A tuberculose cutânea é uma infeção direta da pele e das membranas mucosas pelo Mycobacterium tuberculosis ou uma lesão que ocorre em resultado da disseminação dos bacilos de outros órgãos internos do corpo e das lesões profundas da tuberculose para a pele através dos vasos linfáticos ou da corrente sanguínea. O aparecimento e a progressão da doença estão relacionados com o estado nutricional do doente, as condições de higiene e a resistência do organismo aos bacilos da tuberculose e ao número de bactérias invasoras. A tuberculose extrapulmonar representa cerca de 10% de toda a tuberculose pulmonar e a tuberculose cutânea é apenas uma pequena parte da tuberculose extrapulmonar, sendo menos comum do que a tuberculose dos ossos, das articulações ou do sistema geniturinário. A tuberculose cutânea é causada pela invasão direta da pele e das membranas mucosas pelo Mycobacterium tuberculosis. 70% a 90% dos casos são causados pela tuberculose humana e 5% a 25% pela tuberculose bovina. Ocasionalmente, o Mycobacterium tuberculosis atípico e a vacina BCG causam a doença. 1, infeção exógena: devido a lesão da pele ou membrana mucosa, contato direto com Mycobacterium tuberculosis ou escarro bacteriano, urina, fezes ou brinquedos e utensílios, como verrugas de autópsia, verrugas tuberculosas, tuberculose verrucosa da pele e infeção após a vacinação com BCG. 2, infeção endógena: mycobacterium tuberculosis através do sangue ou sistema linfático, a partir dos órgãos internos ou profundamente no tecido dos focos de tuberculose se espalhou para a membrana mucosa da pele e doença, infeção da corrente sanguínea, como tuberculose cornual da pele, lúpus comum e uma variedade de erupção tuberculosa, através do refluxo linfonodal de infeção, como tuberculose linfonodal causada por lúpus comum, colapso focal causado pelos gânglios linfáticos ou osso, tuberculose articular causada por tuberculose cutânea escrofulosa, focal disseminação direta da doença, como a tuberculose cutânea ulcerosa à volta da cavidade. A tuberculose cutânea não está confinada à pele, mas faz parte de uma forma generalizada de tuberculose. Cerca de um terço da tuberculose cutânea está associada à tuberculose de outros sistemas, como a tuberculose pulmonar, a tuberculose linfática e a tuberculose óssea, sendo a tuberculose pulmonar a mais comum. A patologia da tuberculose cutânea é geralmente consistente com a da tuberculose de outros tecidos, exceto que as alterações caseosas, a fibrose e a calcificação raramente ocorrem nos nódulos tuberculosos. O grau de alterações caseosas varia entre os vários tipos de tuberculose cutânea, sendo a necrose caseosa evidente nas feridas primárias tuberculosas e na tuberculose cutânea escrofulosa, menos comum na tuberculose cutânea verrucosa, e o eritema esclerosante observado em cerca de metade dos casos. Os nódulos de tuberculose na pele são compostos principalmente por células epitelióides, enquanto os nódulos noutros tecidos são compostos principalmente por linfócitos. Nas feridas primárias tuberculosas, existem alterações inflamatórias inespecíficas nas fases iniciais, enquanto que os nódulos tuberculosos típicos se formam após 3 a 6 semanas, e os bacilos da tuberculose não são facilmente detectados nos nódulos. Na tuberculose cornificada e cavernosa, não se verifica a formação de nódulos típicos. Na tuberculose escrofulosa, o tecido cutâneo é destruído por abcessos e úlceras inespecíficos, e os nódulos tuberculosos e a necrose caseosa aparecem nas margens das lesões, sendo os bacilos da tuberculose visíveis num exame atento. A tuberculose verrucosa da pele não é frequentemente observada de forma típica, mas existe uma hiperqueratose acentuada da epiderme, hipertrofia da camada espinhosa e alterações papilomatosas, infiltração neutrofílica e linfocítica acentuada da derme, células gigantes visíveis, nódulos tuberculosos raramente típicos, necrose caseosa rara e dificuldade em encontrar o Mycobacterium tuberculosis. A alteração típica do lúpus comum é a formação de nódulos de tuberculose com nódulos epitelióides rodeados por linfócitos, e a necrose caseosa é geralmente rara ou ausente. Classificação da tuberculose cutânea 1. tuberculose cutânea inoculada (exógena): (1) feridas primárias tuberculosas; (2) tuberculose primária inoculada; (3) tuberculose cutânea verrugosa; (4) lúpus comum (alguns) 2. tuberculose cutânea secundária (endógena): (1) extensão por contacto: tuberculose cutânea escrofulosa; (2) tuberculose cutânea cavernosa auto-inoculada 3. tuberculose cutânea hematógena: cornu disseminado Tuberculose cutânea, lúpus comum (alguns), gumbo tuberculoso, abcesso tuberculoso migratório 4. Rash tuberculoso (rash tuberculoso): (1) papular: musgo escrofuloso; (2) papular: rash tuberculoso necrosante papular; (3) nodular: eritema esclerosante; (4) vasculite tuberculosa nodular 5. O diagnóstico da tuberculose cutânea baseia-se em: (1) manifestações clínicas típicas; (2) presença de tuberculose concomitante em órgãos internos ou outros órgãos; (3) teste tuberculínico; (4) pesquisa de bacilos da tuberculose nas lesões cutâneas; (5) exame histopatológico; (6) eficácia do tratamento anti-tuberculose, etc. Manifestações clínicas Os diferentes tipos de tuberculose cutânea têm características comuns, bem como características próprias em termos de aparência, localização e evolução. 1. sintomas clínicos: A tuberculose cutânea pode ser acompanhada de febre, mal-estar, suores noturnos, falta de apetite e outros sintomas de toxicidade da tuberculose. A tuberculose cutânea primária e reinfectada é um processo crónico, enquanto as várias erupções cutâneas da tuberculose ocorrem em lotes. 2. lesões cutâneas: As lesões cutâneas da tuberculose cutânea têm suas próprias características, e o reconhecimento dessas características pode ajudar no diagnóstico. (1) Nódulos de maçã: Os nódulos são castanho-avermelhados, moles e têm uma cor castanho-avermelhada amarelada caraterística, semelhante à da maçã, quando examinados por pressão numa lâmina, daí o nome nódulos de maçã. É comummente observado no lúpus comum e é uma das lesões características, bem como no lúpus córneo disseminado na face. No entanto, esse nódulo não é exclusivo da tuberculose cutânea; danos semelhantes podem ser observados na tuberculose, hanseníase, sífilis e micose profunda. (2) Ulceração: observada na tuberculose cutânea escrofulosa, no lúpus comum e nas úlceras da tuberculose cavernosa, com margens subterrâneas, necrose na base e tecido de granulação irregular, pálido e que sangra facilmente. (3) Pápulas: as lesões papulares são predominantes no lúpus córneo disseminado da face, na erupção papular necrosante da tuberculose, na erupção tuberculosa do pénis, no musgo escrofuloso e na tuberculose disseminada da pele da córnea. (4) Cicatrizes: A erupção papulonecrótica da tuberculose deixa cicatrizes deprimidas após o desaparecimento, as úlceras eritematosas esclerosantes deixam cicatrizes pálidas deprimidas após a cicatrização, nas quais novos nódulos lúpicos podem se regenerar, e as úlceras escrofulosas da tuberculose cutânea podem formar cicatrizes irregulares e semelhantes a fechaduras após a cicatrização. 3) Locais preferenciais: Todos os tipos de tuberculose cutânea têm os seus próprios locais preferenciais específicos. (1) Face: Comumente visto no lúpus comum, córnea lúpica disseminada na face e, ocasionalmente, na tuberculose verrucosa da pele. (2) Pescoço: a tuberculose cutânea escrofulosa é a mais comum. (3) Tronco: comum no líquen plano escrofuloso e na tuberculose cutânea leitosa disseminada, também observada na tuberculose cutânea escrofulosa. (4) Extremidades: erupção cutânea papulonecrótica da tuberculose, tuberculose cutânea verrucosa, eritema esclerosante e feridas primárias tuberculosas. (5) Junção pele-mucosa: observada na tuberculose da região cavernosa e no lúpus comum. (6) Genitais externos: observados na erupção cutânea tuberculosa do pénis, na tuberculose cutânea escrofulosa e no lúpus comum. (2) Tuberculose visceral concomitante: Em qualquer paciente com suspeita de tuberculose cutânea, o exame de outros locais não deve ser negligenciado para detetar lesões tuberculosas fora da pele. Além do exame radiológico de rotina, os linfonodos superficiais devem sempre ser palpados, o epidídimo nos homens e os anexos nas mulheres não devem ser negligenciados, e a ultrassonografia abdominal também tem alguma importância. O diagnóstico da tuberculose extracutânea pode também ajudar no diagnóstico da tuberculose cutânea. (iii) Exame do Mycobacterium tuberculosis: O exame do Mycobacterium tuberculosis pode ser efectuado a partir de uma impressão da lesão ou do tecido ulcerado, de um esfregaço de secreções ou de uma coloração antiácida de uma secção de tecido, e uma cultura positiva de Mycobacterium tuberculosis é o padrão de ouro para o diagnóstico. Na verdadeira tuberculose cutânea, como a tuberculose primordial, o lúpus vulgar, a tuberculose cutânea escrofulosa e a tuberculose cavernosa, a tuberculose cutânea cornificada disseminada, os bacilos antiácidos podem ser detectados nas lesões cutâneas. Nos últimos anos, as técnicas de diagnóstico molecular foram rapidamente desenvolvidas, e as técnicas de PCR podem ser aplicadas ao diagnóstico da tuberculose cutânea. (iv) Exame histopatológico: a realização de biópsias para exame histopatológico é uma ferramenta importante no diagnóstico da tuberculose cutânea. Quando a pele apresenta uma variedade de lesões, devem ser colhidas duas ou mais amostras com manifestações diferentes, para que se possa fazer um diagnóstico correto o mais rapidamente possível. (v) Prova da tuberculina: Ao longo dos anos, os especialistas em pele aplicaram a prova combinada da bacteriocina para detetar reacções de hipersensibilidade retardada em doentes com tuberculose cutânea e verificaram que os doentes com lúpus comum, tuberculose cutânea verrugosa e tuberculose cutânea escrofulosa tendem a apresentar reacções positivas, enquanto os doentes com tuberculose cornificada apresentam reacções falsas negativas, sendo a primeira designada por reatividade aumentada e a segunda por não reatividade. (a) Quimioterapia sistémica: A quimioterapia para a tuberculose cutânea também segue os princípios da quimioterapia “precoce, regular, completa, combinada e apropriada” para a tuberculose pulmonar. Qualquer tratamento da tuberculose cutânea deve ser holístico, com uma pesquisa cuidadosa de potenciais lesões tuberculosas noutros locais antes e durante o tratamento. Durante o tratamento, deve prestar-se atenção à melhoria da saúde, do repouso e da alimentação do doente. Os fármacos quimioterapêuticos são descritos em pormenor noutros capítulos e não serão repetidos aqui durante um período de cerca de 1 ano. (2) Terapia medicamentosa tópica 1) Medicamentos anti-tuberculose tópicos: Vários medicamentos anti-tuberculose são formulados em pomadas e cremes com diferentes conteúdos, que são aplicados nas lesões e têm efeitos anti-inflamatórios, anti-sépticos e antibacterianos, e promovem a absorção de lesões e a cicatrização de feridas. As preparações comumente usadas são 5% de pomada de isoniazida, 15%-20% de pomada de ácido para-aminossalicílico, 10% de pomada de estreptomicina, 10% de pomada de gentamicina, 1% de pomada de canamicina, 10% de pomada de óleo de fígado de bacalhau, 0,025%-0,1% de pomada de vincristina, aplicada 2-4 vezes ao dia. 2, drogas cáusticas tópicas: pode usar 2% de pomada cáustica da vesícula biliar, líquido de fenol indolor, (fenol cristalino 50,0g, dacronina 1,0%g, cânfora 0,6g, álcool anidro 5,0g, glicerina 5,0g), no tecido da lesão da tuberculose tem um efeito destrutivo, primeiro a partir de 5%, aumentar gradualmente a concentração. O ácido carbólico puro, a solução de ácido tricloroacético a 30%-60% e a solução de ácido lático a 50% também podem ser aplicados em lesões cutâneas em proliferação para corrosão e cauterização para destruir nódulos lúpicos e eliminar danos. 3. injeção local da lesão: use isoniazida mais lidocaína para injetar ao redor da lesão, ou comumente use estreptomicina 0,5-1,0g mais 1% procaína 5-10ml, e dependendo da condição, adicione 10mg de acetato de desoximetasona e injete na base da lesão e sua área circundante uma vez por semana, 6 vezes como um curso de tratamento. Isoniazida, canamicina butilamina e solução de wolfsbane a 10% também podem ser usadas para tratamento local. 4 . Fisioterapia: a irradiação de raios X pode promover a absorção do tecido da tuberculose, achatando as lesões cutâneas em proliferação e espessamento e suavizando a cicatriz. A irradiação ultravioleta pode promover a circulação sanguínea local nas lesões, aumentar a resistência do paciente e reduzir a suscetibilidade às bactérias da tuberculose. Além disso, a eletrocoagulação, a crioterapia e a terapia laser são utilizadas para destruir o tecido da tuberculose por congelação ou alta temperatura, promovendo simultaneamente a cicatrização dos tecidos. Excisão cirúrgica: A excisão cirúrgica é adequada para lesões pequenas e isoladas em fases iniciais, como lúpus vulgar, tuberculose cutânea verrucosa, tuberculose cutânea escrofulosa envolvendo gânglios linfáticos e fístulas, e a excisão deve ser ligeiramente maior do que a lesão cutânea e suficientemente profunda para evitar a recorrência.