Paciente: Descrição do estado (início, principais sintomas, hospital visitado, etc.): pápulas vermelhas, redondas na pele das extremidades inferiores começaram há um ano, todas com crostas sangrentas após coçar devido à comichão. A erupção era mais frequente no lado extensor dos membros inferiores e gradualmente nas nádegas, costas, abdómen e membros superiores. Em Março de 2010, visitou o departamento de dermatologia de um hospital terciário e foi suspeito de ter erupções cutâneas nodulares. Foi então tratado para coceira nodular com glicirrizina composta, cetirizina, queratina, epalmatina, polissacarídeo de raglan, hidroxicloroquina, fulvicina tópica, pomada de halometasona, injecções tópicas e intramusculares de Depo-Provera, e 20 tratamentos com UVB, mas não foi significativamente controlado e as lesões eram piores e mais extensas do que antes. Em Janeiro de 2011, visitei o departamento de dermatologia de outro hospital e submeti-me a um teste de tuberculina (PPD) e patologia cutânea. O teste PPD foi fortemente positivo e o relatório de patologia: vasculite tuberculosa de pequena dimensão, combinado com o diagnóstico clínico de erupção cutânea de tuberculose papulonecrótica. Gostaria de perguntar ao Dr. Jiang: 1. qual deve ser o tratamento para as erupções papulonecróticas da tuberculose? 2) Como devo interpretar os diferentes resultados das duas patologias da pele? Abaixo estão fotografias das lesões de Outubro e Março do ano passado.
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade Sino-Japonesa, Universidade de Jilin: Os resultados da patologia estão relacionados com a representatividade do local de amostragem, e o relatório com lesões típicas deve prevalecer.
Paciente: Obrigado pela sua resposta! Não tenho antecedentes de tuberculose. Fiz uma radiografia há quinze dias por causa da febre e não houve problemas com os meus pulmões nem anomalias no abdómen ou na ecografia da linha germinal. No entanto, não sei porque é que o teste PPD voltou fortemente positivo. O departamento de dermatologia do meu actual hospital não tem qualquer experiência no tratamento de erupções cutâneas de tuberculose papulonecróticas e gostaria de pedir conselhos ao Dr. Chiang sobre: 1. se são necessários outros testes; 2. o medicamento específico anti-tuberculose a ser usado; e 3. o tratamento a ser dado. 2. Qual é o medicamento específico anti-tuberculose a ser utilizado? Quanto tempo devo demorá-los?
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin: Pode fazer tratamento anti-tuberculose directamente, geralmente com uma combinação tripla de Remifentan, Rifampicin e Ethambutol durante pelo menos 6 meses.
Paciente: Obrigado pela sua resposta! As lâminas patológicas deste exame foram vistas por especialistas de outros hospitais, e todos concordam que se trata de uma erupção cutânea nodular, e não de uma erupção papular necrosante de TB. Não sei o que tratar. Um amigo sugeriu-me que lhe trouxesse os slides da patologia para uma consulta.
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin: Pode vir à minha clínica ao mesmo tempo que eu, mas a decisão final deve ser baseada numa combinação completa de considerações clínicas e patológicas. Clique aqui para as minhas horas de clínica
Paciente: Muito obrigado Dr. Jiang pelos seus cuidados! Gostaria também de lhe fazer uma pergunta. As lesões ainda têm por vezes comichão e há dores de pressão, será que preciso de medicação para melhorar estes sintomas?
O departamento de dermatologia do Hospital da Amizade Sino-Japonesa da Universidade de Jilin, Jiang Zhongmin: Depois de ver as lâminas, embora as mudanças patológicas não sejam muito típicas, com base na experiência, o diagnóstico é ainda definitivo, e a adesão ao tratamento pode alcançar a cura.
Paciente: Obrigado pela sua resposta! Vou cingir-me ao tratamento. Mais uma pergunta para o Sr. Jiang, quanto tempo preciso para usar Glycyrrhizin e Skincam Compostos?
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade Sino-Japonesa da Universidade de Jilin: Os comprimidos compostos de glicirrizina devem ser tomados oralmente durante 1-2 meses ou mais, e Skikang deve de preferência ser iniciado depois de a erupção cutânea ter diminuído, por exemplo, após 1 mês, com 1 injecção intramuscular de dois em dois dias durante um curso de 1-3 meses.
Paciente: Muito obrigado pela sua orientação! Já há algum tempo que estou em tratamento para coceira nodular e tomei 1 injecção intramuscular de Depo-Provera há 5 semanas. Estou em tratamento com glicopirrolato e Skikon há um mês e o meu estado é melhor do que antes, mas o meu estado é o mesmo que quando vos visitei. Não há problema em continuar a tomar glicopirrolato durante mais 1 a 2 meses? Devo continuar a usar o Skikon ou esperar que as lesões sejam melhores? Preciso de tomar outros fármacos protectores do fígado?
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin: Começar com medicamentos anti-tuberculose oral (pelo menos 3 meses), 1-2 meses com glicirrizina composta, e não mais com Depo-Provera, e parar com Stryker durante 1 mês, e depois usá-la durante 1-3 meses após a doença ser basicamente controlada para evitar recaídas. A glicirrizina composta controla a erupção cutânea e tem um efeito hepatoprotector. Outros medicamentos hepatoprotectores, tais como comprimidos de inosina e vitamina E também podem ser adicionados.
Paciente: Obrigado pela sua resposta! Tenho tomado a medicação e as lesões não melhoraram significativamente, basicamente sem comichão, mas a erupção cutânea é vermelha e a pressão é perceptível. Também há uma semana comecei a ter febre baixa (37,2-37,5 graus) à tarde e os meus membros inferiores estão doridos e cansados, pergunto-me se isto está relacionado com as lesões cutâneas? Preciso de ser tratado com outros medicamentos?
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin: A febre e a dor podem ainda ser sintomas de toxemia por TB. O efeito do tratamento da erupção cutânea da TB é mais lento do que o da tuberculose devido ao envolvimento de factores alérgicos, e há também a possibilidade de o tratamento inicial da TB poder agravar os sintomas devido ao efeito bactericida e à libertação de mais antigénios bacteriológicos, que podem melhorar com a continuação do tratamento, e os medicamentos para a TB podem também causar fadiga.
Paciente: Obrigado ao Sr. Jiang pela sua resposta! Fui hoje ao hospital para fazer análises ao sangue e o meu hemograma e função hepática estavam normais. Gostaria de lhe fazer duas perguntas sobre a minha sedimentação sanguínea e os resultados do teste de ácido úrico sanguíneo: 1. Há três semanas (11 de Fevereiro, sem febre nessa altura), o resultado do teste de sedimentação sanguínea foi 9mm/1h. Será que se trata de uma doença grave ou se existe a possibilidade de outras doenças? A temperatura continua a ser de 37,5 graus. O resultado do teste de ácido úrico no sangue há três semanas (11 de Fevereiro) foi 210umol/L. Os testes anteriores estavam no extremo mais baixo da gama normal, mas o resultado do teste de hoje é 395umol/L, que é muito superior ao anterior e está a aproximar-se da hiperuricemia. Procurei as instruções de vários medicamentos anti-tuberculose e descobri que a toma de etambutol tem estado associada ao desenvolvimento de hiperuricemia e gota. Tenho observado a minha dieta nos últimos dois meses e não comi nenhum alimento que possa elevar o meu nível de ácido úrico no sangue, por isso pessoalmente sinto que a toma de etambutol elevou o meu nível de ácido úrico no sangue. Existe alguma forma de evitar este efeito secundário do ethambutol? Preocupa-me que se o tomar por mais algum tempo, se transforme realmente em hiperuricemia ou gota.
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin.
Com base no seu historial médico detalhado, preveja um curso sobre a evolução do seu estado, esperançosamente de acordo com a sua situação, a fim de trazer confiança na adesão ao tratamento.
A sua tuberculose tem estado latente ou criticamente activa há muitos anos, e antes de vir para a clínica, devido ao uso de hormonas, os bacilos da tuberculose multiplicaram-se rapidamente e aumentaram exponencialmente ou geometricamente, mas não houve uma resposta normal de febre e fadiga imunológica devido à supressão da imunidade, ou mesmo a ilusão de melhoria, e só depois de o efeito das hormonas se ter desgastado (o efeito do Depo-Provera pode durar até um mês) é que a resposta normal de febre e fadiga aos bacilos da tuberculose já significativamente aumentados regressou gradualmente. Os medicamentos anti-tuberculose só podem matar um pequeno número de bactérias multiplicadoras e requerem um curso de tratamento suficientemente longo até que todas as bactérias TB tenham passado pela sua fase de multiplicação antes de serem completamente eliminadas.
O aumento do ácido úrico no sangue deve estar relacionado com os medicamentos para a tuberculose, mas não conduzirá à doença da gota, que é uma anomalia metabólica primária. O aumento causado pelos medicamentos recuperará com a descontinuação dos medicamentos, e os benefícios ultrapassam de longe as desvantagens, se tiver reacções específicas, deve também consultar um especialista em medicina interna ou tuberculose.
Paciente: Muito obrigado pela sua resposta! Sinto que a sua análise faz muito sentido. Na verdade tive um teste PPD fortemente positivo há vários anos, mas foi-me dito que muitas pessoas têm um teste fortemente positivo, o que não é significativo para adultos, por isso não me importei, e tenho estado saudável há muitos anos. Comecei a usar Depo-Provera há seis vezes por ano para problemas de pele, e no início senti que os resultados estavam bem, mas depois não eram tão óbvios. Tenho tentado tratá-lo, mas as lesões estão a piorar. É verdade que um PPD fortemente positivo significa que estou infectado com tuberculose? É possível ter um teste falso positivo? Fiz o teste PPD 3 dias após ter tomado uma dose de Depo-Provera, isto tem algum efeito nos resultados do teste? Além disso, existe alguma restrição dietética no meu estado actual? Muito obrigado pela vossa análise e orientação, deu-me a confiança para perseverar no meu tratamento. Pedir-lhe-ei conselhos ou voltarei para o ver durante o “longo” curso de tratamento.
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade Sino-Japonesa, Universidade de Jilin: Um PPD positivo deve ser devido a um historial de infecção por TB ou vacinação com BCG, e a China e a Índia são áreas com uma elevada prevalência de infecção por TB e uma elevada taxa de positividade. Um forte positivo é muito mais significativo, indicando uma infecção recente ou um historial recente de vacinação com BCG. A infecção por tuberculose nem sempre se desenvolve, razão pela qual o significado de um teste positivo é ignorado. A morbilidade depende do equilíbrio entre a imunidade e a quantidade de infecção, e há muitos factores que influenciam isto e uma variedade de manifestações. O facto de a resposta do PPD diminuir com as hormonas sugere que o seu PPD pode na realidade ser mais forte do que o observado e mais indicativo de uma infecção por tuberculose. Não há restrições dietéticas especiais.
Paciente: Obrigado ao Sr. Jiang pela sua orientação! O meu estado actual não é tão rápido como eu esperava, mas de um modo geral as lesões parecem estar a melhorar gradualmente. Fiz ontem uma análise ao sangue e tenho algumas perguntas para o Sr. Jiang. Os testes de função hepática mostraram que a glutamil transpeptidase (55) já estava acima da gama normal e que a colinesterase (15476) também estava elevada. Para evitar danos hepáticos, tenho tomado comprimidos compostos de glicopirrolato (3 comprimidos duas vezes por dia) e de creatinina (3 comprimidos duas vezes por dia), preciso de adicionar outros medicamentos hepáticos protectores ao meu estado actual? Preocupa-me que os medicamentos anti-tuberculose continuem a agravar a função hepática anormal. 2. há uma semana atrás comecei a ter um pouco de febre devido a um resfriado, depois do qual por vezes tenho dificuldade em respirar à noite quando durmo, o que melhora quando me sento. As radiografias foram feitas ontem e mostraram um aumento da textura em ambos os pulmões, sem lesões activas encontradas em nenhum dos pulmões. A análise ao sangue mostrou um aumento na percentagem e número de eosinófilos, quer isto se deva a uma lesão de pele ou a uma infecção respiratória. Preciso de usar outros medicamentos para esta condição?
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin.
A cura lenta é mais sólida e duradoura do que a cura rápida. A eosinofilia está relacionada com alergia e a metaplasia infecciosa também pode causar eosinofilia, e as transaminases estão ligeiramente elevadas, o que não deve ser um problema.
O Stryker ainda está a ser utilizado? Os gânglios linfáticos submandibulares inchados desenvolveram-se depois de uma constipação? Dois ou três medicamentos anti-tuberculose?
Paciente: Muito obrigado pela sua resposta, Sr. Jiang. Continuo a utilizar o Skikon. No outro dia, fui hospitalizado durante alguns dias por febre e fiz alguns testes. Exame CT dos pulmões: textura reforçada em ambos os pulmões e sombra densa em forma de pequeno nódulo no lóbulo superior do pulmão direito. Os nódulos inflamatórios no lobo superior do pulmão direito são considerados prováveis. O teste sanguíneo foi negativo para anticorpos à Mycobacterium tuberculosis e a sedimentação do sangue foi de 15 mm/1 h. O teste sanguíneo de rotina ainda era eosinofílico. A função hepática, que era ligeiramente anormal, voltou ao normal. Gostaria de perguntar ao Sr. Jiang: 1. o teste PPD foi fortemente positivo há mais de 3 meses, mas este teste é negativo para anticorpos contra a Mycobacterium tuberculosis, o que significa isto? Significa que não estou infectado com tuberculose? O médico respiratório disse que eu não tenho tuberculose e que a tomografia não é consistente com a tuberculose, e que o meu hemograma não é elevado. Ainda estou a tomar três drogas anti-tuberculose e embora as lesões cutâneas tenham melhorado, ainda há muitas lesões e algumas novas erupções cutâneas. É possível reduzir os medicamentos anti-tuberculose à isoniazida e à rifampicina? Ou devo continuar a tomar os três? Devo continuar a utilizar os comprimidos compostos de glicopirrolato e Skidmore? Preciso de ir a uma consulta de seguimento na próxima semana para considerar mudanças de medicamentos?
Jiang Zhongmin, Departamento de Dermatologia, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin: 1) O significado dos anticorpos da tuberculose não é tão grande como o do teste da tuberculina, e há frequentemente casos de tuberculose definitiva com anticorpos de tuberculose negativos. 2) Um juízo completo das radiografias torácicas não pode ser feito isoladamente da consideração sistémica global e da análise histórica de fundo, mas também com referência ao juízo patológico e a uma série de factos estabelecidos, embora não seja possível fazer patologia pulmonar, e só podem ser feitas inferências indirectas a partir da patologia cutânea. . Neste sentido, é possível que a TC e a hemoglobina excluam apenas a tuberculose activa e que as sombras de alta densidade (tamanho?) nos pulmões não sejam um bom indicador da presença da tuberculose antiga. Isto ainda não exclui lesões antigas de tuberculose e pode confirmar ainda mais julgamentos anteriores. (3) É melhor analisar isto em comparação com os filmes torácicos anteriores e posteriores, e em última análise o julgamento de um respirador ou radiologista mais experiente. 4) O controlo completo da erupção cutânea da tuberculose é posterior ao controlo completo da tuberculose porque os corpos alérgicos também são hipersensíveis aos focos de tuberculose antigos e a intensidade da resposta à diminuição dos bacilos da tuberculose ainda pode flutuar com mudanças no estado físico e imunitário até que o controlo completo seja alcançado. 5) Dê outra vista de olhos e consulte todas as últimas informações de novos testes.
Paciente: Obrigado pela sua resposta. Irei para uma consulta de seguimento na próxima semana, quando estiver fora.