A histerolaparoscopia tem o seu papel mais importante e insubstituível na gestão da infertilidade. Nos últimos 20 anos, a segurança da cirurgia histeroscópica e o rápido avanço de vários instrumentos cirúrgicos tornaram possível a realização de cirurgia laparoscópica na grande maioria dos pacientes que anteriormente tinham de entrar no abdómen para cirurgia correctiva da infertilidade, enquanto muitos casos de infertilidade causados por factores uterinos podem ser corrigidos com a ajuda da cirurgia histeroscópica. Isto trouxe um trunfo à maioria das mulheres com infertilidade. I. Laparoscopia para infertilidade Indicações e significado: Os pacientes com infertilidade são uma das indicações para a laparoscopia, e aqueles suspeitos de terem uma possível endometriose ou lesões tubárias são particularmente adequados. 1. aqueles com HSG normal. A laparoscopia pode detectar certas aderências pélvicas ou lesões de endometriose pélvica que não são detectadas pela HSG, bem como certas doenças dos ovários. 2. aqueles com um HSG anormal. A laparoscopia pode revelar a natureza exacta e a gravidade das lesões tubárias para que possam ser decididas outras opções de tratamento. O procedimento é normalmente realizado durante a fase folicular (ou seja, dentro de 3-7 dias após a menstruação); se for necessária a ovulação, esta deve ser agendada durante a fase luteal inicial; o exame pré-menstrual é útil para a identificação visual de lesões endometrióticas na cavidade pélvica e abdominal. Contudo, a lavagem luteal pode causar resultados falso positivos de obstrução tubária elevada devido ao endométrio flutuante que cobre as aberturas tubulares na cavidade uterina, e pode mesmo bloquear os tubos com endométrio, evitando assim a realização de lavagem tubária durante este período. Toda a cavidade abdominal, incluindo o abdómen superior, deve ser examinada para excluir a possibilidade de doença de órgãos abdominais envolvendo a pélvis. Uma alavanca uterina é colocada para mover o útero e expor completamente todas as partes da cavidade pélvica, e depois o paciente é colocado numa posição supina baixa. Um segundo ponto de punção é feito no abdómen inferior direito, dentro da coluna ilíaca superior anterior e 2 dedos transversais abaixo, para aceder à pinça vascular ou a um dispositivo de sucção para abrir a curvatura intestinal na pélvis para observar toda a pélvis, o que ajuda a fazer um diagnóstico preliminar da doença pélvica. 2. exame do sistema local Útero: observar o tamanho e a forma do útero, a presença de lesões que afectam a fertilidade, tais como adenomose e miomas, e determinar a presença de malformações uterinas com base na relação anatómica entre os ligamentos redondos, as trompas de Falópio e os ligamentos intrínsecos dos ovários. As trompas de falópio: todo o comprimento das trompas deve ser cuidadosamente examinado e com a ajuda de uma melanotomia tubária as áreas de distorção tubária e obstrução luminal causadas por aderências entre as superfícies plasmáticas das trompas de falópio podem ser mais claramente visualizadas. Aqui, com lavagem por pressão através da cânula uterina, o fluido melanótico não entra na trompa de Falópio, e a alteração do fundo do útero é prova de entrada melanótica nos vasos e obstrução do segmento proximal. A última coisa a procurar é se as trompas de Falópio são normais e se existem aderências ou atresia. Ovários: devem ser notadas provas morfológicas da actividade ovariana, incluindo folículos, corpus luteum e orifício ovulatório. A morfologia ovariana pode ser útil no diagnóstico de certas doenças endócrinas, tais como ovários policísticos e ovários antagónicos. A endometriose do ovário ocorre frequentemente com aderências ao lobo posterior do ligamento largo e requer frequentemente uma visualização cuidadosa para ser detectada. Líquido peritoneal: a aspiração de líquido peritoneal expõe o sulco posterior e o ligamento sacral. Uma piscina transmural no sulco posterior indica frequentemente a presença de uma lesão endometriótica activa na pélvis e pode ser medida para CA125; estudos bioquímicos e microbiológicos do fluido peritoneal são valiosos no diagnóstico de infecções pélvicas e na detecção de agentes patogénicos. Peritoneu pélvico: deve ser dada atenção ao exame do peritoneu pélvico para focos de endometriose e locais de aderência. O primeiro passo é a visualização; o endoscópio tem um efeito de ampliação e pode detectar focos muito pequenos de ectopia endo-peritoneal.