Antecedentes
Em 2009, a OMPE decidiu complementar as Directrizes de Prática Clínica da OMPE (GCPs) com “reuniões de consenso” e fazer mais recomendações. 2010 assistiu à primeira reunião sobre cancro do pulmão em Lugano e à publicação de duas reuniões de consenso.
A segunda reunião, realizada em Lugano em Maio de 2013, seguiu o formato da 1ª edição. Foram nomeados quatro grupos de trabalho, cada um composto por 8-10 peritos de múltiplas disciplinas. Um total de 35 peritos estiveram envolvidos no processo. Foram incluídas quatro áreas específicas: patologia NSCLC e biomarcadores moleculares; terapia de primeira, segunda e multilinha para NSCLC avançado; NSCLC de fase inicial (fases I-II); e NSCLC localmente avançado (fase III).
Antes do início da reunião, cada grupo de trabalho identifica questões clinicamente relevantes para a discussão e fornece referências à literatura disponível. As recomendações foram feitas por cada grupo e depois apresentadas ao painel de peritos para discussão completa e consenso geral. O consenso foi publicado na edição de 2014 de Ann Oncology e é compilado abaixo.
Patogénese / Epidemiologia
No final da década de 1970, quatro ensaios prospectivos aleatorizados controlados (RCT) de rastreio do cancro do pulmão utilizando uma combinação de radiografias do tórax e de decualização da expectoração mostraram que o rastreio do cancro do pulmão estava associado a uma redução significativa da mortalidade do cancro do pulmão. No entanto, dados do National Lung Cancer Institute’s National Lung Lung Screening Trial (NLST), publicados a 4 de Novembro de 2010, mostraram que a tomografia computorizada anual de baixa dose (LDCT) levou a uma redução significativa da mortalidade por cancro do pulmão em grupos específicos de alto risco.
Posteriormente, o rastreio do cancro do pulmão por LDCT foi primeiramente recomendado em populações específicas. Em 2011, a Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão (IASLC) realizou um workshop sobre o rastreio do cancro do pulmão, reunindo especialistas na área do cancro do pulmão de todo o mundo para discutir normas e controlo de qualidade para o rastreio do TAC. O seminário sugeriu que as normas de controlo de qualidade devem estar em vigor antes do rastreio CT ser oferecido, que os protocolos de rastreio organizados e individualizados devem ser reconhecidos e aceites, e que os relatórios dos resultados devem ser normalizados.
Para reduzir o risco de sobre-diagnóstico e sobretratamento, devem ser desenvolvidos protocolos padronizados para a interpretação de imagens e gestão nodal e a patologia positiva deve ser discutida de uma forma multidisciplinar. Para assegurar a qualidade e eficácia do processo de rastreio, os dados clínicos, radiológicos e oncológicos devem ser arquivados numa base de dados.
O relatório do IASLC também propõe critérios para a cirurgia após o rastreio, recomendando que o rastreio seja limitado aos centros onde a cirurgia minimamente invasiva pode ser realizada; que o número de doenças benignas ressecadas seja relativamente baixo (<15%< span="">); e que a ressecção anatómica segmentar com secções congeladas de gânglios linfáticos N1 e N2 seja realizada para gânglios puramente grosseiros ou parcialmente sólidos com apresentação CT de cancro do pulmão <2 cm< span="">“.
A American Cancer Society (ACS) publicou as suas directrizes de 2013 para o rastreio do cancro do pulmão reiterando a avaliação sistemática de 2012, enfatizando o requisito de que os adultos rastreados para o cancro do pulmão devem ser rastreados numa instalação de rastreio especializada em LDCT, de acordo com os procedimentos, e ainda ser vistos por uma equipa multidisciplinar especializada na avaliação, diagnóstico e tratamento de lesões pulmonares anormais. Se estas condições não forem cumpridas, o risco de rastreio do cancro é elevado.
A avaliação sistemática também recomenda que os médicos devem fornecer uma visão completa dos benefícios, limitações e riscos do rastreio da PTVL e que os fumadores devem ser informados de que ainda correm o risco de desenvolver cancro do pulmão ao continuarem a fumar e devem ser encorajados a deixar de fumar. Estão actualmente a ser desenvolvidos modelos de risco para o cancro do pulmão para determinar a capacidade de rastreio da população ideal de cancro do pulmão e o melhor intervalo de rastreio. Quando as provas destes modelos forem claras, o NLST irá propor populações-alvo e intervalos para o rastreio do cancro do pulmão.
Recomendação: O rastreio da TCLD pode reduzir a mortalidade do cancro do pulmão e pode ser realizado fora dos ensaios clínicos, e o rastreio da TCLD deve ser realizado num centro de oncologia torácica experiente que possa proporcionar procedimentos específicos de controlo de qualidade e que tenha um programa de gestão multidisciplinar estabelecido para nódulos suspeitos. Um programa de cessação do tabagismo deve ser oferecido quando o rastreio deCTL é oferecido aos indivíduos. O rastreio deCTL não deve ser oferecido aos indivíduos, mas os pacientes que solicitam o rastreio devem referir-se a procedimentos específicos, como descrito acima.
Diagnóstico
A obtenção de um diagnóstico histológico definitivo antes do tratamento é ideal para o tratamento de cancro do pulmão em fase precoce e não de pequenas células. No entanto, a inacessibilidade da broncoscopia a estas lesões pode ser o maior desafio, com estudos populacionais que mostram taxas de complicações até 15% relatadas com biopsia por aspiração transtorácica, particularmente em pessoas de meia idade e idosas, fumadores e pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).
O risco previsto de malignidade pode ser determinado calculando a história médica relevante, a história do tabagismo e as características de imagem dos nódulos pulmonares para determinar a capacidade de diagnóstico ou de tratamento. Todos estes algoritmos têm limitações que são em parte atribuíveis a diferenças populacionais. Estudos recentes do rastreio do cancro do pulmão por LDCT mostraram que a combinação do tempo de duplicação do volume de nódulos (VDT) e/ou a absorção de FDG-PET pode reduzir o número de lesões benignas ressecadas.
Contudo, as medições de VDT não são rotineiramente realizadas fora dos ensaios clínicos. podem existir diferenças entre as populações de rastreio CT e as populações de cancro do pulmão e, por conseguinte, a utilização dos algoritmos VDT ou FDG-PET existentes apenas para estabelecer um diagnóstico NSCLC precoce não é actualmente suportada. Em vez disso, recomenda-se que os nódulos pulmonares isolados indeterminados (SPNs) sejam avaliados por uma equipa especializada multidisciplinar de oncologia, tendo em conta todos os factores relacionados com o doente, epidemiológicos e de procedimentos, e utilizando as directrizes existentes para a avaliação de nódulos pulmonares, como a Sociedade Fleischner, que foi alargada aos nódulos subsólidos.
Peritos em equipas oncológicas multidisciplinares podem avaliar a probabilidade de doenças benignas na sua população utilizando este cálculo, que foi validado nessa população. Contudo, o cálculo da malignidade não deve ser utilizado para a avaliação clínica dos nódulos pulmonares de rastreio de TCLD e devem ser aplicados os critérios de avaliação de SPN existentes.
Em princípio, o tratamento radical de qualquer cancro do pulmão deve basear-se principalmente num diagnóstico histológico e qualquer diagnóstico histológico razoável deve ser tentado antes da cirurgia. Se o nódulo se assemelhar a um tumor maligno de acordo com os algoritmos de diagnóstico actuais e/ou se o diagnóstico pré-operatório for mal sucedido ou demasiado perigoso, uma equipa multidisciplinar experiente pode recomendar a cirurgia de acordo com o princípio do trauma mínimo. A localização, tamanho e componente sólido do nódulo precisam de ser tidos em conta ao avaliar a sua benignidade e malignidade, bem como a melhor abordagem cirúrgica.
Recomendação: recomenda-se o diagnóstico patológico antes da intervenção cirúrgica. Em alguns pacientes com lesões em fase clínica I/II onde não existe um diagnóstico patológico pré-operatório, uma equipa multidisciplinar experiente com uma elevada suspeita de malignidade através de avaliação clínica e imagiológica pode ser eficaz.
Uma grande proporção de doentes com cancro do pulmão não pequeno em fase inicial não pode ser tratada cirurgicamente devido às comorbilidades e à idade. Estudos populacionais demonstraram que os doentes com cancro em fase inicial têm menos probabilidades de receber um diagnóstico patológico de cancro do pulmão do que aqueles com um pulmão avançado de células não pequenas, e os idosos e aqueles com comorbilidade têm menos probabilidades de receber um diagnóstico patológico de cancro do pulmão. É mais difícil obter um diagnóstico histológico em pacientes que não são adequados ou que se encontram num estado crítico de inoperabilidade do que naqueles que são adequados para intervenção cirúrgica.
Para pacientes operáveis, as directrizes do American College of Chest Surgeons (ACCP) sugerem que o diagnóstico pré-operatório não é recomendado quando a probabilidade de malignidade excede 65%. Muitos dados apoiam a utilização de radioterapia estereotáxica ablativa (SABR) para pacientes inoperáveis sem confirmação histológica do tumor, mas isto precisa de ser avaliado por uma equipa multidisciplinar de especialistas. Os dados populacionais também apoiam a opinião de que os pacientes submetidos a SABR têm resultados de sobrevivência mais fracos se não for possível estabelecer um diagnóstico patológico indicando que o paciente pode ter comorbilidades extensas.
Reafirmando, a proporção de pacientes nesta população com um diagnóstico final de doença benigna é apenas 6% ou inferior à dos tumores ressecados, independentemente da existência de um diagnóstico pré-operatório de controlo local do tumor e da recorrência da doença ser semelhante nos pacientes com SABR. Embora, para doentes sem diagnóstico patológico “biopsia não cirúrgica e/ou ressecção cirúrgica, excepto quando existem contra-indicações específicas”.
As antigas directrizes ACCP recomendavam SABR a 65% de probabilidade de malignidade, contudo esta directriz recomenda SABR a 85% de probabilidade de malignidade, o que é consistente com a Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão (IASLC), que afirma que nos centros de rastreio do cancro do pulmão por TC, o diagnóstico patológico final da doença benigna não deve exceder 15%.
Recomendação: São necessárias tentativas de rotina para obter um diagnóstico patológico antes da SABR ser executada. Quando o risco de amostragem de tecidos é demasiado grande, deve haver pelo menos 85% de probabilidade de malignidade, de acordo com as normas aceites.
Encenação e avaliação de risco
O risco é um conjunto contínuo de resultados cuja probabilidade é geralmente expressa em 0% a 100%; clinicamente, o valor relativo de definir o que os pacientes são “altamente” apropriados para a população depende do indivíduo (muitas vezes por razões desconhecidas ou difíceis de estimar). O valor definido como ‘elevado’ para um ensaio clínico ou directriz deve ser descrito sucintamente.
O risco tem de estar relacionado com um resultado específico que seja significativo. O ensaio CALGB9238 foi um estudo multicêntrico prospectivo para validar a utilização de uma medida VO2 de exercício primário para prever o risco cirúrgico.
Os pacientes com pico de exercício VO2 <65%< span=""> esperado ou <16ml/kg/min eram de facto mais propensos a ter complicações e um pior prognóstico (insuficiência respiratória ou morte). Os autores concluem que os seus dados fornecem uma validação multicêntrica da utilização do exercício VO2 como avaliação pré-operatória em pacientes com cancro do pulmão, no entanto, esta abordagem positiva pode fornecer uma garantia de segurança para a cirurgia em alguns pacientes e 58 pacientes que não preenchiam os critérios de operabilidade foram submetidos a ressecção cirúrgica. Tiveram uma taxa de mortalidade de 2% e uma taxa de sobrevivência duas vezes superior à dos pacientes não operados.
Assim, embora os testes de exercício cardiopulmonar possam ser utilizados para examinar pacientes em risco, é necessária mais discussão com os pacientes por uma equipa multidisciplinar de oncologia. Por exemplo, o risco de mortalidade intra-hospitalar pode ser estimado usando um método de pontuação validado, como o Thoracoscore. cada modelo de risco deve ser validado, por exemplo o Índice de Risco Cardíaco Goldman recomendado pela American Heart Association / American Heart Association (ACC / AHA), que foi recalibrado para utilização na população de ressecção pulmonar e validado para aplicação subsequente.
Recomendação: O modelo de risco específico validado pode ser utilizado para estimar a mortalidade pós-operatória e as taxas de complicações.
Ao discutir a ressecção cirúrgica do cancro do pulmão, não só a ressecabilidade mas também a viabilidade funcional, particularmente a função cardiopulmonar, precisa de ser considerada. Para avaliar o risco cardíaco, recomenda-se a utilização do Índice de Risco Cardíaco Revisto (RCRI), que foi revisto recentemente e é conhecido como o RCRI Recalibrado do Peito. 4 factores de ponderação são utilizados para calcular este índice e os pacientes são classificados em 4 classes à medida que o seu risco aumenta. O índice foi recentemente validado externamente.
Uma task force colaborativa da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) e da Sociedade Europeia de Cirurgiões Torácicos (ESSS) estabeleceu directrizes clínicas adequadas aos doentes com cancro do pulmão radicalmente tratado (cirurgia e radioterapia). Se FEV1 ou DLCO for <80%< span="">, recomenda-se o teste de exercício e função pulmonar fraccionada para determinar a extensão máxima da resectabilidade. Para a ressecção sublobar (ressecção em cunha grande ou ressecção pulmonar segmentar), não há critérios funcionais definitivos disponíveis. O efeito da redução do volume também pode ser tido em conta, especialmente em pacientes com enfisema heterogéneo.
Recomendações: É necessária uma avaliação precisa da função cardiopulmonar antes de se considerar a ressecção cirúrgica para estimar o risco de complicações cirúrgicas. Para avaliação cardíaca, recomenda-se um RCRI de tórax redimensionado. É necessária a avaliação da função respiratória FEV1 e DLCO; para qualquer índice <80%< span="">, recomenda-se o teste de exercício e função pulmonar fracionada. O VO2max pode ser utilizado neste grupo de pacientes para medir a capacidade de exercício e prever as complicações pós-operatórias.
Tratamento do cancro do pulmão das fases iniciais I e II
Embora a lobectomia continue a ser o padrão de tratamento do cancro do pulmão em fase inicial T1N0, a ressecção anatómica segmentar ou a ressecção em cunha grande está agora a ser reconsiderada para lesões pequenas, não invasivas ou microinvasivas, particularmente aquelas com características grosseiramente invasivas (GGO). Duas revisões recentes e uma meta-análise mostraram que pacientes cuidadosamente seleccionados conseguiram taxas de sobrevivência e de recorrência semelhantes à lobectomia utilizando a ressecção sublobar, particularmente para o adenocarcinoma in situ ≤2 cm. As recomendações definitivas só podem ser formuladas com base nos resultados de futuros grandes ensaios controlados aleatorizados.
Alguns subgrupos específicos de adenocarcinoma precoce podem não requerer todos a dissecção sistémica dos gânglios linfáticos. Uma análise recente do estudo de rastreio italiano COSMOS sugere que a dissecção dos gânglios linfáticos sistémicos pode ser evitada no cancro do pulmão clínico N0 quando o valor máximo padronizado de absorção PET é <2,0< span=""> e quando os gânglios patológicos são ≤10 mm.
A cirurgia do cancro do pulmão pode ter um efeito descongestionante pulmonar em pacientes com enfisema não homogéneo complicado pelo cancro do pulmão e com lesões localizadas na lesão. Uma “diretriz COPD” sugere que esta é uma melhor escolha de paciente. Estão disponíveis várias opções de tratamento cirúrgico, bem como um algoritmo específico de avaliação pré-operatória.
Recomendação: É geralmente aceite que a ressecção sublobar é aceitável para lesões vítreas puras, carcinoma in situ ou adenocarcinoma microinvasivo. A lobectomia continua a ser a opção de tratamento cirúrgico padrão para tumores sólidos com uma apresentação CT de ≤2 cm. Os doentes com enfisema e função pulmonar limitada podem ser observados com redução pulmonar por ressecção do cancro do pulmão e enfisema.
Cirurgia aberta, cirurgia toracoscópica televisiva (VATS) e cirurgia robótica para cancro do pulmão em fase inicial de células não pequenas
Uma meta-análise que resume 21 estudos controlados até 2012, incluindo dois estudos controlados aleatorizados e 19 estudos controlados não aleatorizados. Os resultados não mostraram diferenças nos resultados pulmonares intra-hospitalares ou mortalidade, independentemente da forma de cirurgia. Os autores destacaram uma taxa reduzida de recorrência sistémica (ou seja, melhoria da sobrevivência sem doenças, DFS) em pacientes que foram submetidos a lobectomia minimamente invasiva.
No entanto, a maioria dos estudos foram estudos controlados não aleatorizados e a melhoria no DFS pode ter sido devida a um viés de selecção de casos. A nova versão de 2012 do estudo mostrou uma menor mortalidade intra-hospitalar e uma menor duração da estadia dos pacientes submetidos à lobectomia do VATS. Não houve ensaios controlados aleatórios comparando a cirurgia robótica com a cirurgia aberta ou toracoscópica. Muitas séries de casos têm relatado bons resultados para a cirurgia robótica. Um estudo caso-controlo de lobectomia robótica e toracoscópica relatou resultados semelhantes.
Em conclusão, há uma escassez de provas de estudos controlados e aleatorizados de alto nível que comparam o VATS e a cirurgia torácica aberta. Não há provas de alta qualidade para resultados comparativos entre robótica, VATS ou cirurgia aberta. Até à data, a pequena dimensão da maioria dos estudos de caso-controlo limita a validade externa (a grande maioria são estudos unicêntricos). Opções para cirurgia aberta, toracoscópica e robótica para cancro do pulmão em fase inicial de células não pequenas
Recomendação: Os cirurgiões podem escolher a abordagem cirúrgica apropriada aberta ou VATS com base na sua experiência.
Câncer de pulmão primário múltiplo
Os dados sobre a gestão cirúrgica de múltiplos cancros pulmonares primários são principalmente derivados de análises retrospectivas. Tendo isto em mente, as provas actuais apoiam a cirurgia como a opção de tratamento preferida para pacientes com cancro do pulmão primário múltiplo, seja ipsilateral ou bilateral. Estudos recentes sobre múltiplos nódulos submetidos a ressecção cirúrgica mostraram que a maioria dos pacientes com dois tumores simultâneos e sem metástases linfonodais têm uma taxa de sobrevivência comprovada de 5 anos >50%.
No entanto, a taxa de sobrevivência de 5 anos diminui com o grau de envolvimento dos gânglios linfáticos no cancro do pulmão multifocal, e a ressecção total da lesão não é normalmente defendida devido ao mau prognóstico pós-operatório em doentes com N2. Para além do envolvimento dos gânglios linfáticos, uma recente análise conjunta de dados baseada em 467 doentes com cancro do pulmão multifocal que foram submetidos a pneumonectomia multilobar mostrou factores de mau prognóstico: idade avançada, sexo masculino e distribuição unilateral do tumor. Os pacientes com cancro do pulmão bilateral parecem ter um melhor prognóstico, uma vez que este grupo de pacientes é mais provável que sejam aqueles com verdadeiro cancro do pulmão primário múltiplo e a maioria pode beneficiar da cirurgia devido a doença não-metastática. Estes factores de prognóstico devem ser tidos em conta ao julgar a resectabilidade cirúrgica.
Embora pareça razoável que o tumor principal seja submetido a lobectomia para remover pequenos nódulos para sub lobectomia, no entanto, não existe consenso sobre o melhor tipo de tratamento cirúrgico para múltiplos cancros pulmonares primários. Se a cirurgia não for viável, outras abordagens como a ablação local (SABR) e/ou a terapia sistémica devem ser consideradas, no entanto, faltam dados científicos. Por conseguinte, especialmente para estes últimos, todas as decisões de tratamento devem ser discutidas pela equipa multidisciplinar de oncologia.
Recomendações: Se possível, recomenda-se a ressecção completa. Se a ressecção completa não for possível, a escolha de mais terapias alternativas como a ablação local (por exemplo, SABR) e/ou tratamento sistémico deve ser discutida pela equipa multidisciplinar de oncologia.
Outros factores que orientam a terapia adjuvante
As indicações devem ser ainda discutidas pela equipa multidisciplinar de oncologia, tendo em conta factores de acolhimento como a idade, comorbilidades, estado físico (PS), e o tempo decorrido desde a cirurgia e relatórios de patologia. De acordo com os dados comunicados em ensaios clínicos, a idade não é um factor de selecção em si. Os pacientes com comorbilidade grave foram excluídos dos ensaios clínicos e os dados do Ontario Cancer Registry mostram que a quimioterapia adjuvante produz efeitos adversos principalmente em pacientes com comorbilidade grave (Charlson score 3+), mas ainda são adequados para quimioterapia.
Os dados disponíveis mostram que os pacientes com PS0-1 beneficiam de quimioterapia adjuvante, enquanto que aqueles com PS2 raramente o fazem. O intervalo preciso para iniciar a quimioterapia adjuvante em ensaios clínicos não é conhecido. Os pacientes inscritos antes da aleatorização no ensaio parcial (IALT) foram restringidos a 60 dias após a ressecção. O registo canadiano do Ontário tinha um horário mais rigoroso e não havia diferença entre os 2 grupos (0-10 contra 11-16 semanas).
A radioterapia pós-operatória deve ser considerada se a ressecção R1 (margens positivas, parede torácica) [III, B]. A quimioterapia adjuvante é recomendada para pacientes com ressecção R1, independentemente do estado dos gânglios linfáticos, mesmo que estes pacientes não estejam incluídos em ensaios controlados aleatorizados. Se for necessária quimioterapia e radioterapia, a radioterapia deve ser seguida de quimioterapia. Quimioterapia adicional pode ser considerada após radioterapia em pacientes com fase II -N1. Embora isto não tenha sido razoavelmente avaliado em estudos clínicos, é provável que o benefício possa ser semelhante ao de pacientes da fase II -N1 cirurgicamente ressecados.
Recomendação: A decisão deve ser tomada pela equipa multidisciplinar de oncologia após avaliação das co-morbilidades pré-existentes, estado físico e tempo de pós-operatório. Os conhecimentos actuais sugerem que a análise molecular não deve orientar as escolhas de tratamento adjuvante, por exemplo, ERCC1 ou testes de mutação.
Ablação local (SABR)
Os resultados da SABR têm sido amplamente documentados na literatura. No entanto, a cirurgia correctiva após a SABR só tem sido relatada esporadicamente. Uma série japonesa recente relatou que a recorrência local ou novo cancro do pulmão primário era comum após SABR (40% após 3 anos), com aproximadamente metade dos doentes a receber tratamento curativo. A experiência actual muito limitada parece apoiar a viabilidade da cirurgia após a SABR. No entanto, numa série de estudos, 25% dos pacientes que inicialmente recusaram a cirurgia foram submetidos à SABR.
Em alguns casos, a cirurgia pós-SABR está associada a complicações relacionadas com a SABR. 5%-40% dos pacientes desenvolvem complicações agudas da SABR, tais como irritação da pele, fadiga ou tosse, que são geralmente temporárias. Complicações tardias como pneumonia por radiação, dores na parede torácica ou fracturas nas costelas, hemoptise ou estenose ou necrose brônquica são menos comuns. Portanto, a morbilidade da parede torácica e a toxicidade pulmonar após a SABR devem ser incorporadas no processo de tomada de decisão para a cirurgia secundária com comorbidades pré-existentes. O diagnóstico histológico do cancro do pulmão é fundamental para o tratamento subsequente, independentemente da realização de uma cirurgia de emergência ou electiva após a SABR.
Recomendações: Aos pacientes com complicações após SABR pode ser oferecida cirurgia correctiva, se viável. aos pacientes que progridem após SABR pode ser oferecida cirurgia correctiva usando as mesmas indicações que a cirurgia inicial, embora a cirurgia possa ser mais difícil devido ao maior risco cirúrgico.
Acompanhamento
A incidência do rastreio primário da TCLP em doentes com cancro do pulmão de alto risco é tão baixa como 1% pessoa/ano, mas esta abordagem tem demonstrado reduzir a mortalidade por cancro do pulmão. Uma grande proporção (20%-40%) de doentes com cancro de pulmão não pequeno que sofrem de ressecção radical e têm estágio patológico IA-IIB presente com recidiva local ou distante. Estes pacientes têm um rácio de risco contínuo de 6-7% de paciente/ano para a recorrência da doença nos primeiros 4 anos, diminuindo para 2% de paciente/ano a partir daí. Além disso, a taxa de risco para o desenvolvimento de um segundo cancro primário aumentou constantemente de 1%-3% de doente/ano nos primeiros três anos nestes doentes e não diminuiu ao longo do tempo.
Um estudo dinâmico de 1506 doentes com cancro do pulmão não pequeno ressecado mostrou um claro pico de recorrência por volta dos 9 meses de pós-operatório, e terminando no segundo e quarto anos. Com base nestes resultados, a estratégia de vigilância pode ser recomendada para pacientes com NSCLC de fase I e II que tenham sofrido uma ressecção radical, embora não tenha havido um ensaio controlado aleatório bem concebido para confirmar o impacto desta estratégia nos resultados da sobrevivência.
Os CPG da OMPE de 2013 recomendam um seguimento de 3 a 6 meses durante os primeiros 2-3 anos após a cirurgia e menos frequentemente depois (anualmente), sendo a história e o exame físico, a fluoroscopia torácica e a TC métodos de seguimento razoáveis. Com base nos dados acima referidos, recomenda-se a monitorização de 6 em 6 meses durante os primeiros 2-3 anos, com TC em espiral intensificada por contraste aos 12 e 24 meses, seguida de acompanhamento anual incluindo TC ao tórax para os segundos tumores primários.
Embora o PET-CT seja mais sensível na detecção de lesões recorrentes em doentes assintomáticos, não é recomendado, uma vez que não existe benefício comprovado de sobrevivência em comparação com a TC apenas em espiral do tórax, e a sua utilização na detecção de lesões suspeitas de cancro do pulmão pode ser útil no diagnóstico.
Recomendações: a cada 6 meses durante os primeiros 2-3 anos, incluindo história, exame físico e, de preferência, TAC em espiral com contraste aos 12 e 24 meses, e anualmente a seguir, incluindo história, exame físico e TAC ao tórax para detectar um segundo tumor primário. Para acompanhamento, não se recomenda o PET-CT.
Na Europa, dado que a SABR é ainda uma tecnologia relativamente nova, é importante um acompanhamento pós-tratamento rigoroso. A frequência do acompanhamento e monitorização por imagem deve basear-se na experiência de cada centro e também ter em conta os desejos do próprio paciente e a sua adequação ao tratamento correctivo. A incidência de alterações radiológicas nos pulmões no tórax precoce e tardio varia de 54%-79% a 80%-100% respectivamente. As alterações tardias assemelham-se à recorrência da doença, mas apenas uma pequena proporção de doentes tem uma recorrência local detectada por biopsia ou outras imagens.
O momento para o uso clínico do FDG-PET-CT após a SABR ainda não é claro. O PET-CT é geralmente realizado em doentes com suspeita de recorrência após SABR no momento da TC em espiral do tórax. No entanto, sinais indefinidos de recorrência com duração de 2 anos após o tratamento devem ser interpretados com precaução PET para lesões moderadamente hiper-metabolicamente activas. A relação entre os limiares ideais de SUVmax e o elevado risco de recorrência continua por confirmar e as provas são muito limitadas devido às baixas taxas de recorrência local na literatura disponível.
Há provas crescentes de estudos retrospectivos de que valores SUVmax superiores a 5 a 6 meses ou mais após a SABR estão associados a um elevado risco de recorrência local. No entanto, devido à presença de falsos positivos na PET, os pacientes adequados para tratamento correctivo devem primeiro ser submetidos a uma biopsia.
Recomendação: Nos centros onde o SABR foi recentemente realizado, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados de acordo com a ESMO CPG 2013 mais TAC de 6 em 6 meses durante 3 anos consecutivos, com efeitos secundários agudos/claros relacionados com o tratamento de base e taxas de controlo local em comparação com a literatura disponível. Para pacientes individuais, recomenda-se o acompanhamento de acordo com a ESMO CPG 2013 e para pacientes adequados para tratamento curativo (por exemplo, cirurgia, ablação local) TC de 6 em 6 meses durante 3 anos.
A frequência do acompanhamento dos pacientes não adequados para a terapia correctiva pode ser adaptada ao indivíduo, e o ponto de aplicação clínica da monitorização FDG-PET após a SABR não ter sido definido e, portanto, não é recomendado. O uso selectivo de FDG-PET é recomendado em casos de suspeita de recidiva após SABR em TC helicoidal do tórax. devido ao grande número de resultados de FDG-PET falsos positivos, os pacientes adequados para terapia correctiva devem ser biopsiados sempre que possível.