1.Surgical tratamento A cirurgia é o tratamento preferido para o cancro do pulmão de células não pequenas. O objectivo do tratamento cirúrgico é remover completamente as lesões cancerosas primárias e o tecido linfático local do pulmão, e preservar a máxima quantidade possível de tecido pulmonar saudável. Li Jing, Department of General Thoracic Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University 1.1 Avaliação da capacidade de ressecção cirúrgica e da capacidade cirúrgica Esta é uma parte importante da preparação antes do tratamento cirúrgico do cancro do pulmão. (1) A base da ressecabilidade é a sua encenação, que precisa de ter em conta os órgãos invadidos, metástase ou não e a sua localização. o exame radiográfico é o meio mais comum e importante para diagnosticar o cancro do pulmão. A fluoroscopia de raio-X do tórax para observar o movimento do diafragma pode ajudar a determinar se o nervo frênico foi invadido pelo cancro. A tomografia padrão pode mostrar obstrução brônquica no cancro do pulmão central, distinguir tumores de lesões inflamatórias, mostrar claramente massas e padrões lobares de cancro do pulmão, aumento dos linfonodos hilares e mediastinais, e mostrar a presença ou ausência de lesões calcificadas dentro das massas. A tomografia computorizada deve estender-se até ao fígado e glândulas supra-renais. A tomografia computorizada por emissão de fluorodeoxiglicose positrónica (FDG-PET) é superior à TC ao determinar se os gânglios linfáticos mediastinais são metastáticos e caracteriza-se por um valor preditivo negativo (NPV) mais elevado do que um valor preditivo positivo (PPV). É incontestavelmente recomendado na prática de diagnóstico do cancro do pulmão e tem demonstrado um lugar importante na encenação de N e M. Contudo, como um teste dispendioso, não é actualmente realista utilizar o PET-CT como uma ferramenta de rotina para a encenação do cancro do pulmão na China, numa base universal. A utilização da tecnologia de despistagem em espiral de tomografia computorizada de baixa dose tornou possível o diagnóstico precoce do cancro do pulmão. (2) A capacidade cirúrgica é a capacidade do paciente de se submeter a cirurgia e a subsequente redução do volume pulmonar e da função pulmonar. O exame pré-operatório avalia o estado geral do paciente e deve incluir: a função pulmonar do paciente, testes de difusão da ventilação, função cardíaca, testes de tolerância ao exercício, etc. Como muitos doentes com cancro do pulmão fumam, têm frequentemente outras doenças e uma função respiratória deficiente, e encontram-se na gama crítica da capacidade cirúrgica. O uso pré-operatório de fisioterapia de rotina, como a inalação nebulizada para limpar as secreções traqueais, é susceptível de melhorar a função pulmonar. 1.2 A abordagem cirúrgica utilizada depende da localização e tamanho do tumor. A lobectomia é a remoção do lóbulo completo do pulmão, a ressecção segmentar é a remoção de segmentos broncopulmonares, a ressecção em cunha é utilizada para pequenos tumores periféricos, a ressecção em cunha do tecido pulmonar e a ressecção da manga é utilizada para tumores envolvendo os brônquios principais. Independentemente da abordagem cirúrgica, a extrusão e a hemorragia durante a cirurgia podem encorajar as células cancerosas a crescer localmente ou a expandir-se através dos vasos sanguíneos e dos vasos linfáticos; ao mesmo tempo, o trauma pode deprimir temporariamente a imunidade, todos os quais são propícios à formação de metástases. Por conseguinte, o cirurgião deve usar suave e precisamente a separação com base em pontos afiados e nós devidamente suturados para cortar os vasos sanguíneos e brônquios relevantes, com base no domínio da anatomia dos brônquios e vasos sanguíneos do hilo pulmonar. (1) A cirurgia é o tratamento de escolha para pacientes com estágio IA e IB NSCLC. A lobectomia é favorecida e a lobectomia secundária (ressecção em cunha, ressecção pulmonar segmentar) só é indicada em doentes com insuficiência pulmonar. O tratamento cirúrgico toracoscópico assistido por televisão resulta em menos dores pós-operatórias, mas não há provas suficientes de que possa substituir o tratamento cirúrgico convencional. (2) A Fase II NSCLC representa aproximadamente 5% a 10% de todos os NSCLC, e a extensão das suas lesões é bastante variável, incluindo T1-2N1 ou T3N0. As metástases dos gânglios linfáticos N1 podem ser tratadas por lobectomia da manga ou pneumonectomia total, sendo a lobectomia da manga mais recomendada. Para tumores pulmonares adjacentes à parede torácica ou para determinar se a parede torácica adjacente é invadida, isto não deve ser confirmado apenas pela TC torácica, mas pela exploração cirúrgica. A menos que se possa determinar que não há infiltração extrapleural, a cirurgia para T3 (parede torácica) NSCLC deve ser estendida para além da pleura mural para ressecção total da parede torácica; se o tumor T3 (parede torácica) não se infiltrar para além da pleura mural, a sobrevivência é a mesma para ressecção extrapleural ou ressecção total da parede torácica. Se houver suspeita de infiltração do tumor para além da pleura mural, deve ser evitada a separação do tumor da parede torácica e depois a ressecção da parede torácica onde o tumor estava originalmente ligado. (3) Tratamento da fase IIIA NSCLC Quando são encontradas lesões metastáticas numa única região de gânglios linfáticos mediastinais durante a toracotomia aberta, a pneumonectomia bem como a dissecção dos gânglios linfáticos mediastinais é realizada como planeado se a remoção completa dos gânglios linfáticos e do tumor primário for tecnicamente possível. O número de metástases dos gânglios linfáticos N2 e o número de ciclos de quimioterapia pós-operatória são factores importantes que afectam o prognóstico do cancro do pulmão de células não pequenas da fase IIIA N2. (4) A Fase IIIB NSCLC inclui T4 com qualquer N e M0, ou qualquer T com N3, M0. Apenas uma proporção muito pequena de pacientes com T4N0M0 são adequados para cirurgia. Para aqueles com metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, o resultado cirúrgico e a qualidade de vida são fracos. No entanto, segundo Zhou Qinghua et al, para pacientes com infiltração de órgãos intratorácicos adjacentes sem metástases distantes, a ressecção cirúrgica pode ser expandida para alcançar um tratamento cirúrgico radical com melhores resultados do que apenas a radioterapia ou a quimioterapia. (5) A fase IV do NSCLC não é adequada para cirurgia. A radioterapia é um meio de matar lesões cancerígenas localmente. 75% dos pacientes com NSCLC localmente avançado já perderam a hipótese de cirurgia quando diagnosticados, e adoptam principalmente a radioterapia como o principal tratamento abrangente ou apenas a radioterapia. O efeito da radioterapia de segmentação convencional por si só é muito insatisfatório. A taxa de sobrevivência de 5 anos da radioterapia convencional para o cancro de pulmão avançado de células não pequenas é de 3% a 10% e o tempo médio de sobrevivência é de 6 a 11 meses. A nova teoria de repovoamento acelerado de tumores malignos durante a radioterapia conduziu a resultados satisfatórios com a introdução da radioterapia hiperfractiva pós-tratamento, que Chen acredita melhorar a eficácia da radioterapia hiperfractiva acelerada, encurtando o tempo total de tratamento e aumentando o efeito da dose biológica relativa. O Sistema de Radiação Gama Estereotáxica (Whole Body Gamma Knife) utiliza uma radiação gama geometricamente focalizada para fornecer uma dose planeada de radiação gama a um alvo pré-iluminado através de uma mira estereotáxica precisa para destruir o tecido dentro do alvo numa única sessão letal para conseguir a excisão ou destruição cirúrgica. Os efeitos secundários e danos radiológicos que ocorrem durante e após o tratamento são relativamente pequenos. O seu tratamento do cancro do pulmão pode resultar numa exacta irradiação localizada de alta dose do tumor, com uma eficácia recente significativa. 2.1 A radioterapia pré-operatória pode remover lesões subclínicas fora da área cirúrgica, tais como pequenas metástases no mediastino; reduzir o volume do tumor e a infiltração com estruturas adjacentes e aumentar o plano tecidual da anatomia circundante; enfraquecer a viabilidade das células tumorais e reduzir o potencial para implantes locais e metástases distantes. O benefício esperado era de melhorar as taxas de ressecção e a sobrevivência a longo prazo. Na prática clínica, no entanto, nenhum destes objectivos foi alcançado. Por conseguinte, pode argumentar-se que a radioterapia pré-operatória combinada com a cirurgia não beneficia o paciente e já não é utilizada rotineiramente na prática clínica. 2.2 A radioterapia intra-operatória é principalmente dirigida à fase IIIB NSCLC com ressecção incompleta estimada, com o objectivo de melhorar a taxa total de ressecção cirúrgica e reduzir a recorrência local. Esta é uma irradiação única de alta dose (15-25 Gy) com fios de electrões no local cirúrgico residual desenvolvido nos últimos anos, seguida de radioterapia externa de alta energia após a ferida cirúrgica ter cicatrizado. HilarisBS e outros médicos do SloanKettering Memorial Hospital nos EUA relataram que foram alcançados resultados satisfatórios através da implantação de radioisótopos médicos (125I, 222Rn) em tumores que não puderam ser removidos através da dissecação da exploração do tórax. 2.3 A radioterapia pós-operatória é prejudicial à sobrevivência dos doentes com cancro do pulmão de fase I-II radicalmente ressecado e não é, portanto, utilizada rotineiramente. Os estudos-piloto prosseguem na fase III N2. devido ao papel da radioterapia pós-operatória nestes pacientes avançados. A radioterapia com marcadores metálicos pode ser colocada nos casos em que o tecido canceroso não é completamente removido durante a cirurgia ou quando há infiltração cancerígena residual na ruptura brônquica. A radioterapia pós-operatória pode melhorar as taxas de sobrevivência. 2.4 Estudos quimioterápicos durante a radioterapia descobriram que os agentes quimioterápicos podem aumentar os efeitos citotóxicos da radioterapia. A quimioterapia administrada com radioterapia melhora os efeitos da radioterapia ao erradicar células resistentes à radioterapia (células em fase S e células hipóxicas) para melhorar o controlo local, ao inibir a reparação de danos potencialmente letais ou subletais, ou ao acelerar as células para a fase G2/M (durante a qual as células se tornam mais sensíveis às células que matam por radiação). Também melhora o controlo local ao mesmo tempo que reduz as metástases distantes. 3. quimioterapia Os medicamentos anti-câncer têm o efeito de inibir o crescimento e a reprodução das células cancerosas e de as matar, e podem ser utilizados clinicamente sozinhos em casos avançados de cancro do pulmão como tratamento paliativo para aliviar os sintomas. Em mais casos, são utilizados em combinação com cirurgia ou radioterapia para prevenir metástases e recorrência de cancro e para melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo. 3.1 Melhorias na quimioterapia A quimioterapia é uma das principais estratégias no tratamento multidisciplinar integrado do cancro de pulmão de células não pequenas. Segundo CALGB9633 nos EUA e BR102 no Canadá, estudos mostram que pacientes em fase inicial, regimes de quimioterapia de terceira geração, número adequado de ciclos e conclusão atempada da quimioterapia são factores-chave importantes para o sucesso da quimioterapia adjuvante após a ressecção completa do cancro do pulmão de células não pequenas. A quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia reduz a fase do tumor e melhora as taxas de ressecção cirúrgica, e pode melhorar a sobrevivência a longo prazo em pacientes com NSCLC de fase III. numerosos estudos clínicos e meta-análises de Souquet et al. demonstraram que a quimioterapia melhora significativamente a sobrevivência e a sua qualidade de vida em comparação com os melhores cuidados de apoio. A platina tem sido dominante na quimioterapia e a platina em combinação com novos agentes quimioterápicos é agora o regime preferido para o tratamento de NSCLC avançados. Estes novos agentes quimioterápicos incluem gemcitabina (gemcitabina), vinorelbina (vinorelbina), paclitaxel (paclitaxel) e os regimes GP, NP e PC, respectivamente. De acordo com a literatura, estes regimes de quimioterapia são mais eficazes do que os regimes CAP (CTX, ADM, PDD) e EP (VP-16, PDD), todos os quais podem ser utilizados como regimes de quimioterapia de primeira linha para o tratamento do cancro de pulmão avançado de células não pequenas. Gemcitabine tem especificidade de ciclo celular e é um medicamento antimetabolito anticancerígeno que actua principalmente na fase de síntese do ADN (fase S) e, sob certas condições, pode parar a progressão da fase G1 para a fase S, e o seu efeito citotóxico in vitro é dependente da dose e da fase. O mecanismo da vincristina é bloquear a polimerização das proteínas dos microtubos para formar microtubos e induzir a despolimerização dos microtubos para parar o crescimento celular na mitose média. O paclitaxel interfere com o processo de divisão do sistema de microtubos e previne a mitose das células tumorais. O tratamento de segunda linha com doxorubicina é recomendado para NSCLC localmente avançado ou metastático que tenha progredido após a quimioterapia de primeira linha contendo platina e que tenha um estatuto comportamental adequado; embora dois grandes estudos randomizados controlados de fase III multicêntricos publicados back-to-back em JClinOncol (2004, 22:777) tenham demonstrado que o gefitinib (Gefinitib) em combinação com a quimioterapia não melhora a eficácia da quimioterapia avançada não pequena O estudo mostrou que o gefitinib em combinação com a quimioterapia não melhorou o resultado do cancro do pulmão avançado de células não pequenas. No entanto, os peritos ainda recomendam o gefitinib como terapia de segunda ou terceira linha, só para o NSCLC que falhou após a quimioterapia com platina e paclitaxel. Os principais efeitos secundários destes regimes de quimioterapia são a supressão da medula óssea, a síndrome da mão-pé, e a neurotoxicidade. A duração excessiva do tratamento pode levar a uma acumulação de toxicidade e causar outros sinais e sintomas relacionados com o tratamento. Isto torna o curso de quimioterapia mais apropriado para o cancro do pulmão de células não pequenas uma questão muito saliente neste momento, com dados que mostram que a maioria dos pacientes experimenta um benefício muito limitado com o aumento do tratamento após 3 a 4 ciclos de quimioterapia. O painel de peritos da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) recomenda que mesmo em pacientes com quimioterapia eficaz, a quimioterapia inicial não deve exceder 6 ciclos. Pensamento actual:Para os pacientes com NSCLC de fase III não previsível seleccionados para quimioterapia combinada, a duração da quimioterapia inicial não é superior a quatro ciclos de regimes contendo platina; para os pacientes com NSCLC de primeira linha com quimioterapia de fase IV não previsível, a quimioterapia deve ser interrompida aos quatro ciclos. Para pacientes com NSCLC de fase IV, a quimioterapia não deve exceder 6 ciclos. Os doentes com derrame pleural maligno em cancro do pulmão de células não pequenas podem ser tratados com 3 medicamentos, tetraciclina, cisplatina e flumetinol (Cytomel) por infusão torácica com eficácia comparável à quimioterapia combinada apenas, mas com menos supressão da medula óssea e danos hepáticos e renais. 3.2 Avanços na terapia biológica Devido à falta de especificidade da quimioterapia e da radioterapia, a eficácia da quimioterapia e da radioterapia é frequentemente acompanhada por um grande número de efeitos secundários tóxicos para os pacientes. Portanto, a selecção do alvo molecular específico das células cancerosas do pulmão e a aplicação de medicamentos que visem esse alvo para tratamento podem alcançar uma eficácia significativa, evitando ao mesmo tempo danos às células normais. Este modelo de tratamento altamente eficaz e de baixo efeito secundário é cada vez mais reconhecido pela comunidade académica de oncologia e pelos pacientes. (1) A terapia genética é a introdução de fragmentos de genes clonados específicos em células tumorais para produzir efeitos inibidores ou de morte para alterar o comportamento das células tumorais ou induzir a sua morte. Isto é representado pelo anticorpo monoclonal: Herceptina. Os resultados combinados de Herceptina em combinação com quimioterapia Kenzyme + cisplatina para NSCLC avançado mostram:Herceptina em combinação com quimioterapia não tem aumento significativo na eficácia quimioterápica, mas pode haver algum benefício em pacientes com HER-2/neu (++++). Inibidor da angiogénese:Hydroxytalinen, que é um componente monomérico isolado e sintetizado a partir da matéria-prima do huamanu que pode visar e matar completamente as células tumorais do corpo e inibir a angiogénese tumoral. (2) Imunoterapia: Ao melhorar a capacidade de reconhecimento e resposta imunitária do organismo, a resistência imunitária ou supressão imunitária pode ser levantada. Estes incluem OK432 (sapropterina), alto poliglucagon, interferon (IFN), interleucina 2 e factor de estimulação das células da colónia. Com o rápido desenvolvimento da biotecnologia molecular, a imunoterapia específica activa com vacinas contra o cancro do pulmão surgiu como uma abordagem terapêutica promissora para o tratamento anti-câncer de pulmão. Os ensaios de novas vacinas têm dado resultados clínicos positivos. No entanto, como seleccionar o alvo certo para o tratamento é a próxima direcção de investigação. 3.3 A medicina tradicional chinesa (MTC) baseia-se na tonificação por deficiência, desintoxicação e expectoração da catarro e eliminação da estase sanguínea. É utilizado principalmente como adjuvante da quimioterapia tumoral, com os efeitos de anti-câncer, branqueamento e melhoria da função imunitária, o que pode melhorar a qualidade de sobrevivência e prolongar o período de sobrevivência. O Huachansu é um típico representante destes medicamentos, com os efeitos de expulsão de toxinas cancerígenas, eliminação de acumulação e dor, e amolecimento e dispersão de nódulos duros. É também um medicamento específico do ciclo celular, actuando principalmente na fase S. Também utilizados na prática clínica são o polissacarídeo Lycium barbarum, o polissacarídeo de cogumelos Shiitake e o polissacarídeo Yunzhi. Existem actualmente mais estudos sobre componentes de ginsenosídeos e ganoderma lucidum.