1) Quais são as características da hipertensão geriátrica? A hipertensão nos idosos é comum na prática clínica e refere-se a pessoas com 60 anos ou mais com hipertensão arterial sistólica > 160 mmHg e/ou uma tensão arterial diastólica > 95 mmHg. Parte da hipertensão nos idosos é uma continuação da hipertensão em pessoas jovens e de meia-idade, enquanto outras são devidas à aterosclerose, redução da elasticidade e aumento da tensão arterial sistólica. Em comparação com a hipertensão em pessoas jovens e de meia idade, a hipertensão nos idosos tem as seguintes características: (1) A pressão arterial flutua mais na hipertensão nos idosos, especialmente na pressão arterial sistólica. Isto deve-se principalmente à reduzida sensibilidade dos receptores de pressão vascular em pacientes idosos. (2) Susceptibilidade a alterações posturais e uma maior incidência de hipotensão postural, que é susceptível de ocorrer com terapia medicamentosa anti-hipertensiva e é mais provável que ocorra quando se tomam bloqueadores alfa que têm em conta o tratamento da hiperplasia prostática, como a terazosina e a doxazosina, está também associada a uma sensibilidade reduzida dos receptores de pressão. (3) Os idosos são propensos a pseudo-hipertensão devido a aterosclerose, com tensão arterial elevada quando a tensão arterial periférica é medida com um esfigmomanómetro, ao passo que é mais frequentemente dentro da gama normal quando a tensão arterial é medida directamente por métodos invasivos. (4) A hipertensão nos idosos é dominada por uma tensão arterial sistólica elevada, que é mais perigosa para o coração e mais susceptível de conduzir a uma insuficiência cardíaca, bem como a um AVC. (5) Os idosos são sensíveis à redução do volume de sangue e à inibição simpática, que pode estar relacionada com a diminuição dos reflexos cardiovasculares nos idosos. (6) As pessoas mais velhas têm uma função neurológica mais baixa e são mais propensas a sofrer de depressão com medicação. (7) Os idosos têm frequentemente uma combinação de múltiplas doenças crónicas, tais como doenças coronárias e diabetes mellitus. Na selecção dos medicamentos, deve prestar-se atenção a estas características dos idosos, e os medicamentos adequados às características dos idosos devem ser seleccionados para alcançar o objectivo de tratar a hipertensão sem causar efeitos secundários tóxicos graves. 2. como escolher drogas anti-hipertensivas para a hipertensão nos idosos? De acordo com as características da hipertensão nos idosos, o tratamento anti-hipertensivo deve ser diferente do da hipertensão em pessoas jovens e de meia-idade. Antagonistas do cálcio como a nifedipina (Byzine, Neftar), amlodipina (Lowe’s, Pressida) e felodipina (Boydin) são preferidos, uma vez que estes medicamentos podem efectivamente baixar a tensão arterial sistólica e diastólica. A nifedipina tem um efeito mais forte e é adequada para pessoas com tensão arterial elevada. Está disponível em comprimidos de libertação regular, prolongada e controlada, que têm a mesma composição, enquanto os comprimidos regulares têm uma curta duração de acção e precisam de ser tomados três a quatro vezes por dia. Estas vantagens estão de acordo com as características de tolerância dos idosos e são, portanto, adequadas para o tratamento da hipertensão nos idosos. Os diuréticos tiazídicos, como o hidroclorotiazida, têm um bom efeito hipotensor e podem ser utilizados, mas não são adequados para pessoas com diabetes e gota, e diuréticos fortes podem causar hipotensão postural. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (por exemplo benazepril, fosinopril, etc.) e os antagonistas dos receptores da angiotensina (por exemplo cloxacina, irbesartan, etc.) têm uma boa eficácia na hipertensão de idosos sem efeitos secundários significativos e também podem ser utilizados. As drogas acima referidas podem ser usadas sozinhas ou em combinação. Em geral, se a resistência periférica for alta e a pressão arterial elevada, pode ser utilizada nifedipina. Diuréticos como o hidroclorotiazida têm um efeito mais suave e são adequados para doentes com hipertensão ligeira a moderada; para uma pressão arterial mais recalcitrante, são utilizados em combinação antagonistas do cálcio, inibidores de enzimas de conversão e diuréticos. Os beta-bloqueadores estão contra-indicados em doentes idosos hipertensivos com patologia do nó sinusal subjacente (por exemplo, síndrome do nó sinusal patológico), insuficiência cardíaca esquerda e doença pulmonar obstrutiva crónica. Os bloqueadores simpáticos de gânglios, tais como metildopa e colistina, são eficazes na hipertensão arterial de idosos, mas são propensos a flutuações da pressão arterial e quedas repentinas e são geralmente contra-indicados, apenas para hipertensão moderada a grave onde outras drogas anti-hipertensivas são ineficazes. Risperdal pode induzir ou agravar a depressão mental nos idosos, e também não deve ser utilizado. 3) Qual é o nível adequado de hipertensão nos idosos? Esta é uma questão que tem atormentado médicos cardiovasculares e pacientes durante muitos anos, e após uma série de estudos clínicos, existe agora um consenso geral. Vários ensaios randomizados com sujeitos idosos, tais como Syst-Eur, Syst-China e Stone, demonstraram que o tratamento anti-hipertensivo pode resultar numa redução significativa da morbilidade e mortalidade de eventos cardiovasculares em doentes idosos hipertensivos, e que a redução da pressão arterial nos idosos para valores normais ou quase normais não reduz a perfusão do fluxo sanguíneo cerebral e o declínio cognitivo nos idosos. Várias orientações importantes em matéria de hipertensão requerem actualmente uma redução para menos de 140/90 mmHg na população hipertensa geral e menos de 130/80 mmHg nas pessoas mais jovens ou com diabetes e doenças renais, e uma vez que “não há provas que justifiquem uma revisão dos objectivos de controlo da tensão arterial nas pessoas mais velhas”, os objectivos de controlo da hipertensão para as pessoas mais velhas devem ser fixados ao mesmo nível que os das pessoas mais jovens. O alvo de controlo da hipertensão nos idosos deve ser “o mesmo” que o das pessoas jovens e de meia-idade, e deve ser mantido o padrão de menos de 140/90 mmHg. As excepções são as seguintes: para enfarte cerebral agudo, o alvo da tensão arterial sistólica é 160-180/90-105 mmHg; para hemorragia cerebral aguda, 150-160/90-100 mmHg; para estenose carotídea <70%, o alvo é o mesmo que o critério JNC-7; se a estenose carotídea unilateral for ≥70%, o alvo da tensão arterial sistólica é 130-150 mmHg; se a estenose carotídea bilateral for ≥70%, a tensão arterial sistólica deve ser >150 mmHg. As directrizes chinesas para a prevenção e tratamento da hipertensão fixaram o objectivo para os idosos em 150/90 mm Hg, que pode ser ainda mais reduzido para 140/90 mm Hg se tolerado. 4. Quais são as considerações no tratamento da hipertensão nos idosos? Para além de escolher os medicamentos certos para o tratamento da hipertensão nos idosos, também se deve prestar atenção ao seguinte: ① A maioria dos idosos tem arteriosclerose renal e vários graus de descompensação renal, pelo que o metabolismo dos medicamentos é relativamente lento. (2) A maioria dos doentes idosos com hipertensão arterial tem arteriosclerose sistémica, pelo que se deve evitar quedas súbitas na pressão arterial e grandes flutuações na pressão arterial para evitar um fornecimento insuficiente de sangue ao coração, cérebro, rins e outros órgãos importantes devido a uma queda demasiado baixa da pressão arterial. ③The Os idosos têm má regulação da tensão arterial e devem evitar o uso de bloqueadores de gânglios simpáticos para evitar a ocorrência de hipotensão postural. ④Avoid a utilização de diuréticos medulares fortes, como a furosemida (taquifilaxia) para evitar distúrbios hidroelectrolíticos. ⑤ Os idosos têm uma contratilidade miocárdica e função do nó sinusal mais fraca e devem evitar o uso de medicamentos anti-hipertensivos que têm a capacidade de inibir a contracção miocárdica e afectar sozinho o sistema de condução cardíaca. (6) Algumas pessoas idosas podem ter depressão e devem evitar o uso de reserpina. (7) A restrição do sódio deve ser iniciada gradualmente, uma vez que a restrição do sal pode afectar o apetite das pessoas idosas e prejudicar a sua saúde. 5) Quais são os pontos a assinalar no tratamento de doenças concomitantes em pessoas idosas com hipertensão? A hipertensão nos idosos raramente existe sozinha, mas é combinada com muitas doenças crónicas, o que é uma característica da hipertensão nos idosos e deve ser tida em conta na escolha dos medicamentos. Como os betabloqueadores não selectivos têm o potencial de constringir as vias aéreas, todos os betabloqueadores têm um efeito retardador no batimento cardíaco e bloqueio de condução. Os betabloqueadores devem ser evitados na combinação de doença pulmonar obstrutiva crónica e bloqueio cardíaco de grau II ou superior. Os diuréticos não são preferidos para doentes diabéticos, principalmente porque podem causar perturbações metabólicas, aumento do ácido úrico sanguíneo, baixo potássio e sódio, baixo volume sanguíneo, e também podem aumentar o açúcar no sangue. Se a próstata for aumentada e não houver hipotensão postural, podem ser utilizados bloqueadores alfa, conforme o caso. O uso de anti-inflamatórios não-hormonais pode causar retenção de sódio e agravar a hipertensão, quando uma pequena dose de diuréticos pode ser escolhida para aplicação combinada. 6. ainda preciso de tratar a hipertensão em pessoas com mais de 80 anos de idade? Está bem estabelecido que o tratamento regular e eficaz da hipertensão arterial abaixo dos 80 anos de idade pode reduzir os danos dos órgãos-alvo e reduzir a mortalidade. Existem dois tipos de hipertensão com mais de 80 anos de idade: aqueles que viveram até aos 80 anos, ou seja, aqueles que têm uma longa história de hipertensão, e aqueles que continuaram o seu tratamento, que está bem estabelecido, pois o facto de terem vivido até aos 80 anos é uma forte evidência dos benefícios do tratamento anti-hipertensivo. Enquanto outros são mais tarde, o tratamento destas pessoas, o efeito benéfico do tratamento anti-hipertensivo é agora apenas especulação teórica, não há provas a confirmar, acredita-se geralmente que o tratamento ainda deve ser realizado, mas os critérios não devem ser demasiado severos, o princípio de não haver sintomas desconfortáveis, o mais próximo possível do normal. 7) A hipertensão arterial pode ser tratada cirurgicamente? Existem dois tipos de hipertensão, primária e secundária. Hipertensão primária é a hipertensão para a qual não se pode encontrar nenhuma causa e clinicamente é responsável por cerca de 95% da hipertensão, enquanto que a hipertensão secundária é aquela para a qual se pode encontrar uma causa e é responsável por cerca de 5% da hipertensão. A hipertensão primária está apenas a começar a ser tratada manualmente, por ablação por radiofrequência dos nervos simpáticos nas artérias renais para conseguir baixar a pressão arterial. Com base nos dados limitados disponíveis, esta técnica tem um futuro promissor e está actualmente orientada para a hipertensão intratável, ou seja, a hipertensão de adultos que não pode ser controlada eficazmente com mais de três drogas anti-hipertensivas. A hipertensão secundária é potencialmente passível de intervenção cirúrgica para se conseguir uma cura radical. Os quatro tipos mais comuns de hipertensão secundária são: (1) Estenose da artéria renal, causada pelo estreitamento de uma ou ambas as artérias renais, resultando em isquemia renal, que activa o chamado sistema RAS e aumenta a pressão arterial. Actualmente, podem ser colocados stents para suportar a estenose com um stent em forma de mola para restaurar o fluxo sanguíneo para o rim e baixar a pressão arterial. (2) O aldosteronismo primário, principalmente devido a hiperplasia adrenal ou tumores, aumenta a secreção de aldosterona e actua assim como agente de retenção de água e sódio, causando um aumento da pressão arterial. A pressão arterial pode ser normalizada pela remoção cirúrgica da lesão adrenal. (3) Doença de Cushing, devido a hiperplasia adrenal ou tumor, que aumenta a secreção de glicocorticóides, causando assim um aumento da pressão sanguínea, e a pressão sanguínea pode ser normalizada pela remoção cirúrgica da lesão adrenal. (4) O feocromocitoma, também devido a hiperplasia adrenal ou inchaço A, faz com que as glândulas supra-renais segreguem grandes quantidades de catecolaminas, o que aumenta a pressão sanguínea. A hipertensão secundária é, evidentemente, mais difícil de diagnosticar clinicamente e muitas vezes leva muitos anos a ser confirmada. As principais razões para isto são que as lesões são pequenas, as imagens disponíveis ainda não são suficientemente sensíveis, as alterações bioquímicas são frequentemente transitórias e é difícil colher sangue no início da doença. Portanto, o diagnóstico de hipertensão secundária precisa de ser feito por um médico experiente num hospital normal e não deve ser feito por si próprio. Uma vez diagnosticada a hipertensão secundária, esta pode muitas vezes ser tratada cirurgicamente. 8) Como é diagnosticada a hipertensão secundária? O diagnóstico clínico da hipertensão secundária baseia-se em três aspectos principais, (1) sintomas clínicos, que são pistas para os médicos encontrarem hipertensão secundária, cada tipo de hipertensão secundária tem as suas próprias características, por exemplo, o aldosteronismo primário urina frequentemente muito e tem baixo potássio, enquanto que o feocromocitoma se caracteriza por alta flutuação da pressão arterial, a pressão arterial sistólica pode exceder 200mmHg durante um ataque, acompanhada de batimentos cardíacos rápidos, suor e outra excitação simpática. sintomas, mas como é normal na ausência de convulsões. (2) Estudos de imagem, incluindo ultra-som e TAC, com ênfase nos rins bilaterais e glândulas supra-renais. (3) Os testes bioquímicos, possivelmente a amostragem de sangue para determinar a aldosterona de sangue, potássio sanguíneo, catecolaminas, e metabolitos de catecolaminas urinárias, são os testes mais valiosos. Uma vez confirmado o diagnóstico, o problema do tratamento é resolvido.