Nos últimos anos, o nível da tecnologia em cirurgia cardiovascular tem melhorado ano após ano, e a cirurgia cardiovascular em bebés tem aumentado ano após ano. A gestão da circulação extracorpórea (CEC) precisa de ser actualizada para responder às necessidades clínicas do peso cada vez mais complexo e pequeno das crianças em cirurgia cardiovascular. A experiência de gestão de 168 casos de cirurgia intracardíaca directa realizada sob CEC em bebés com peso inferior a 5 kg de Fevereiro de 2009 a Janeiro de 2011 no nosso hospital é apresentada como se segue.
1. dados e métodos clínicos
1.1 Dados clínicos Todo o grupo consistiu em 168 casos, incluindo 104 homens e 64 mulheres; idade 3d~6 (3,00±2,21) meses; peso 2,0~5,0 (3,85±0,85) Kg.
1.2 Classificação das doenças: 70 casos de defeito do septo ventricular combinados com defeito do septo atrial; 36 casos de defeito do septo ventricular combinados com arteriovenus arteriosus ou forame oval patente; 5 casos de estenose da válvula pulmonar combinados com defeito do septo atrial ou arteriovenus arteriosus; 10 casos de tetralogia de Fallot; 8 casos de drenagem completa da malformação venosa pulmonar; 10 casos de defeito do septo atrial completo; 4 casos de dupla saída do ventrículo direito; 5 casos de luxação aórtica completa; 10 casos de atresia da artéria pulmonar 4 casos de dissecção do arco aórtico; 6 casos de estreitamento do arco aórtico.
1.3 Métodos: Todo o grupo foi anestesiado por anestesia inalatória estática composta. Foi realizada monitorização intra-operatória de ECG, pressão arterial média, pressão venosa central, pressão atrial esquerda, saturação transcutânea de oxigénio, temperatura nasofaríngea, temperatura anal e débito urinário. Foi utilizada uma máquina de CPB da StockertC e o pulmão de membrana Dideco 901 foi aplicado em 60 casos, o pulmão de membrana Terumo em 108 casos e o ultrafiltro Terumo em 168 casos.
1.4 Protocolo de pré-enchimento: injecção de electrólitos compostos, glóbulos vermelhos, plasma, albumina, dexametasona ou metilprednisolona, antibióticos, 5% bicarbonato de sódio, 10% cloreto de potássio, 10% sulfato de magnésio, 10% gluconato de cálcio e heparina foram utilizados para todo o grupo. Manter a pressão eritrócita (hematócrito, Hct) a 25%-30%.
1.5 Gestão da CEC: 5 casos de normotermia, 88 casos de hipotermia superficial, 52 casos de hipotermia moderada, 23 casos de hipotermia profunda, e 10 casos de hipotermia profunda para parar a perfusão cerebral selectiva circulatória. As crianças foram aquecidas com um cobertor de temperatura variável (39°C) à entrada no quarto e a temperatura ambiente era >25°C. O fluido pré-carregado foi aquecido a 34~35°C. A CEC foi iniciada abrindo os drenos da veia cava superior e inferior antes de começar a aumentar o fluxo, e tomou-se o cuidado de evitar a hiperinflação cardíaca e a tartaruga vazia ao aumentar o fluxo. O fluxo de CPB é de 2,6~3,8L/min?m2 à temperatura ambiente, mantendo Hct 25%~30%. O caudal de hipotermia profunda foi de 0,8-1,2L/ min?m2, e a hipotermia profunda parou de circular o caudal de perfusão cerebral de 15-20ml/Kg?min. O pH em estado estacionário foi utilizado para a gestão da hipotermia profunda, e o estado estacionário foi utilizado para temperaturas superiores a 28°C. Após reaquecimento, foi utilizada metilprednisolona 30mg/Kg e 20% manitol 0.5g/Kg (administrado a temperaturas >28°C). A pressão arterial média de CEC foi mantida a 30-60mmHg, >60mmHg anestesia profunda ou o fentolamina vasodilatadora 0.1-0.2mg/Kg foi aplicado, abaixo de 30mmHg de fenilefrina 10-40μg/tempo foi utilizado para prevenir perfusão inadequada dos tecidos. Utilizar metilprednisolona 30mg/Kg para reduzir a resposta inflamatória em crianças com hipertensão pulmonar ligeira a moderada. Aplicar rotineiramente milrinone 0,5~1μg/Kg?min no pós-operatório e adicionar iloprost em crianças com hipertensão pulmonar grave. Após o reaquecimento, realizar ultrafiltração e ultrafiltração equilibrada de acordo com os níveis de Hct e lactato, e realizar ultrafiltração modificada após o encerramento. Manter a saturação venosa de oxigénio misturado >65% durante o reaquecimento para evitar a hipoxia dos tecidos. Antes de abrir a aorta ascendente, ajustar os gases sanguíneos, electrólitos, Hct, lactato e glicose sanguínea, e manter a tensão arterial na gama normal, o que pode criar condições para a reanimação cardíaca. Aumentar a drenagem do coração esquerdo após abertura aórtica, 50-100ml/min para prevenir a hiperinflação cardíaca. Auxiliar até que o ritmo seja restaurado, a temperatura, o gás sanguíneo, os electrólitos e a pressão arterial estejam normais, reduzir gradualmente o fluxo e terminar a CEC suavemente.
2 .Results
A duração da circulação extracorpórea foi 18~155 (45,26±23,36) min; o bloco aórtico foi 18~85 (33,22±20,25) min; a taxa de ressuscitação automática foi 98,2%. 15 casos tiveram complicações, incluindo 3 casos de síndrome de baixo débito cardíaco, 1 caso de atelectasia pulmonar, 1 caso de pneumotórax, 1 caso de insuficiência renal, 1 caso de infecção mediastinal, 3 casos de hipoxemia, 1 caso de hemorragia gastrointestinal, 2 casos de atraso no fecho do tórax, 1 caso de reabertura do tórax para parar a hemorragia, e 1 caso de shunt residual. Houve 4 mortes no pós-operatório, com uma taxa de mortalidade de 2,34%. A principal causa de morte foi falha cardiopulmonar.
3. discussão
Os bebés de baixo peso têm as suas próprias características especiais, alguns deles têm desnutrição pré-operatória, hipoproteinemia, hipoxia, acidose metabólica e a necessidade de assistência de ventiladores. A CEC deve tomar medidas activas e eficazes para reduzir as complicações e a mortalidade em crianças com deformidades complexas.
3.1 Excelente equipamento e protocolos adequados de pré-carregamento
Os bebés são leves e pouco desenvolvidos, e o fluxo total de CEC ainda é relativamente pequeno, exigindo alta precisão da máquina artificial coração-pulmão, controlo preciso do fluxo, danos ligeiros no sangue, manipulação fácil e boa segurança. O pequeno volume de sangue de bebés e crianças e a diminuição significativa do Hct e da pressão osmótica coloidal plasmática associada à pré-carga de CPB diluente exigem que o volume de pré-carga seja minimizado em crianças de baixo peso[1]. Chen Ping et al [2] conseguiram reduzir a quantidade de sangue utilizada e a resposta inflamatória durante a cirurgia cardíaca em recém-nascidos e pequenos bebés através da miniaturização das linhas de CEC. Foi utilizado um pulmão de membrana biocompatível com baixo volume de pré-preenchimento para todo o grupo. A utilização de linhas arteriovenosas de 1/4 de polegada com um volume mínimo de enchimento prévio de 350 ml reduziu os efeitos adversos de grandes volumes de sangue do reservatório e reduziu o potencial de edema causado por grandes volumes de cristaloides. A manutenção de um Hct elevado em CEC facilitou o fornecimento de oxigénio aos tecidos, especialmente ao cérebro. Em todo o grupo de crianças, o Hct foi controlado a 25%-30% durante a CEC e atingiu 40% após ultrafiltração modificada.
3.2 Taxa de fluxo, protecção de órgãos
Durante a CEC, a perfusão baseava-se em taxas de fluxo elevadas, e as taxas de fluxo eram ajustadas de acordo com as necessidades do procedimento. Os bebés com metabolismo elevado e consumo elevado de oxigénio requerem perfusão de alto caudal, que é ajustado de acordo com a temperatura corporal da criança, saturação venosa mista de oxigénio >65% e valor de lactato abaixo de 2,5 mmol/L como referência. Um caudal de 150-200 ml/Kg aplicado à temperatura ambiente a todo o grupo de crianças pode satisfazer a oferta de sangue e a procura de oxigénio do corpo e dos órgãos vitais. O miocárdio dos bebés é imaturo e a sua estrutura morfológica, função fisiológica e desenvolvimento miocárdico ainda não são perfeitos. Qi Bo et al. descobriram que a infusão de solução de hemopausa durante a cirurgia cardíaca reduziu significativamente os níveis de interleucina-6 e 10, e reduziu a resposta inflamatória sistémica e os danos miocárdicos. Zhu et al. concluíram que a solução de paragem de cristais a sangue frio pode manter o metabolismo celular normal durante a isquemia miocárdica, assegurar um ambiente interno estável e reduzir os danos no miocárdio isquémico. Todo o grupo do nosso hospital utilizou uma solução de estimulação cristalóide infundida, dos quais 165 casos recomeçaram a bater automaticamente, com uma taxa de 98,2% de recomposição. Três casos de síndrome hipovolémica pós-operatória ocorreram em todo o grupo, e observou-se que a paragem cardíaca intra-operatória era boa; dois casos não conseguiram manter uma função circulatória satisfatória após a cirurgia e desenvolveram gradualmente uma insuficiência multi-orgânica que levou à morte. A hipotermia é uma espada de dois gumes, uma vez que pode reduzir o consumo de oxigénio do corpo, mas alguns estudos demonstraram que a CEC de média a baixa temperatura pode causar lesões pulmonares pós-operatórias significativas em bebés e crianças. Os bebés têm menos tecido pulmonar desenvolvido, menos fibras elásticas, diâmetros traqueobrônquicos menores e mais secreções respiratórias, e são propensos a complicações após a CEC. 30% de todo o grupo de crianças teve complicações pulmonares, por isso é evidente que a protecção pulmonar é crucial no pós-operatório. Uma boa drenagem do coração esquerdo pode reduzir a resistência circulatória pulmonar, reduzir o pulmão perfurado e evitar a estase pulmonar. A aplicação de metilprednisolona reduz a resposta inflamatória do organismo, e o uso de manitol durante o período de reaquecimento pode limpar os radicais livres de oxigénio e reduzir o efeito da lesão de reperfusão da estase pulmonar. Milrinone e iloprost devem ser usados precocemente em crianças com hipertensão pulmonar. Normalmente o fluxo sanguíneo cerebral é auto-regulado em resposta às mudanças de temperatura, assegurando o fornecimento de sangue e oxigénio aos tecidos cerebrais. Wang Shunmin et al. descobriram que sob hipotermia profunda, a curva de dissociação do oxigénio deslocou-se para a esquerda. A gestão do pH em estado estável do dióxido de carbono adicional poderia compensar o deslocamento para a esquerda da curva de dissociação do oxigénio, melhorando a hipoxia do tecido cerebral local e a distribuição assimétrica do fluxo sanguíneo cerebral, o que era conducente a um arrefecimento uniforme do cérebro. Trinta e três crianças do grupo foram geridas com uma gestão de pH hipotérmico profundo em estado estável e acordaram cedo no pós-operatório, todas sem complicações neurológicas.
3.3 Gestão da oxigenação
O foco principal foi nas crianças com doença cardíaca cianótica devido ao baixo teor de oxigénio do sangue na circulação corporal, resultando em hipoxia crónica em todos os tecidos e órgãos do corpo. Na CEC hipóxica miocárdica, uma pressão parcial excessiva de oxigénio pode levar à produção maciça de radicais de oxigénio e causar lesões por hipoxia-reoxigenação. Uma baixa pressão parcial arterial de oxigénio (PaO2) para iniciar a CEC e PaO2 ≤130 mmHg antes do reaquecimento do fluxo controlado durante a CEC é benéfica na redução da produção de radicais de oxigénio [7]. Concentrações elevadas de oxigénio durante a CEC podem levar a danos mitocondriais miocárdicos em bebés e crianças com pré-condicionamento cianótico, e a utilização de uma concentração de oxigénio de 21% pode reduzir os danos miocárdicos [8]. Os métodos convencionais de desvio utilizam oxigénio a alta pressão parcial para inverter a hipoxia sistémica, mas têm o potencial de causar danos de reoxigenação mediada por radicais de oxigénio. As crianças com cianose em todo o nosso grupo são geridas utilizando uma técnica de oxigenação por etapas, ou seja, começando com uma concentração de oxigénio de 21-30% (FiO2) para fornecer uma troca de gás no oxigenador. A FiO2, é gradualmente aumentada para 60% à medida que a duração da transferência aumenta, normalmente de 10% a 20% a cada 2 minutos. Em certa medida, isto reduz a extensão dos danos do miocárdio, tecido cerebral e radicais de oxigénio causados pela CEC de alta pressão parcial de oxigénio.
3.4 Importância da ultrafiltração
Os bebés e crianças pequenas também têm um desenvolvimento renal imperfeito, túbulos renais curtos, má função de concentração renal, função do sistema enzimático imaturo, má função de filtração e desidratação fácil ou excesso de água. A ultrafiltração pode remover o excesso de água do corpo, aumentar a pressão osmótica coloidal, aumentar a contratilidade miocárdica, aumentar a pressão arterial, melhorar a complacência pulmonar, aumentar o Hct, melhorar a coagulação e reduzir a carga sobre os rins. Todo o grupo do nosso hospital acrescentou ultrafiltração equilibrada a todo o processo de desvio, de modo a regular o ambiente interno e remover alguns dos mediadores inflamatórios, para que a eficácia da ultrafiltração possa ser ainda mais revelada. Um caso em todo o grupo desenvolveu insuficiência renal, e a função renal recuperou após 3 dias de aplicação de diálise peritoneal. Devido às muitas desvantagens do sangue de reserva, a ultrafiltração com fluido pré-carregado é também uma tentativa feita nos últimos anos. Depois de realizar a ultrafiltração do fluido pré-carregado, Li Penxi et al. descobriram que a ultrafiltração do fluido pré-carregado poderia melhorar o índice de gases sanguíneos e electrólitos do fluido pré-carregado até certo ponto, e melhorar o Hct do fluido pré-carregado.
3.5 Outros detalhes de tratamento
Manter níveis adequados de cálcio no sangue durante a circulação paralela em CEC, especialmente durante o tratamento de vasos colaterais ou cateterismo arterial para manter um bom ritmo cardíaco; utilizar a injecção de electrólitos compostos como pré-preenchimento do fluido de base, o que pode reduzir significativamente a concentração de lactato durante a CEC; o refluxo venoso deve ser desobstruído e deve ser feita uma comunicação atempada com o cirurgião para ajustar a posição de canulação a tempo de acordo com o estado de refluxo; manter os níveis de glucose no sangue na gama normal durante a CEC Foi demonstrado que um controlo rigoroso da glicemia pode reduzir significativamente a incidência de complicações clinicamente relevantes e a mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e melhorar o prognóstico; adoptar uma abordagem razoável ao sangue reservatório para reduzir reacções inflamatórias adversas; Yang Xun et al. A infusão de filtração de leucócitos de sangue fresco pode reduzir o nível de factor a de necrose tumoral sérica, reduzir a resposta inflamatória dos pacientes no período pós-operatório precoce, e melhorar a oxigenação pulmonar e função de difusão dos pacientes no período pós-operatório precoce.
Em conclusão, a utilização de gestão individualizada e de medidas abrangentes no CPB é uma garantia de sucesso da cirurgia de visão directa infantil.