Visão geral da dor de cabeça
A dor de cabeça é uma das queixas mais comuns vistas pelos neurologistas. O acompanhamento populacional mostra que 90% das pessoas tiveram uma dor de cabeça no espaço de 1 ano, com metade delas a ter impacto na sua vida diária. Cerca de 95% das mulheres e 90% dos homens já tiveram pelo menos uma dor de cabeça durante a sua vida. Existem aproximadamente 28 casos de enxaqueca clássica por milhão de pessoas nos Estados Unidos, e outros 20 milhões de pessoas com enxaqueca atípica. As dores de cabeça crónicas diárias, que consistem em dores de cabeça de tensão crónica e enxaquecas de conversão, representam 45% desta população. A dor de cabeça é o principal sintoma em >2% das visitas aos serviços de emergência. A percepção individual da dor de cabeça varia muito. A apresentação da dor de cabeça pode ser suave ou grave, mas as várias dores de cabeça são mais susceptíveis de serem qualitativamente diferentes. As dores de cabeça ocasionais podem ser normais, com um pequeno número de pacientes à procura de cuidados médicos para que a sua dor de cabeça se exacerbe ou progrida malignamente.
As dores de cabeça referem-se frequentemente a dores de várias naturezas dentro e fora do crânio, incluindo desordens dos cinco sentidos e da coluna cervical e outras nevralgias da cabeça. As dores de cabeça agudas e graves podem reflectir graves perturbações subjacentes que não se limitam ao sistema nervoso. O mecanismo causador de dor envolve potenciais de acção gerados pela estimulação de fibras nociceptivas na cabeça, rosto e pescoço e a sua condução para o cérebro. O significado da extensão craniana seria incluir a área acima do pescoço. O cérebro em si não contém terminações nervosas sensoriais dolorosas e as dores de cabeça surgem a partir dos vasos sanguíneos ou da cobertura do cérebro (meninges). Lesões na fossa craniana anterior e média presentes com uma dor de cabeça na testa, enquanto a fossa craniana posterior é dolorosa na parte de trás da cabeça e pescoço. Outras causas menos comuns de dores de cabeça são os olhos, o seio paranasal, distúrbios dentários e do pescoço.
I. Avaliação do doente com dores de cabeça
(i) História Uma história detalhada é necessária para o diagnóstico correcto da dor de cabeça, e uma relação médico-paciente coordenada e uma boa comunicação são também necessárias para a gestão bem sucedida da maioria das dores de cabeça. Em particular, devem ser feitas perguntas sobre o local da dor de cabeça, a natureza da dor de cabeça, e a sua frequência, duração, localização e vários sintomas associados (Tabela 9-1). Uma história familiar de dores de cabeça e a história psiquiátrica do paciente são também necessárias para a avaliação.
Tabela 9-1 Características importantes da dor em doentes com dores de cabeça crónicas
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Dores de cabeça Natureza Duração Parte Frequência Sintomas associados
Enxaqueca comum Pulsante Cabeça unilateral ou bilateral 6-48h Ocasional (frequentemente várias vezes por mês) Náusea Vómito Desconforto Photophobia
Enxaqueca clássica Pulsante Cabeça unilateral 3-12h Ocasional (frequentemente várias vezes por mês) Aura visual, náusea desconforto fotofobia
Agrupamento Dores dramáticas de apunhalamento Cabeça unilateral 15-20min Agrupamento denso de ataques Ipsilateral rasgão, rubor facial
(especialmente órbitas) Longa remissão congestão nasal, síndrome de Horner
Tensivo Dores de pressão tensas Difusas, bilaterais Muitas vezes implacáveis Muitas vezes deprimidas, ansiosas
Neuralgia do trigémeo Distribuição do nervo do trigémeo em forma de rasgão Brevemente Várias vezes por mês Com ponto de disparo (15-60 segundos)
Dor facial atípica Dor baço lateral unilateral ou bilateral Muitas vezes sem parar Muitas vezes deprimida, ocasionalmente psicótica
Dor de cabeça inferior Dores faciais unilaterais, sem brilho ou palpitantes 6-48h Náusea ocasional, vómitos
Dores de cabeça nos seios nasais Dores baças ou lancinantes Área do seio unilateral ou bilateral Variável Ocasional ou frequente Nariz a pingar
(ii) Exame físico Um exame neurológico e físico geral cuidadoso deve ser realizado em todos os pacientes que se queixam de dores de cabeça. Ocasionalmente podem ser obtidas pistas sobre a etiologia da dor de cabeça a partir do exame (Quadro 9-2), mas os pacientes e os médicos efectuam frequentemente testes de exclusão adequados para assegurar psicologicamente que a dor de cabeça não é devida a uma condição grave.
Quadro 9-2 Resultados importantes do exame físico na avaliação da dor de cabeça
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Descobertas físicas Possível etiologia
Atrofia do nervo óptico, edema papilar óptico Danos de ocupação, hidrocefalia, aumento benigno da pressão intracraniana
Anomalias neurológicas faciais (hemianopsia, afasia) Danos ocupacionais
Rigidez no pescoço Hemorragia subaracnoídea, meningite, artrite cervical
Hemorragia da retina Aneurisma rompido, hipertensão maligna
Difusão da malformação arteriovenosa do crânio
Espessamento da artéria temporal
Dor com pontos de gatilho Neuralgia do trigémeo
tampas de gota, paralisia do nervo actínico, aneurisma cerebral de pupilas dilatadas
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(iii) Investigações acessórias
Uma história detalhada da dor de cabeça e um exame físico preciso e abrangente (incluindo neurológico) são a base para o diagnóstico da dor de cabeça. Se o exame neurológico for normal, não devem ser realizadas mais investigações. Estão disponíveis testes de diagnóstico para doentes com dores de cabeça que tenham: 1) uma história sugestiva de um diagnóstico específico (por exemplo G ou tumor cerebral); (ii) alterações nas características da dor de cabeça; (iii) sintomas atípicos da dor de cabeça (por exemplo, neuralgia do trigémeo em pessoas com menos de 30 anos de idade). Várias condições para estar alerta em caso de dor de cabeça
1. EEG Um EEG para excluir danos estruturais tais como organismos neoplásicos é preferível a um teste de imagem representado por CT/MRI da cabeça. O EEG não é recomendado para excluir danos estruturais intracranianos em pacientes com dores de cabeça, mas pode ter valor em alguns pacientes com epilepsia interictal.
2 Punção lombar Em pacientes com dor de cabeça aguda não-focal e sem anomalias claras na imagiologia, a consideração da punção lombar (LP) é apropriada, particularmente se houver alterações anormais na língua. No entanto, as seguintes condições estão contra-indicadas: opisthotonos do fundo ocular, distúrbios de coagulação ou contagem de plaquetas <5 x 109/L, inflamação ou ulceração da pele ou tecidos moles da região lombossacral. É também importante notar que o espécime deve ser submetido a exame de rotina dentro de 2 horas, caso contrário os resultados podem ser afectados. A manometria da punção lombar ou QCA pode ser útil para alguns diagnósticos.
Muitas doenças sistémicas podem ter dores de cabeça como queixa ou ter dores de cabeça como primeiro sintoma, e devem ser seleccionados testes hematológicos apropriados. A relação entre as patologias sistémicas ou localizadas mais comuns associadas à dor de cabeça e os testes hematológicos selectivos é mostrada no Quadro 9-2.
Quadro 9-2 Exames de sangue e possível diagnóstico de doenças
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Exames de sangue que podem ajudar no diagnóstico de doenças
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Proteína sérica reactiva C, anticorpos antinucleares Arterite temporal, lúpus eritematoso, etc.
ANA, factor reumatóide Doenças reumatóides
Ensaio de anticorpos anti-HIV VIH
Anticorpos para a doença de Lyme Doença de Lyme
Ensaio de antigénio lúpico e anticardiolipossoma Anomalias extensivas da matéria branca na imagem
Níveis de prolactina, hormona estimulante da tiróide (TSH) Adenoma hipofisário
Hemograma e contagem de plaquetas, testes de coagulação
Anemia, púrpura trombocitopénica trombocitopénica
Medição da função tiroideia, glucose no sangue, electrólitos, cálcio no sangue, fósforo no sangue e BUN, Cr
Endocrinopatias metabólicas (por exemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, etc.), insuficiência renal crónica
Monitorização de drogas e testes de função hepática e renal
Pacientes com uso prolongado de agentes anti-enjoo tais como carbamazepina, valproato de sódio e medicamentos não esteróides para o tratamento e prevenção da dor de cabeça
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4. exame CT/MRI Os doentes com dores de cabeça que tenham um exame físico neurológico normal podem ser facilmente considerados como tendo dores de cabeça não orgânicas, por exemplo, dores de cabeça agudas após hemorragia adenoma pituitário, e o exame neurológico pode ser normal. O exame neurológico pode ser normal, mas no caso de dor de cabeça grave após enfarte da hipófise, cegueira, líquido cefalorraquidiano lombar pode ser mal diagnosticado com meningite asséptica e/ou alterações semelhantes a encefalites, e o exame neurológico da malformação Arnold-chiari (tipo I) pode ser normal ou mesmo aparecer “normal” no TAC da cabeça e pescoço. Uma alteração à ressonância magnética pode levar a um diagnóstico definitivo. Apenas pacientes com formas atípicas de dor de cabeça, com histórico de convulsões ou neuropatia focal, são adequados para a imagiologia.
A imagiologia é indicada em doentes com (1) primeira ou grave dor de cabeça, progressiva ou grave dor de cabeça subaguda, progressiva ou nova dor de cabeça diária persistente, dor de cabeça crónica diária, dor de cabeça muitas vezes do mesmo lado, dor de cabeça que não respondeu ao tratamento. (2) Novo aparecimento de dores de cabeça em doentes com cancro ou doentes seropositivos, novo aparecimento de dores de cabeça após os 50 anos, dores de cabeça em doentes com antecedentes de episódios convulsivos. (3) Dor de cabeça com sintomas ou sinais, tais como febre, força no pescoço, náuseas, vómitos, etc. Pacientes com enxaqueca de aura com sinais e sintomas focais, pacientes com papiledema óptico, deficiência cognitiva, alterações de personalidade. A TC pode não ser detectada ou ser mal diagnosticada em (1) doença cerebrovascular como o aneurisma sacular, MAV (especialmente na fossa craniana posterior), pequena HAS, aprisionamento da carótida ou artéria vertebral, enfarte, trombose venosa cerebral (seio), vasculite (anomalias da matéria branca), hematoma subdural). (2) Doença neoplásica, por exemplo, neoplasia da fossa craniana posterior, carcinoma meníngeo, adenoma pituitário (mesmo hemorragia). (3) Danos na região cervico-medular, por exemplo, malformação de Chiair, meningioma do forame occipital maior. (3) Infecção, por exemplo meningite, abcesso cerebral, sinusite paranasal, etc. A RM é preferível se o paciente não tiver metal residual no crânio (por exemplo, clips de prata) ou se for instalado um pacemaker.
A dor de cabeça pode não estar sempre associada à hemorragia, mas pode estar relacionada com a tensão no aneurisma. Ward et al. concluíram que a angiografia cerebral é apropriada para todas as dores de cabeça associadas a suspeitas de aneurismas, MAV, vasculite, trombose venosa (sinusal), e aprisionamento da parede arterial, e que a angiografia CTA é mais simples e mais bem sucedida do que a angiografia DSA. É mais preciso no diagnóstico de grandes aneurismas e é mais rentável do que a DSA. Desvantagens do CTA: (1) Não mostra o enchimento imediato do vaso ou aneurisma, pelo que não é possível determinar de que lado é o principal ramo de abastecimento ao examinar aneurismas bilaterais. (ii) A sensibilidade é de apenas 86% em comparação com a DSA e é ainda pior para os aneurismas de fossa craniana posterior. (iii) A quantidade de agente de contraste necessária é 1,5 vezes superior à da DSA, e deve-se ter cuidado com os idosos e com as pessoas com função renal deficiente. Actualmente só é considerada quando se suspeita de doença cerebrovascular aguda e a ASD está contra-indicada.
Em conclusão, a taxa positiva de testes diagnósticos não é elevada em doentes com exames neurológicos normais. A fim de evitar diagnósticos errados ou omissão de algumas doenças orgânicas, é importante seleccionar e interpretar correctamente o significado dos testes diagnósticos.
(d) Os procedimentos de diagnóstico para as doenças de cabeça são mostrados no quadro abaixo.
II. classificação das dores de cabeça
A Classificação Internacional das Dores de Cabeça da OMS-HIS, Segunda Edição (ICHD-2) classifica as dores de cabeça em três partes: (1) dor de cabeça primária; (2) dor de cabeça secundária; e (3) neuralgia craniana, dor facial central e primária e outras dores de cabeça. Cada tipo de dor de cabeça primária pode ser considerado uma perturbação separada, enquanto que as dores de cabeça secundárias são geralmente apenas um sintoma de uma determinada perturbação. Se o primeiro episódio de um tipo particular de dor de cabeça estiver estreitamente relacionado no tempo com outra desordem que possa causar a dor de cabeça, a dor de cabeça é uma dor de cabeça secundária e é referida pelo ICHD-2 como uma dor de cabeça “devido” a essa desordem.
O ICHD-2 utiliza uma classificação passo a passo.
O primeiro nível é o tipo de dor de cabeça (tipo) e existem 14 tipos de dor de cabeça em 3 partes, como se segue (os números no texto são os códigos de classificação)
Parte 1: Dor de cabeça primária 1. enxaqueca; 2. cefaléia tipo tensão; 3. cefaléia de cluster e outras dores de cabeça do trigêmeo; 4. outras dores de cabeça primárias
5. dor de cabeça devido a trauma na cabeça e pescoço; 6. dor de cabeça devido a lesões vasculares da cabeça e pescoço; 7. dor de cabeça devido a doença intracraniana não vascular; 8. dor de cabeça devido a uma substância ou retirada de uma substância; 9. dor de cabeça devido a infecção; 10. dor de cabeça devido a perturbações metabólicas; 11. dor de cabeça devido a lesões da cabeça, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios nasais, dentes, boca ou outras estruturas da cabeça e face; 12. 12. dores de cabeça devido a perturbações psiquiátricas
Parte III: Neuralgia craniana, dor facial central e primária e outras dores de cabeça 13. Neuralgia craniana e dor facial central; 14;
O segundo nível é o subtipo de um tipo de dor de cabeça, e cada subtipo pode ser subdividido em até quatro níveis, usando um código de quatro dígitos. Por exemplo, a dor de cabeça atrasada induzida pelo álcool pode ser codificada como: dor de cabeça devido a uma substância ou retirada de uma substância (8), dor de cabeça devido a aplicação ou exposição aguda a substâncias (8.1), dor de cabeça devido ao álcool (8.1.4), ou dor de cabeça atrasada induzida pelo álcool (8.1.4.2). ～A O diagnóstico clínico de 1 a 2 níveis é geralmente suficiente, excepto para fins científicos e especializados em dores de cabeça.
III. princípios de diagnóstico das perturbações da dor de cabeça
(1) A forma dos ataques de dor de cabeça pode mudar com o tempo. O diagnóstico da dor de cabeça baseia-se principalmente nas actuais dores de cabeça ou manifestações de dor de cabeça dentro de um ano, mas para fins de investigação genética ou outros, todas as dores de cabeça desde o nascimento podem ser rastreadas.
(2) O diagnóstico de dor de cabeça primária baseia-se principalmente em sintomas clínicos, contudo, nem todos os episódios de dor de cabeça podem (ou necessitam de) ser avaliados e diagnosticados. Na medida do possível, os doentes devem ser solicitados a descrever episódios típicos de dores de cabeça não tratadas, mas os menos típicos devem ser contados no cálculo da frequência das dores de cabeça. Recomenda-se que os pacientes mantenham um diário de dores de cabeça, registando a duração e as características significativas de cada dor de cabeça, para que a frequência da dor de cabeça possa ser calculada com precisão e o tipo de dor de cabeça possa ser distinguido.
(3) Por vezes falta apenas um dos critérios de diagnóstico para um determinado tipo de dor de cabeça, mas os outros critérios para uma dor de cabeça não são satisfeitos, pelo que se pode fazer um diagnóstico de um possível tipo de dor de cabeça, por exemplo uma possível enxaqueca (1.6).
(4) Se um doente cumpre os critérios de diagnóstico para duas ou mais dores de cabeça ao mesmo tempo, a correcção e importância do diagnóstico deve ser julgada com base nos dados do historial médico, combinados com os critérios de diagnóstico. Pode coexistir mais de um distúrbio de dor de cabeça no mesmo doente e o diagnóstico deve ser feito separadamente e por ordem de importância. Por exemplo, podem ser feitos os seguintes diagnósticos: dor de cabeça de abuso de substâncias (8.2), enxaqueca sem aura (1.1), e dores de cabeça do tipo tensão frequente (2.2).
Para distinguir entre dor de cabeça primária e secundária, um diagnóstico de dor de cabeça primária deve excluir qualquer possível desordem secundária, ou seja, uma das seguintes deve ser satisfeita: (i) a história e o exame físico não sugerem a presença de qualquer desordem que possa causar dor de cabeça secundária; (ii) a desordem é sugerida, mas outras investigações excluem-na; (iii) a desordem está presente, mas o primeiro ataque de dor de cabeça não está intimamente relacionado a tempo com a desordem. Não existe uma relação estreita entre o primeiro ataque de dor de cabeça e a doença. Por vezes é mais difícil diagnosticar um paciente com uma dor de cabeça primária que tenha sofrido um agravamento da dor de cabeça original após o início de uma doença que pode causar a dor de cabeça, e existem claramente duas possibilidades: ou a dor de cabeça primária piorou, ou desenvolveu-se uma nova dor de cabeça secundária para além da dor de cabeça primária original. Em geral, a possibilidade de uma nova dor de cabeça secundária é mais provável se: (i) a relação entre os dois for muito próxima no tempo; (ii) o agravamento da dor de cabeça for muito pronunciado ou de natureza diferente da dor de cabeça primária original; (iii) houver boas outras provas de que a desordem está a causar o agravamento da dor de cabeça; e (iv) a dor de cabeça se resolver após a cura da desordem ou em remissão. O critério final na maioria dos diagnósticos secundários de dores de cabeça é “melhoria ou desaparecimento da dor de cabeça num período de tempo após a causa da dor de cabeça ter sido removida”, e o cumprimento deste critério é uma parte importante do estabelecimento da causalidade. Contudo, é frequentemente necessário fazer um diagnóstico clínico numa fase precoce, quando é provável que a dor de cabeça seja devida a (a doença). Há muitos tipos de dores de cabeça, mas as dores de cabeça de tensão e enxaquecas são as mais comuns.