A ocorrência de abaulamento cerebral intra-operatório em lesões craniocerebrais graves, grandes pedaços de tecido cerebral herniado para fora da janela óssea, resultando em contusões de tecido cerebral na borda da janela óssea e retorno sanguíneo prejudicado, o que por sua vez agrava o abaulamento cerebral, formando um círculo vicioso, por isso os autores acreditam que a sua gestão deve ser rápida e cautelosa. (1) Manejo pré-operatório: O tratamento pré-operatório deve ser rápido e eficaz para os fatores que podem causar protuberância cerebral intraoperatória em lesões craniocerebrais pesadas. Se houver hipotensão pré-operatória, o volume sanguíneo deve ser reposto ativamente e o choque deve ser corrigido. Nos casos de dificuldade respiratória, aspiração ou hipoxémia, deve proceder-se imediatamente à entubação traqueal para manter as vias aéreas abertas, complementada por ventilação artificial, se necessário. As pessoas com fracturas das extremidades devem ser imobilizadas de forma adequada. Também deve ser feita uma história pormenorizada antes da cirurgia e as radiografias de TC devem ser lidas cuidadosamente para se estar ciente da possibilidade de hematoma tardio. Deve ser dada especial atenção à presença de uma fratura do crânio contralateral ao hematoma. Para os doentes com deslocação significativa da linha média ou formação de hérnia cerebral, deve ser administrada uma infusão intravenosa rápida pré-operatória de manitol a 20%, 250 ml e taquifilaxia de 40 mg, bem como uma preparação pré-operatória rápida, a fim de se conseguir uma cirurgia precoce. (2) Manejo intraoperatório: ① Peça ao anestesista para controlar a profundidade da anestesia, manter a pressão arterial e a saturação de oxigênio normais do paciente e tentar evitar o uso de drogas anestésicas que possam aumentar a pressão intracraniana. Deve ser mantida uma pressão de perfusão cerebral adequada, mas deve ser evitada uma pressão sanguínea excessiva. Remover os factores que podem aumentar o fluxo sanguíneo cerebral, corrigir as distorções do pescoço, relaxar os aparelhos cervicais e assegurar que não existe uma resistência elevada nas vias respiratórias para garantir um retorno venoso sem obstruções. A hipercapnia deve ser evitada e a ventilação deve ser acelerada para manter a PCO2 a 28-30 mmHg. ② A cirurgia é efectuada utilizando o tratamento padrão de retalho ósseo grande. A maior parte da crista pterigoide e do osso temporal possível é removida durante a cirurgia, expondo a base da fossa craniana média e parte da base da fossa craniana anterior. Desta forma, não só se consegue um alívio adequado da pressão intracraniana, como também se facilita a descompressão adequada dos vasos da fissura lateral, resultando em algum alívio da compressão das veias cerebrais, o que ajuda a reduzir a ocorrência e a melhoria do abaulamento cerebral. Foi relatado que a incidência de abaulamento cerebral intraoperatório é significativamente reduzida com a descompressão padrão do retalho ósseo grande. No nosso grupo, todos os 21 casos de hematoma subdural foram tratados com cirurgia padrão de retalho ósseo grande e obtiveram melhores resultados. A dura-máter foi suspensa antes de o retalho ósseo ser levantado e a dura-máter ser cortada. O operador pode utilizar a mão esquerda para sentir a tensão do tecido cerebral subdural. Se a tensão subdural for demasiado elevada, não é aconselhável cortar a dura-máter imediata e rapidamente. Está indicado um gotejamento intravenoso rápido de 250 ml de manitol a 20%, complementado por hiperventilação e redução controlada da tensão arterial. No entanto, este procedimento não deve ser efectuado durante demasiado tempo, uma vez que pode agravar a isquémia cerebral. Cortar a dura-máter depois de a pressão cerebral ter sido relativamente reduzida. Depois de virar a dura-máter, remover rápida e suavemente o hematoma e o tecido cerebral necrótico para parar completamente a hemorragia. Deve ter-se o cuidado de proteger o tecido cerebral normal e as veias de refluxo vitais durante este período. Quando não houver hemorragia ativa, a dura-máter e as meninges artificiais são suturadas para expandir adequadamente o espaço subdural. Um dreno epidural é colocado, o retalho ósseo é removido e o couro cabeludo é suturado. Quando ocorre uma protuberância cerebral, não entre em pânico e procure ativamente a causa. Se a protuberância cerebral ocorrer gradualmente após a remoção do hematoma, deve ser considerada a possibilidade de um hematoma tardio. A área em redor do campo operatório pode ser explorada primeiro para detetar lesões hemorrágicas. Em dois casos deste grupo, ocorreu um abaulamento cerebral após a remoção do hematoma intracerebral, que se verificou ser uma formação de hematoma subdural adjacente à falx cerebri. Após a remoção deste hematoma, o abaulamento cerebral resolveu-se rapidamente. A recuperação pós-operatória foi boa. Se forem excluídas outras causas de inchaço do cérebro e não for encontrado qualquer hematoma, deve ser repetida uma TAC craniana e o hematoma deve ser encontrado noutro local antes de regressar ao bloco operatório para nova remoção do hematoma. É importante evitar o encerramento forçado do crânio através da remoção cega de grandes pedaços de tecido cerebral para descompressão interna quando a causa não é conhecida. A descompressão interna deve ser utilizada como último recurso. (3) Gestão pós-operatória: O abaulamento cerebral intra-operatório em lesões craniocerebrais graves é crítico e tem uma taxa muito elevada de incapacidade e morte, pelo que a gestão pós-operatória é também muito importante. (1) Tratamento supervisionado de rotina na UTI. A monitorização da pressão intracraniana e da pressão venosa central é necessária para orientar a desidratação e a reposição de fluidos. Deve ser dada atenção ao controlo dos níveis de glicose no sangue, à correção dos desequilíbrios ácido-base e hidroelectrolítico para manter um ambiente interno estável e ao apoio nutricional para permitir uma transição suave através da fase aguda e melhorar o prognóstico. Manter as vias respiratórias abertas. Se for considerado difícil reanimar o doente num curto espaço de tempo, a traqueotomia deve ser efectuada o mais rapidamente possível. A traqueotomia precoce ajudará a melhorar a ventilação pulmonar, a corrigir a hipóxia, a controlar a infeção pulmonar e a evitar o agravamento do edema cerebral. ③Tratamento com temperatura sub-fria. O uso do tratamento de subhipotermia pode inibir o metabolismo exigente de oxigênio dos tecidos cerebrais, reduzir o consumo de oxigênio (uma redução de 1 ° C na temperatura pode reduzir o consumo de oxigênio em cerca de 7%) e melhorar a tolerância dos tecidos cerebrais à hipóxia, alcançando assim o papel de proteger os tecidos cerebrais. Ao mesmo tempo, o sub-arrefecimento desempenha um papel na proteção do tecido cerebral, reduzindo os efeitos tóxicos dos aminoácidos excitatórios, reduzindo a produção de radicais livres, inibindo a sobrecarga de cálcio intracelular e reduzindo a permeabilidade da barreira hemato-encefálica, entre outros mecanismos. Deve ser dada atenção à administração de inotrópicos ou sedativos durante a hipotermia para evitar o desenvolvimento de reacções de arrefecimento que podem causar um aumento da pressão intracraniana. ④ Prevenção e controlo de complicações. Prestar atenção à prevenção e tratamento da hemorragia gastrointestinal superior devido a úlceras de stress, infecções pulmonares e insuficiência renal para reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade. Se for constatado que a hidrocefalia se formou, a derivação ventrículo-peritoneal precoce pode ser realizada para ajudar a facilitar a ressuscitação do paciente. ⑤ Ativador de células cerebrais e oxigenoterapia hiperbárica. A aplicação precoce de activadores de células cerebrais, como o cloridrato de naloxona, gangliosídeos, citidilcolina, nimrodipina, ATP, vitamina C, vitamina E, extractos cerebrais de péptidos, como a cerebrolisina, e o fator de crescimento do nervo pode ajudar a melhorar o prognóstico do doente, reduzir a morbilidade e a mortalidade e diminuir a taxa de incapacidade. O oxigénio hiperbárico melhora a hipóxia do tecido cerebral e promove a recuperação da função cerebral, aumentando rapidamente o teor de oxigénio no sangue, a pressão parcial de oxigénio e a difusão de oxigénio no corpo num curto espaço de tempo. A oxigenoterapia hiperbárica deve ser administrada o mais rapidamente possível após a estabilização do estado do doente, se possível.