A apneia obstrutiva do sono está associada a uma variedade de doenças cardiovasculares tais como hipertensão, doença cardíaca isquémica, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, arritmias e hipertensão pulmonar. Na sua maioria, existem apenas provas indirectas que ligam a AOS ao aparecimento e progressão da doença cardiovascular, incluindo o facto de a detecção da AOS em muitos estudos epidemiológicos ser morosa e, em certa medida, um diagnóstico definitivo da AOS em grandes estudos de amostras é uma consideração financeira. Além disso, os pacientes com apneia obstrutiva do sono já têm frequentemente comorbilidades como a obesidade, hipertensão e tolerância reduzida à glicose, e a contribuição independente da AOS para os factores de risco de doenças cardiovasculares pode ser ofuscada por estas comorbilidades. Em qualquer caso, estudos longitudinais de amostras menores em risco de doença cardiovascular e estudos dos efeitos intervencionais da terapia CPAP confirmaram fortemente uma relação causal entre a apneia obstrutiva do sono e as múltiplas doenças cardiovasculares. (i) Hipertensão A prevalência de hipertensão em adultos é cerca de 20% e é geralmente mais elevada em doentes com apneia obstrutiva do sono do que nos controlos de idade e sexo. Cerca de 40% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono combinaram a hipertensão no estado de vigília de acordo com os critérios, enquanto 40% dos pacientes com hipertensão persistente têm apneia obstrutiva do sono detectável. Os dados mais convincentes que confirmam a associação da apneia obstrutiva do sono com o desenvolvimento da hipertensão vêm das conclusões do Estudo da População do Sono de Wisconsin. Quatro anos após o início do estudo, o risco de desenvolver nova hipertensão era três vezes maior na população do estudo com um AHI maior ou igual a 15, e esta associação era independente de outros factores de risco conhecidos, tais como tensão arterial basal elevada, índice de massa corporal, idade, sexo e ingestão de álcool e tabagismo, sugerindo que uma proporção do que é comummente considerado como hipertensão essencial é na realidade secundária à apneia obstrutiva do sono não tratada. A incidência de apneia obstrutiva do sono é particularmente elevada na hipertensão resistente a drogas. Num estudo, verificou-se que a incidência de apneia obstrutiva do sono chegava aos 83% em doentes cuja hipertensão não era controlada mesmo quando tomavam dois ou três medicamentos anti-hipertensivos. As directrizes de consenso para a gestão da hipertensão reflectem um conjunto crescente de provas que sugerem uma relação entre a apneia obstrutiva do sono e a hipertensão. O sexto relatório da Conferência Nacional Conjunta sobre a Prevenção, Diagnóstico, Avaliação e Tratamento da Hipertensão nos Estados Unidos de 1997 recomendou a eliminação da apneia obstrutiva do sono como causa de hipertensão intratável e identificou-a pela primeira vez; a recomendação de 2003 listou a apneia obstrutiva do sono como a primeira causa identificável de hipertensão. Os doentes com hipertensão sem uma redução correspondente da pressão arterial nocturna ou “não mergulhadores” estão em risco de comprometimento cardiovascular. a pressão arterial em doentes com SDB é repetidamente elevada com eventos de apneia e pode mostrar um padrão típico de não mergulhadores. Os factores de risco de hipertensão são múltiplos e a hipertensão pode levar ao aumento da incidência de doenças cardiovasculares e mortalidade. Da mesma forma, os factores de risco para OSAHS são multifacetados. Um risco acrescido de hipertensão está associado a um risco acrescido de apneia do sono. Além disso, mesmo a níveis de AHI onde a apneia obstrutiva do sono não pode ser diagnosticada actualmente, é possível que a incidência de hipertensão possa ser aumentada, e estudos confirmaram que o ronco por si só está associado a um risco acrescido de hipertensão. Os mecanismos pelos quais a apneia obstrutiva do sono contribui para a hipertensão são multifacetados. A activação do quimiorreflexo, subsequente activação do sistema nervoso simpático e aumento da pressão sanguínea devido a hipoxemia e hipercapnia nocturnas podem levar a uma activação excessiva do sistema nervoso simpático e a uma pressão sanguínea elevada durante o dia. É possível que a reinicialização do quimiorreceptor e a activação do quimiorreceptor tónico também possa conduzir a uma actividade simpática diurna e ao aumento da pressão arterial. Os doentes com apneia obstrutiva do sono também têm disfunção endotelial, níveis elevados de endotelina e baixos níveis de óxido nítrico, tudo isto pode aumentar o efeito vasoconstritor. Os tratamentos convencionais são menos susceptíveis de controlar a hipertensão em doentes com apneia obstrutiva do sono do que a hipertensão não obstrutiva da apneia do sono. E a apneia obstrutiva do sono é muito comum em doentes com hipertensão intratável (até 40%). Se os doentes hipertensivos não responderem à terapia com drogas máximas, 87% deles têm apneia obstrutiva do sono, pelo que aqueles com apneia obstrutiva do sono combinada com hipertensão respondem relativamente mal às drogas anti-hipertensivas. O estudo do Hospital Peking Union Medical College confirmou que mesmo que a tensão arterial diurna dos pacientes com apneia obstrutiva do sono combinada com hipertensão pudesse ser controlada ao normal quando tratados com medicamentos anti-hipertensivos combinados, a sua tensão arterial nocturna continuaria a subir repetidamente se a apneia obstrutiva do sono não fosse tratada eficazmente. O tratamento eficaz da apneia obstrutiva do sono tem um efeito significativo na tensão arterial diurna tanto em hipertensão persistente como em hipertensão relativamente ligeira. Estudos demonstraram que o tratamento com CPAP pode reduzir a tensão arterial em doentes hipertensos com apneia obstrutiva do sono em aproximadamente 10 mm Hg. Este efeito ocorre rapidamente dentro de 4-8 semanas e é eficaz tanto para a tensão arterial nocturna como diurna, mas a redução é mais pronunciada no início da manhã. A tensão arterial era mais susceptível de cair em doentes com hipoxemia nocturna mais grave antes do tratamento que utilizavam CPAP durante pelo menos 4-5 horas por noite, enquanto que uma redução de 50% só no AHI (níveis subterapêuticos de CPAP) não reduzia a tensão arterial, apesar de ter melhorado a hipoxia e a sonolência diurna. Logan mostrou que mesmo em doentes hipertensos com tensão arterial não controlada, apesar de duas ou três doses terapêuticas de medicamentos anti-hipertensivos, houve uma redução da tensão arterial após CPAP, com uma redução rápida da tensão arterial sistólica à noite e uma redução sustentada da tensão arterial diurna e nocturna após dois meses. A tensão arterial sistólica nocturna é mais difícil de controlar do que a tensão arterial diurna ou diastólica e é um melhor indicador da morbilidade e mortalidade cardiovascular, tornando o papel da terapia CPAP na tensão arterial sistólica nocturna particularmente importante. (ii) Doenças cardíacas isquémicas Estudos controlados demonstraram uma correlação entre a apneia do sono e um risco acrescido de enfarte do miocárdio. Em 62 pacientes com doença arterial coronária conhecida, as probabilidades de 5 anos de morrer de doença cardíaca após controlo para factores de risco importantes como idade, peso e historial de tabagismo eram muito mais elevadas para AHI >10/hora do que para AHI <10/hora (37,5 e 9,3% respectivamente). ODI (índice de dessaturação de oxigénio) >5 previu um aumento relativo de 70% de morte, eventos cerebrovasculares e enfarte do miocárdio, tal como os pacientes com um IAH >10/hora, sendo a correlação mais forte com os eventos cerebrovasculares. O Sleep Heart Health Study (SHHS) confirmou uma correlação muito linear entre o AHI e o risco de doença coronária, incluindo enfarte do miocárdio, e que qualquer grau de SDB com um AHI >1/hora estava associado à maioria dos resultados cardiovasculares, com o risco de doença cardiovascular a aumentar progressivamente com a gravidade do SDB. O significado clínico da apneia obstrutiva do sono na doença cardíaca isquémica é duplo. Primeiro, as provas epidemiológicas apoiam a noção de que a apneia obstrutiva do sono está etiologicamente correlacionada com o desenvolvimento da aterosclerose. A prevalência da apneia obstrutiva do sono na doença arterial coronária é muito elevada, e vários estudos controlados e prospectivos têm sugerido que a apneia obstrutiva do sono é um preditor independente de risco de doença arterial coronária. Embora o mecanismo exacto pelo qual a apneia obstrutiva do sono leva à formação de uma placa ateromatosa não seja claro, uma forte possibilidade é o envolvimento de processos inflamatórios; o PRC, um biomarcador da inflamação sistémica, é um factor de risco para uma maior incidência de eventos coronários e pode também ter um papel directo na formação de uma placa ateromatosa. Níveis elevados de CRP na apneia obstrutiva do sono sugerem inflamação como mecanismo de formação de placa ateromatosa relacionada com a AOS. E o elevado stress oxidativo tem sido igualmente notado na apneia obstrutiva do sono. Em segundo lugar, há evidências de que a apneia obstrutiva do sono pode precipitar isquemia miocárdica aguda nocturna com depressão aguda do segmento ST, independentemente de um historial de doença arterial coronária, e muitas vezes não responde à terapia convencional. Vários mecanismos relacionados com a AOS, tais como hipoxemia, actividade hipersimpática, aumento da demanda cardíaca de oxigénio (devido à taquicardia e aumento da resistência vascular sistémica) e um estado procoagulante podem contribuir para estes eventos isquémicos. Se estes mesmos mecanismos contribuem para a ruptura da placa coronária e a ocorrência de eventos coronários agudos não é claro. A apneia obstrutiva do sono pode produzir tensões agudas e crónicas que desencadeiam isquemia miocárdica durante o sono. A hipoxemia aguda, a retenção de CO2, a activação simpática e os aumentos da pressão arterial podem causar isquemia miocárdica. No lado crónico, o desenvolvimento da hipertensão diurna, a produção de vasoactivos e nutrientes como a endotelina, e a activação de mecanismos inflamatórios e de pré-coagulação podem contribuir para o desenvolvimento e progressão da doença isquémica do coração. No Estudo da Saúde do Coração do Sono, a apneia obstrutiva do sono demonstrou ser um factor de risco independente para a doença arterial coronária (CAD). As alterações nocturnas do segmento ST consistentes com a isquemia miocárdica eram evidentes em doentes com apneia obstrutiva do sono sem CAD clinicamente significativa, e a depressão do segmento ST era mais comum em doentes com apneia obstrutiva do sono mais grave ou um historial de episódios de angina nocturna, que estavam claramente associados à hipoxia. A associação entre apneia obstrutiva do sono ou ronco e enfarte do miocárdio (IM) é ainda apoiada por estudos epidemiológicos. A apneia obstrutiva do sono é muito comum em doentes que tiveram um enfarte do miocárdio. Alterações pós-MI na função cardíaca podem prever o desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono ou podem influenciar a gravidade da apneia obstrutiva do sono. A apneia obstrutiva do sono também pode ser usada como indicador de prognóstico em doentes com CAD. Um seguimento de 5 anos de 62 pacientes com diagnóstico definitivo de DAC mostrou uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada em pacientes com apneia obstrutiva do sono (38%) em comparação com pacientes sem apneia obstrutiva do sono (9%), após correcção de factores de confusão. Num estudo prospectivo dos efeitos do CPAP em pacientes com doença coronária conhecida (estenose coronária >70%), Milleron et al. demonstraram uma redução significativa na mortalidade cardiovascular, síndrome coronária aguda, hospitalização por insuficiência cardíaca ou a necessidade de revascularização coronária em 25 pacientes tratados com SDB em comparação com pacientes não tratados com SDB. (iii) Estudos de doenças cerebrovasculares confirmaram a prevalência de apneia do sono em até 80% dos doentes em recuperação de AVC, e num estudo controlado de novos AVC diagnosticados mais de 71% destes foram apneia do sono confirmada por PSG, a maioria dos quais eram apneia obstrutiva do sono. Existe uma correlação entre o AHI e o risco de AVC, particularmente no AHI <10/hora. Vários estudos também demonstraram uma correlação entre o ronco e o aumento do risco de AVC, corrigindo importantes confundidores. Num estudo prospectivo rigoroso de 161 pacientes com um primeiro ataque isquémico transitório (AIT) ou AVC, Parra et al. descobriram que a gravidade do AIT não variou de acordo com o tipo ou local do AVC e não mudou desde o período imediato de hospitalização pós-acidente vascular cerebral até 3 meses mais tarde. A presença da respiração Chen-Schi (apneia central do sono) em 26% dos pacientes na avaliação inicial e apenas 7% após 3 meses, e a mesma prevalência de apneia obstrutiva do sono em ambas as avaliações, sugerem que a apneia obstrutiva do sono precede os eventos cerebrovasculares e pode ser um factor de risco para eles, enquanto que a apneia central do sono pode ser uma consequência. Os pacientes com apneia do sono e AVC combinados têm frequentemente uma degeneração neurológica precoce, depressão, deficiência cognitiva, e uma recuperação hospitalar prolongada. Não há estudos prospectivos sobre a prevenção de AVC com tratamento da apneia do sono, e um estudo precoce confirmou que a traqueotomia reduziu o risco de AVC em doentes com apneia do sono. Em pacientes com apneia do sono combinada e AVC, o tratamento CPAP parece ajudar a reduzir a pressão arterial e melhorar o humor, mas não foi demonstrada qualquer melhoria na cognição Factores que contribuem para o aumento do risco de AVC em pacientes com apneia obstrutiva do sono incluem a redução do fluxo sanguíneo durante cada evento de apneia (devido à pressão intratorácica negativa e ao aumento da pressão intracraniana), estado pré-trombótico, aterosclerose e hipertensão. (iv) Insuficiência cardíaca congestiva A apneia obstrutiva do sono é muito comum em doentes com insuficiência cardíaca congestiva (CHF). Outra forma de SDB, a apneia central do sono (CSA), é também comumente observada em doentes com IC. Os resultados epidemiológicos sugerem uma relação entre a AOS e a CSA e a insuficiência cardíaca congestiva, sendo os doentes com insuficiência cardíaca congestiva e função diastólica debilitada particularmente susceptíveis a uma combinação de AOS - numa pequena amostra de doentes com função diastólica debilitada, aproximadamente metade tinha um IAH superior a 10. A prevalência de apneia obstrutiva do sono combinada com insuficiência cardíaca congestiva foi de 11%. Edema de tecido mole (exacerbado no sono supino) e o consequente aumento da resistência das vias aéreas superiores pode levar a um aumento da força inspiratória e ao colapso das vias aéreas superiores, aumentando assim o risco de apneia obstrutiva do sono de novo início. Em contraste, os dados epidemiológicos sugerem que, independentemente de outros factores de risco, a apneia obstrutiva do sono está também associada a um risco acrescido de CHF. A AOS pode contribuir para a CHF através dos seus efeitos sobre o impulso simpático, endotelina, função endotelial, hipertensão e doença isquémica do coração, que são conhecidos por serem factores de risco importantes para a CHF. Além disso, a AOS pode aumentar a disfunção ventricular aguda ao aumentar a pressão transmural e o stress da parede ventricular. A combinação de AOS e CHF cria assim um círculo vicioso que conduz ao desenvolvimento progressivo da CHF, com a AOS a piorar a função cardíaca e esta última a exacerbar subsequentemente a AOS. Um estudo de prevalência da apneia do sono confirmou que a SDB é comum em doentes com insuficiência cardíaca, e o Sleep Heart Health Study confirmou uma forte correlação entre a gravidade da AOS e a CHF em doentes com apneia obstrutiva do sono com um AHI >11. Os factores de risco para a AOS comorbida em doentes com IC incluem a obesidade em homens e mulheres com mais de 60 anos de idade. A CSA é também comum em função ventricular esquerda reduzida, mesmo na ausência de insuficiência cardíaca significativa. A incidência de CSA em CHF é de 40-63%, e na maior parte da literatura actual, CSA em CHF refere-se à Respiração Cheyne-Stokes, que se caracteriza por uma respiração aumentada-decompensada que pode ser espaçada por apneia central. CSA em CHF pode aumentar a mortalidade. Tal como nos doentes com apneia obstrutiva do sono, a terapia CPAP é benéfica para a CSA, melhorando a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, reduzindo a mortalidade e aumentando a sobrevida não transplantada. A AOS pode contribuir directamente para o desenvolvimento de disfunções sistólicas e diastólicas nos doentes. A hipoxemia durante o sono, picos de adrenalina, tensão arterial elevada e hipertensão diurna podem predispô-los ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca hipertensiva. Isto pode manifestar-se tanto como disfunção sistólica como diastólica. A disfunção sistólica também pode ser causada por citocinas inflamatórias que afectam a contratilidade miocárdica, bem como o stress pós-carga e da parede miocárdica devido às rápidas mudanças no diferencial de pressão transmural que podem ser induzidas por pressão intratorácica negativa durante um evento de AOS. A hipertensão e endotelina juntamente com nutrientes do miocárdio como a adrenalina podem levar a mudanças estruturais no coração que afectam a função diastólica. A própria insuficiência cardíaca congestiva também pode influenciar o desenvolvimento da AOS. Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva são propensos a respirar periodicamente. Durante a respiração periódica, o impulso respiratório e o impulso para os músculos do dilatador faríngeo é reduzido, e isto leva ao colapso das vias aéreas superiores. O edema em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva pode também envolver os tecidos moles da cervicofaringe, especialmente na posição supina, o que pode também levar a um estreitamento ainda maior da via aérea superior, aumentando a resistência à via aérea superior e, portanto, tornando a via aérea superior mais propensa ao colapso. O sistema simpático e a activação inflamatória durante a apneia do sono e outros mecanismos podem piorar o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca e apneia obstrutiva do sono. Os benefícios de tratar pacientes com AOS ou CSA em combinação com insuficiência cardíaca podem ser significativos. Num pequeno estudo de pacientes com insuficiência cardíaca combinado com apneia obstrutiva do sono, houve de facto uma melhoria muito definitiva na fracção de ejecção e na classe de função cardíaca após o tratamento CPAP. Em alguns destes doentes, estes indicadores deterioraram-se novamente após a descontinuação do tratamento. Em pacientes com apneia obstrutiva combinada do sono e insuficiência cardíaca, o CPAP melhorou a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo e a qualidade de vida, e reduziu a pressão arterial e a actividade simpática. Num estudo australiano, a pressão média CPAP foi de 8,8 cmH2O e a duração média da utilização nocturna foi de 5,6 horas. No estudo de Kaneko o tempo médio de utilização do CPAP foi de 6,2 horas por noite. Roebuck et al. relataram que embora a AOS seja frequentemente combinada com e possa mesmo levar à insuficiência cardíaca, não houve aumento da mortalidade a longo prazo (>4 anos), embora tenha havido um aumento da mortalidade a curto prazo nas pessoas com AOS combinada com SDB. Em contraste, os doentes com AOS combinados com insuficiência cardíaca não são mais frequentemente sonolentos como avaliados pelos métodos tradicionais (por exemplo, pontuação Epworth), o que também pode contribuir para a sua menor adesão à terapia CPAP. Ao contrário da AOS, a AOS é mais uma consequência do que uma causa do desenvolvimento da AF e é causada por flutuações no PaCO2 para cima e para baixo no domínio da apneia. A AF combinada com a AOS é mais susceptível de ser hipocápnica, uma vez que a AF tende a ter estase pulmonar, o que estimula os receptores excitatórios vagais, aumenta a quimiossensibilidade central e periférica e aumenta as microarosas durante o sono. E a CSA tem o mesmo efeito sobre a deterioração da função cardíaca que a OSA, excepto que não produz pressão intratorácica negativa durante a apneia. Embora a CSA não seja a causa da IC, o tratamento da CSA também é benéfico, e os pacientes com CSA combinada melhoram a sua fracção de ejecção ventricular esquerda e a mortalidade quando tratados com CPAP. resultados de estudos dos efeitos da CPAP em pacientes com insuficiência cardíaca combinada com CSA sugerem que o tratamento da CSA também parece melhorar a sobrevivência não transplantada. (v) Arritmias O potencial para arritmias é reduzido durante o sono normal devido a uma actividade nervosa simpática reduzida. As batidas atriais e ventriculares prematuras são muito comuns, mas as arritmias mais comuns são bradicardia sinusal grave, bloqueio sinusal e bloqueio AV, com paragem sinusal e bradicardia ocorrendo em 5-50% (geralmente 20%) dos doentes com SDB. Outras taquiarritmias tais como taquicardia supraventricular sustentada, fibrilação atrial ou flutter atrial, e arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada, ocorrem com mais frequência em doentes com doença cardíaca estrutural pré-existente. Guilleminault mostrou que a prevalência de arritmias em pacientes com apneia obstrutiva do sono durante uma única noite de sono foi de 48%, incluindo taquicardia ventricular persistente em 2%, paragem sinusal em 11%, bloqueio AV de segundo grau em 8% e contracções ventriculares prematuras frequentes em 19%. A incidência de hipoxemia nocturna foi mais grave em doentes com arritmias, com até 58%. Arritmias sinusais significativas são muito comuns na apneia do sono significativa e demonstraram ser uma forte indicação para resultados positivos de monitorização de PSG. Foi também demonstrado que a AOS também pode ser associada a taquicardia supraventricular e ventricular, embora esta última seja mais susceptível de ocorrer noutras condições cardíacas, tais como doença cardíaca isquémica ou insuficiência cardíaca. O Hospital da Faculdade de Medicina de Pequim demonstrou também uma incidência significativamente mais elevada de arritmias em doentes com apneia obstrutiva do sono em comparação com os doentes com apneia não obstrutiva do sono (56,2% vs 36,4%), com 82 de 146 doentes com apneia obstrutiva do sono a sofrer arritmias (56,2%), incluindo batimentos prematuros ou taquicardia, bloqueio de condução ou ambos. Dos 19 pacientes com apneia obstrutiva grave do sono combinada com arritmias que foram tratados com pressão positiva contínua nasal nas vias respiratórias (nCPAP) durante 7 horas, 14 (73,7%) tiveram a resolução completa das suas arritmias após o tratamento. O estudo demonstrou uma correlação positiva entre a incidência de arritmias e a gravidade da hipoxia e da apneia nocturna. nCPAP foi eficaz no tratamento da AOS, invertendo ou melhorando as arritmias. Bradiarritmias nocturnas em pacientes com apneia obstrutiva do sono são geralmente o resultado de um aumento do reflexo do tónus vagal em resposta ao “reflexo de mergulho” da apneia e hipoventilação. As bradiarritmias ocorrem frequentemente mesmo na ausência de quaisquer anomalias do sistema de condução cardíaca e desaparecem após um tratamento obstrutivo eficaz da apneia do sono. Gami et al. descobriram que 49% dos doentes com FA com ressuscitação eléctrica electiva tinham uma incidência significativa de SDB, uma incidência mais elevada do que na população cardíaca geral (32%), e que o ritmo sinusal era mantido nestes doentes se fossem tratados com CPAP após ressuscitação eléctrica. A hipoxemia, a activação simpática, o aumento da pressão arterial e a distorção cardíaca associada a um evento de apneia obstrutiva podem predispor ao desenvolvimento da fibrilação atrial. Em doentes com fibrilação atrial anterior, aqueles com apneia do sono não tratada têm o dobro da probabilidade de ter uma recorrência de fibrilação atrial no prazo de 12 meses do que aqueles com apneia obstrutiva do sono tratados com CPAP. Qualquer tratamento que inclua a estimulação atrial a longo prazo precisa, portanto, de clarificar a potencial relação entre a apneia obstrutiva do sono e a fibrilação atrial, e se um paciente tiver apneia obstrutiva do sono, o CPAP deve ser tentado primeiro. Como os pacientes com apneia obstrutiva do sono por vezes dormem durante o dia, a bradicardia diurna também pode surgir da apneia obstrutiva do sono. As arritmias são significativamente reduzidas com o tratamento CPAP e desaparecem completamente após quatro meses de tratamento.