O edema da extremidade anal (edema de crissum) é uma complicação pós-operatória comum das hemorróidas. Edema da borda anal é a presença de edema, congestão, abaulamento e inchaço doloroso do canal anal e da pele à volta da borda anal (1). O seu tecido edematoso é transparente e a estase é visível ao longo do tempo, geralmente num dos lados do ânus, mesmo durante uma semana. Uma vez ocorrido o edema da borda anal pós-operatório, causa grande dor ao paciente, prolonga o processo de cicatrização e afecta a cicatrização da incisão. I. Causas 1. aspectos anatómicos A cirurgia de hemorróidas está próxima da linha do denteado anal, que é facilmente lesionada. Isto porque as pequenas artérias e veias da submucosa perto da linha dentada estão ligadas por anastomose directa para formar veias cavernosas, para além dos pequenos ramos do plexo venoso hemorroidário externo e interno também circulam entre si. Quando o núcleo da hemorróida é congestionado após o tratamento, como a ligação ou injecção interna da hemorróida, ou após a cirurgia da hemorróida que provoca espasmo do músculo do esfíncter, através da estrutura especial da linha dentária, pode causar o retorno sanguíneo e linfático abaixo da linha dentária e formar edema da borda anal. Ding Xiaohong, Departamento de Medicina Anorrectal, Hospital Nantong de Medicina Tradicional Chinesa 2. Cirurgia 2.1 Má altura da cirurgia A maioria das vezes observada naqueles com hemorróidas externas inflamatórias, inflamação das hemorróidas embutidas, hemorróidas externas trombosadas que não são totalmente controladas e operadas à pressa, a inflamação pós-operatória agrava-se e o edema inflamatório forma-se. Masahiro Takano (2) considera a preocupação de que a cirurgia de hemorróidas incrustadas agudas possa causar a propagação da infecção ou mesmo a hemorragia como uma “complicação hipotética” e defende a cirurgia, mas se a infecção já estiver presente, o autor acredita que a inflamação precisa de ser controlada primeiro. 2.2 Fraco conceito de assepsia A maioria das incisões ficam infectadas e o edema inflamatório é causado pelo não cumprimento dos princípios da assepsia. 2.3 Injecção inadequada de fármacos Quando é utilizada anestesia local, demasiados fármacos são injectados ou acumulados demasiado superficialmente sob a pele da extremidade anal, causando edema no plexo externo da hemorróida, que tem de ser retido; a injecção interna de fármacos esclerosantes da hemorróida é injectada por engano abaixo da linha dentária. A lesão inadvertida dos vasos anais durante a anestesia local leva a hemorragia subcutânea e edema pós-operatório. 2.4 Excisão incompleta Excisão incompleta de tecido hemorroidal, especialmente tecido venoso varicoso e trombo, destrói a rede venosa e linfática dentro do tecido hemorroidal residual e prejudica o refluxo venoso e linfático, causando edema. Wang Yanmei, An Ahh et al. (3) sugerem que isto ocorre principalmente na ponte de pele retida e na área hemorroidária externa quando a hemorróida interna é ligada mas a hemorróida externa é deixada sem tratamento. 2.5 Ligadura inadequada A incisão em forma de V é feita para hemorróidas mistas, e o coto da hemorróida externa e parte da base da hemorróida interna são ligados com uma pinça hemostática antes de serem descascados de volta à linha dentada, e a área sensível à dor é localizada fora da linha dentada. (4) De acordo com a teoria da almofada anal, o uso de ligadura externa e interna da linha dentada reduz a incidência de edema do bordo anal pós-operatório em comparação com a tradicional ligadura externa e interna, mas a ligadura da área sensível à dor fora da linha dentada deve ser evitada. 2.6 Má drenagem da incisão A maioria dos casos ocorre quando a incisão é demasiado curta. Duan et al. (5) sugerem que deve ser feita uma extensão radial de cerca de 1-3 cm na extremidade distal da incisão original para reduzir a tensão da incisão. Shi et al. (6) acreditam que a incisão é demasiado curta devido à não consideração de factores como o relaxamento do canal anal e o seu deslocamento para fora durante a anestesia, resultando na retracção completa da incisão pós-operatória acima da linha da pele anal e na drenagem deficiente da ferida resultando em edema. 2.7 Alta tensão da incisão Se demasiada pele for removida e a largura da ponte cutânea for pequena, a pele e os tecidos subcutâneos do ânus são estirados e comprimidos durante a sutura, afectando o fluxo de retorno linfático e venoso e formando edema. (7) usaram-se 3 tipos de incisões de redução em “V”, extensão distal e paralelas de ambos os lados para prevenir o edema da borda anal e obter bons resultados; ou o tecido cutâneo (ponte cutânea) não foi reposto a tempo após a cirurgia, o penso foi comprimido com demasiada força, e a pele anal e a ponte cutânea não puderam regressar à posição normal após o desaparecimento da anestesia, o que resultou na penetração da pele do canal anal ou da ponte cutânea na abertura anal, e o fluxo de retorno venoso e linfático foi prejudicado, resultando em edema. 2.8 Operação cirúrgica inadequada Operação cirúrgica inadequada, pinçamento de tecidos durante a operação, operação prolongada e aumento da lesão local podem todos causar edema anal. 3. objectivo causa 3.1 Impacto agudo de hemorróidas, hemorróidas gangrenosas, etc. que requerem cirurgia de emergência, com potencial infecção causando edema inflamatório pós-operatório; hemorróidas mistas maiores, onde a cirurgia resulta num grande defeito do canal anal, com desequilíbrio de pressão no defeito e o tecido residual da ponte de pele a apinhar-se no defeito causando edema. 3.2 Alguns pacientes têm medo de dor após a cirurgia e o trauma cirúrgico causa espasmo do músculo do esfíncter, que impede a defecação normal, e a estagnação fecal comprime os vasos sanguíneos, causando obstrução do retorno venoso e linfático, resultando em edema. Foram analisadas as causas de edema de borda anal pós-operatório em hemorróidas, e foi proposta uma medida preventiva em três etapas por Zou Yujuan et al. (8), que se resume da seguinte forma: 1. A prevenção é o foco principal Planeamento cuidadoso da incisão cirúrgica antes da cirurgia ser realizada, e uma prevenção abrangente é realizada nas fases pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. Os enemas de limpeza pré-operatória permitem aos pacientes defecar 24 horas após a cirurgia. Para hemorróidas incrustadas, hemorróidas externas trombosadas e hemorróidas externas inflamatórias, a inflamação deve ser activamente controlada antes da cirurgia e depois operada após a inflamação ser controlada. A operação asséptica, conceber o plano cirúrgico de acordo com a condição, executar a ordem da operação, passar a anestesia sacral, minimizar a necessidade de anestesia local novamente após a anestesia sacral, ou a quantidade de medicamentos não deve ser demasiado quando é utilizada anestesia local, mover-se suavemente e com precisão, nivelar a incisão, fazer uma incisão radial, manter o equilíbrio da tensão entre os dois lados da ponte de pele entre o trauma, para a maior mobilidade da ponte de pele, utilizar suturas para fixar 1 a 2 pontos, estender adequadamente a incisão de descompressão para que a drenagem seja desobstruída, o núcleo da hemorróida Evitar a ligadura excessiva, caso contrário causará perturbações da circulação sanguínea e linfática, resultando em edema pós-operatório, para trombose subcutânea de hemorróidas, as veias varicosas devem ser cuidadosamente removidas, se o ânus for estreito, então parte do esfíncter interno deve ser cortada adequadamente para reduzir o efeito do espasmo do esfíncter na circulação sanguínea local, a injecção de agente esclerosante deve ser feita na linha do dente, após a injecção pode ser massajado para dispersar o fármaco uniformemente, após a cirurgia verificar a hemorragia da ferida, parar a hemorragia adequadamente, o ânus deve ser pressurizado O ânus deve ser enfaixado durante 24 horas. Após a cirurgia, controlar as fezes durante 24 a 48 horas, comer mais vegetais e frutas, e dar medicamentos laxantes de forma apropriada para evitar que as fezes sequem e se agachem durante demasiado tempo, o que pode causar edema da borda anal depois de ganhar; no entanto, também não é possível usar uma banha de aço, o que pode causar diarreia, e a defecação repetida também pode causar edema da borda anal. Utilizar antibióticos apropriados para prevenir a infecção após a cirurgia. Ao mudar de medicação, realizar uma operação asséptica rigorosa, lavar primeiro o banho sitz, ser suave ao mudar de medicação, limpar bem a ferida, colocar tiras de drenagem no lugar, e massajar adequadamente a zona perianal. 2.Exploration de estilo cirúrgico A Circuncisão de hemorróidas mistas foi eliminada devido a muitas complicações pós-operatórias; o tratamento doméstico adopta principalmente o método de incisão externa e ligadura interna, mas ainda é impossível evitar a ocorrência de edema de borda anal após a cirurgia. A fim de reduzir a dor anal pós-operatória e a alta pressão no canal anal causada pela ligadura por pressão, Xu Qiuling et al. (10) utilizaram gaze de drenagem enrolada à volta de um pequeno cateter colocado no canal anal para reduzir a pressão rectal e melhorar a microcirculação local. Com base na estrutura especial da circulação da almofada anal acima e abaixo da linha dentada, Rong Chun e Rong Xinqi (11) sugeriram que a suspensão da almofada anal e a dilatação anal pré-operatória poderiam facilitar o retorno local do sangue e linfático ao canal anal; Li Jianping e Zhao Ke (12) utilizaram o enxerto de retalho in situ para preservar a linha dentada mais a dissecção parcial do esfíncter interno para preservar a anatomia local e a função fisiológica sem bloquear a circulação sanguínea e linfática e evitar edemas pós-operatórios nas hemorróidas; com base na exploração contínua, a China está também a absorver técnicas avançadas internacionais, tais como Wen Yuling et al. (13) utilizaram o Takano O procedimento Masahiro para hemorróidas mistas múltiplas reduz a ocorrência de edema de borda anal. Uma vez que o edema anal pós-operatório tenha surgido, deve ser tratado activamente para reduzir a dor do paciente e promover a cura da incisão, e é frequentemente tratado tanto interna como externamente. O principal tratamento é limpar o calor e desintoxicar a humidade, beneficiar o Qi, humedecer o intestino, activar a circulação sanguínea e aliviar a dor. Comummente utilizados são o Dihuang Tang de Sangue Frio, Pílula de Cistanches Rundown e San Intestinal de Vento com adição e redução. Comummente utilizados são Casca de Faiscellodendron, Scutellaria Baicalensis, Atractylodes Macrocephalae, Radix Chrysanthemum, Atractylodes Macrocephalae, Cistanches, Dangpi, Radix Paeoniae Alba, Citrus Aurantium, Daggerbark e Yanhuosuo. O uso clínico moderno dos medicamentos (14), (15) e (16) é eficaz na prevenção do edema pós-operatório nas hemorróidas. O efeito destes fármacos é reduzir a permeabilidade vascular, aumentar o refluxo venoso e melhorar o edema pós-operatório nas hemorróidas. 2.External tratamento Os banhos de ervas chinesas são frequentemente utilizados para fumigar e depois lavar com 1000ml de decocção de ginseng amargo, cipreste, atractylodes, olmo, acácia, cyperus, wu bai zi, lychee grass, paulownia, angélica, colher vermelha, lactobacillus e xuan hu. A pomada é frequentemente aplicada externamente com pomada de óleo Scutellaria baicalensis e pó geral anti-inchaço, que é eficaz. O edema inflamatório pode ser tratado com aplicação tópica de gel de oxyfloxacin, ou creme de Ma Ying Long haemorrhoid, creme de óleo composto Yu Hong, creme Qing Liang, etc. Compressas húmidas para edema inflamatório combinadas com edema congestionado podem ser aplicadas com injecção de metronidazol (eficácia na redução da dor da ferida e na promoção da cicatrização (17)) e outras lavagens seguidas de compressas húmidas com gaze de sulfato de magnésio a 50% ou gaze salina hipertónica para resultados definitivos. Tampões anais Para edemas de borda anal menores que podem ser retidos manualmente no ânus, tampões com supositórios que têm a capacidade de limpar a humidade e o calor e reduzir o inchaço, tais como supositórios de hemorróidas de Puzi, podem ser usados no ânus com resultados definitivos. Davies J (18) aplica injecção local de toxina botulínica para reduzir os espasmos esfíncteres e assim prevenir o edema anal. Tratamento cirúrgico Nos casos em que o edema é grave, ou não diminui durante muito tempo, ou é acompanhado por hemorróidas residuais ou trombose subcutânea, a aparagem cirúrgica pode ser realizada novamente. 3.Other terapias Há também relatórios clínicos de terapia pranic (exercícios de redução anal), laser He-Ne, microondas, lâmpada mágica e luz infravermelha.