Os sintomas das vias urinárias inferiores nos homens são um grande problema para os homens mais velhos e há uma série de tratamentos disponíveis para os sintomas das vias urinárias inferiores, incluindo medicação e cirurgia, e até extractos botânicos. Contudo, há vantagens e desvantagens em cada abordagem e diferentes grupos de pessoas para as quais são adequadas. Um artigo dos Drs. Hollingsworth e Wilt no BMJ resume as opções de tratamento para os sintomas do tracto urinário inferior secundário à BPH, publicado a 14 de Agosto, e é compilado na íntegra abaixo.
I. Introdução
A hiperplasia benigna da próstata (BPH) é originalmente um diagnóstico histológico que se refere à proliferação benigna de células da próstata. Aos 70 anos, quase 70% da população terá HBP histológico. aproximadamente metade da população terá desenvolvido uma próstata aumentada, e metade destes (17% do total) terá obstrução da saída da bexiga associada e sintomas do tracto urinário inferior. Os custos médicos directos do tratamento do aumento da próstata, para além do custo dos medicamentos, excedem mil milhões de dólares por ano nos Estados Unidos, e este número está a aumentar.
A BPH é a condição mais comum e dispendiosa nos homens mais velhos, e os sintomas do tracto urinário inferior associados afectam significativamente a qualidade de vida. Além disso, a diminuição dos sintomas do tracto urinário, particularmente a noctúria, aumenta o risco de quedas e fracturas. Por conseguinte, o principal objectivo do tratamento é reduzir os sintomas problemáticos das vias urinárias inferiores e prevenir a progressão da doença (por exemplo, a retenção urinária aguda).
No passado, o único tratamento para o LUTS era a cirurgia e limitava-se a sintomas graves, tais como retenção urinária aguda, e sequelas de obstrução da saída da bexiga, tais como insuficiência renal e infecções recorrentes do tracto urinário. Contudo, com a introdução de medicamentos eficazes, os pacientes com sintomas mais leves podem beneficiar de diagnóstico e tratamento, pelo que é mais apropriado considerar os sintomas do tracto urinário inferior como uma condição crónica. As mudanças de estilo de vida e os medicamentos tornaram-se uma parte importante do tratamento inicial dos sintomas das vias urinárias inferiores.
Com esta mudança no tratamento, o papel do médico de cuidados primários na gestão de pacientes com HBP tornou-se ainda mais importante. Mais de 2/3 dos pacientes de cuidados primários são atendidos por um médico de cuidados primários. O objectivo desta revisão é resumir a literatura sobre os sintomas do tracto urinário inferior relacionados com a BPH, com vista a melhorar os cuidados ao paciente.
II. Prevalência de BPH
Um dos desafios no estudo da epidemiologia da BPH é a nossa actual falta de consenso sobre o diagnóstico da doença. Como mencionado acima, o diagnóstico de BPH envolve uma avaliação histológica. Alguns estudos têm usado biópsias patológicas para determinar a prevalência da BPH. Nos últimos 40 anos, apenas 8% dos homens foram biopsiados, mas isto aumentou para 50% em homens com 51-60 anos de idade. A prevalência da HBP histológica é semelhante nos EUA, Europa e Ásia.
Embora um fluxo urinário máximo superior a 20 ml/s seja considerado estatisticamente “normal”, os dados do estudo de Olmsted County mostraram que 6% dos homens com 40-44 anos de idade tinham um fluxo urinário máximo inferior a 10 ml/s, aumentando para 35% dos homens após os 75 anos de idade. Alguns estudos de coorte relataram um aumento anual de 1,6% no tamanho da próstata, de modo que o volume médio da próstata em homens com mais de 50 anos é superior a 40ml.
A auto-relatação do paciente fornece uma avaliação clinicamente mais relevante da prevalência da HBP em estudos. De um modo geral, quanto mais graves forem os sintomas do tracto urinário inferior, maior será o impacto na qualidade de vida do doente e maior será o desejo do doente de procurar cuidados médicos. A escala de sintomas do tracto urinário validada revelou que 13% dos homens com idades compreendidas entre os 40-49 anos e 28% dos homens com mais de 70 anos no estudo de Olmsted County tinham sintomas do tracto urinário inferior moderado a grave. É importante notar que as estimativas de prevalência são baseadas no valor de corte da escala de sintomas e se este valor de corte for alterado, a prevalência irá mudar significativamente.
Além disso, embora os sintomas do tracto urinário inferior estejam relacionados com o fluxo urinário e volume da próstata, há provas consideráveis de que os homens podem desenvolver sintomas do tracto urinário inferior mesmo na ausência de BPH/ampliação do próstata ou fluxo urinário anormal. Isto deve-se em parte ao facto de os sintomas do tracto urinário inferior serem causados por uma série de factores, incluindo o tónus muscular liso da próstata e da bexiga e a contractilidade.
Além disso, a prevalência de sintomas do tracto urinário inferior nas mulheres não é muito diferente da prevalência nos homens. Portanto, embora os sintomas do tracto urinário inferior nos homens mais velhos sejam geralmente devidos à HBP, os clínicos devem identificar e avaliar outras causas (por exemplo, disfunção neurogénica da bexiga, sintomas do tracto urinário inferior induzidos por medicamentos e aumento da noctúria devido a doença cardíaca).
III. diagnóstico e avaliação
O diagnóstico de BPH baseia-se nas características clínicas: aumento da próstata, sintomas do tracto urinário inferior e exclusão de outras causas de sintomas do tracto urinário. A maioria dos médicos de cuidados primários fazem o diagnóstico com base nas queixas do doente de sintomas urinários (incluindo disúria, micção intermitente, fluxo fino e hesitação em urinar) ou sintomas de armazenamento (frequência, urgência e noctúria), e possível aumento da próstata ao exame rectal.
É importante notar que a noctúria é um factor importante que afecta o paciente e é um factor importante na visita do paciente à clínica. A urinálise pode ajudar a detectar condições curáveis (tais como infecções do tracto urinário) que causam estes sintomas.
Se o diagnóstico de BPH for incerto e houver suspeita de um tumor, o antigénio específico da próstata (PSA) pode ser usado como teste de rastreio. Embora os pacientes e os médicos estejam preocupados com o facto do cancro da próstata ser a causa dos sintomas do tracto urinário inferior, a HBP não é um factor de risco para o cancro da próstata. Portanto, em doentes com sintomas típicos do tracto urinário inferior, a medição do PSA no tratamento de cuidados primários deve ser considerada mais como um teste de rastreio do que como uma avaliação diagnóstica.
Além disso, uma próstata aumentada aumenta os níveis de PSA, reduzindo a especificidade do diagnóstico. Estas limitações devem ser tidas em conta ao testar para diagnóstico. Não existem organizações ou directrizes que recomendem a utilização de testes de PSA para doentes com mais de 70 anos de idade ou com uma esperança de vida limitada.
Factores de risco
A idade é um factor de risco importante para a BPH e não é claro se a BPH está associada à história familiar. Diversos outros factores podem estar associados ao desenvolvimento e progressão da doença, tais como perturbações metabólicas. É importante notar que os dados do US Health Professions Follow-up Study mostram uma alta associação entre obesidade e sintomas do tracto urinário inferior. Dois estudos populacionais na China e na Noruega confirmaram cada um esta descoberta. Além disso, os dados do Baltimore Longitudinal Study of Aging sugerem uma maior preponderância de prostatos aumentados em homens obesos.
A diabetes tipo 2 também pode ser um factor de risco para a HBP. Para além da frequência urinária induzida pela diabetes, a insulina pode ligar-se ao receptor do factor de crescimento semelhante à insulina (IGFR), activando o receptor e mediando assim o crescimento e proliferação das células da próstata. Um estudo comunitário em Massachusetts revelou que as pessoas com diabetes tipo 2 tinham 50% mais probabilidades de ter HBP clínica do que a população em geral, mesmo quando o peso era tido em conta. Além disso, um estudo de coorte sueco mostrou que os diabéticos tinham a maior próstata mediana.
Ao contrário da obesidade e da diabetes, o exercício pode ter um efeito protector sobre a BPH. O exercício crónico moderado reduz a actividade nervosa simpática em repouso e diminui o agonismo dos neurónios simpático-adrenérgicos. Isto pode contribuir para um tónus muscular menos suave na próstata. Estudos demonstraram que um aumento do exercício está associado a um risco reduzido de sintomas do tracto urinário inferior, independentemente do controlo de peso. O Estudo do Envelhecimento Masculino de Massachusetts nos EUA tem conclusões semelhantes, sugerindo que o aumento dos hábitos de exercício nos homens está associado a um risco reduzido de BPH clínica.
V. Avaliação inicial e gestão do tratamento
A severidade dos sintomas e o grau de anulamento do sofrimento determinam a avaliação inicial e o tratamento. Escalas fiáveis de sintomas e índices de angústia são mais comummente utilizadas na prática e investigação urológica. Os mais comuns são a Associação Americana de Urologia Independente de Sintomas (AUASI) e a Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS, o website interactivo de cálculo e estratégia IPSS anexado ao artigo original http://bit, do/bmj-luts).
Ambas as escalas incluem um questionário de 7 itens que avalia a presença de sintomas de anulação e armazenamento, e a sua gravidade. As pontuações variam entre 0 e 35, sendo mais de 7 considerados sintomas moderados e mais de 19 considerados sintomas graves. Uma pontuação de pelo menos 3 é considerada clinicamente significativa.
Embora a utilização destes questionários seja recomendada, a sua aplicação nos cuidados de saúde primários não é necessariamente viável. No entanto, é importante avaliar pelo menos brevemente o grau em que os sintomas do paciente os incomodam (nenhum, leve, moderado, grave), pois estas avaliações estão correlacionadas com a gravidade dos sintomas e influenciam as decisões de tratamento. Os doentes afectados por sintomas moderados a graves do tracto urinário têm mais probabilidades de beneficiar de intervenções farmacológicas e cirúrgicas.
Para pacientes com sintomas ligeiros, o aconselhamento e as mudanças de estilo de vida são mais aceitáveis em primeira instância. Contudo, é importante informar o paciente de que estes sintomas não aumentam o seu risco de desenvolver cancro e para acalmar os seus medos. Além disso, urinar regularmente, evitar cafeína e álcool, ajustar a dose de diuréticos e reduzir a ingestão de líquidos (especialmente à noite) são medidas eficazes para muitos pacientes.
Um ensaio clínico aleatório controlado mostrou que os pacientes com sintomas do tracto urinário inferior sem complicações tiveram uma redução de 48% na taxa de fracasso do tratamento (por exemplo, medicação inicial) após 12 meses de treino de autogestão em comparação com os pacientes apenas em observação.
VI. Tratamento farmacológico
1. antagonistas dos receptores alfa
Para pacientes com sintomas moderados a graves, os antagonistas dos receptores alfa podem melhorar os sintomas e reduzir o desconforto dos sintomas. os antagonistas dos receptores alfa inibem a contracção do tecido da próstata ligando-se ao receptor alfa1 no músculo liso da próstata. os receptores alfa1 têm três subtipos (alfa1a, alfa1b, e alfa1d), mas apenas alfa1a modula o tónus muscular liso da próstata. Como α1 e α2 receptores são também expressos na base da bexiga e uretra proximal, α antagonistas receptores podem reduzir a resistência à saída da bexiga devido ao músculo liso uretral.
Aproximadamente 60% dos doentes tratados com antagonistas alfa experimentam uma redução dos sintomas do tracto urinário após um mês de tratamento. A curta duração da acção e o facto de os antagonistas alfa serem eficazes numa grande proporção de pessoas é uma das razões pelas quais são normalmente utilizados para sintomas do tracto urinário inferior.
Outra razão é que a sua acção é independente do tamanho da próstata. Em pacientes que respondem a antagonistas alfa, as drogas funcionam durante vários anos e são bem toleradas. No entanto, ensaios clínicos a longo prazo demonstraram que estes medicamentos não reduzem a probabilidade de intervenção cirúrgica ou o risco de progressão da doença para obstrução aguda do tracto urinário.
2. fenoxibenzamina
A fenoxibenzamina é um antagonista dos receptores não selectivo e de acção prolongada e foi o primeiro antagonista eficaz dos receptores alfa para o tratamento dos sintomas do tracto urinário inferior associados à HBP. No entanto, a sua utilização é actualmente limitada devido a um elevado número de efeitos secundários.
3. terazosina e doxazosina
Terazosina e doxazosina são a primeira geração de medicamentos de acção prolongada para o tratamento dos sintomas das vias urinárias inferiores. Os ensaios clínicos multicêntricos mostraram que os pacientes que utilizam estes medicamentos relatam uma melhoria significativa dos seus sintomas em comparação com o placebo. No entanto, o tratamento com terazosina e doxazosina precisa de ser iniciado com aumentos lentos da dose para evitar quedas bruscas e por vezes graves da pressão arterial quando há uma mudança de uma posição propensa para uma posição de pé. Outros efeitos secundários comuns incluem a ejaculação anormal, fraqueza e tonturas.
4. tamsulosina
A tamsulosina é o primeiro antagonista altamente selectivo dos receptores alfa 1. Semelhante à libertação controlada gastrointestinal de doxazosina, a tamsulosina não requer uma dosagem lenta. Grandes ensaios clínicos de fase III mostraram que a tamsulosina melhora significativamente os sintomas do tracto urinário inferior e os picos de fluxo e é geralmente bem tolerada pelos doentes. Em comparação com outros antagonistas alfa (terazosina), a tamsulosina aumentou as taxas de pico de fluxo e melhorou significativamente a pontuação dos sintomas. No entanto, os pacientes que utilizam tamsulosina parecem ter menos probabilidades de parar o tratamento por outras razões do que com terazosina.
5. Alfuzosina
A alfuzosina é um antagonista selectivo dos receptores alfa 1 de segunda geração. Semelhante à tamsulosina e aos agentes de libertação controlada de doxazosina, a alfuzosina não requer uma dosagem lenta. Com base na Análise Pooled de três ensaios controlados aleatorizados, a alfuzosina reduziu significativamente a pontuação dos sintomas e aumentou as taxas de fluxo urinário. Em termos de eficácia e efeitos secundários, a alfuzosina e a tamsulosina são comparáveis.
6. silodosina
A silodosina é o mais recente antagonista selectivo dos receptores alfa1a. A sua durabilidade de alívio dos sintomas é comparável à da tamsulosina. Uma vantagem potencial da silodosina é que é melhor tolerada pelo coração do que a alfuzosina. Os dados sugerem que a silodosina não prolonga o intervalo QT, reduzindo assim a incidência de arritmias. No entanto, estudos demonstraram que pode aumentar o risco de ejaculação retrógrada e que é necessário ajustar a dose em doentes com insuficiência renal.
Um dos efeitos secundários dos antagonistas do alfa-adrenoceptor está relacionado com o seu efeito de pupilo-dilatador. Mais de 40% dos pacientes que utilizam tamsulosina desenvolvem flacidez e inchaço da íris durante a cirurgia da catarata, descolamento da íris da incisão cirúrgica e progressão até à constrição pupilar intra-operatória. Embora a síndrome de relaxamento intra-operatório da íris esteja principalmente associada à tamsulosina, também ocorre com outros medicamentos, tais como terazosina, doxazosina e alfuzosina.
Estes sintomas podem levar a complicações cirúrgicas (danos na íris em metade dos casos) e o oftalmologista deve estar preparado para alterar o procedimento para pacientes que estejam a tomar antagonistas do receptor alfa, mas isto tornará o procedimento mais difícil e dispendioso para o paciente.
7. 5α inibidores de reductase
5α – Os inibidores da redutase são o próximo fármaco mais utilizado para o tratamento dos sintomas do tracto urinário inferior relacionados com a BPH. Ao contrário dos antagonistas do alfa-adrenoceptor, os inibidores da redutase 5α não alteram o tónus do músculo liso da próstata. Os inibidores da redutase 5α funcionam bloqueando a conversão da testosterona em dihidrotestosterona, fazendo com que a próstata encolha e reduzindo a obstrução da saída da bexiga a ela associada. A lógica por detrás disto é que o desenvolvimento da BPH tem sido observado como sendo dependente do androgénio. Mais especificamente, os análogos hormonais de desregulagem cirúrgica e libertação de gonadotropina podem reduzir o volume da próstata.
8. finasterida e dutasterida
A finasterida inibe o tipo 2 5α-reductase e é o primeiro inibidor da BPH em 5α-reductase. Num ensaio clínico aleatório de 3040 sujeitos a tomar 5mg de finasterida ou placebo durante 1 ano, verificou-se que a finasterida reduzia a retenção urinária aguda em 57% e a cirurgia de BPH em 55%. Contudo, noutro ensaio clínico aleatório comparando-o com um antagonista alfa, verificou-se que embora a finasterida tenha reduzido o volume da próstata em 20%, a finasterida não era tão eficaz como a terazosina, nem era mais eficaz que o placebo na melhoria dos sintomas do tracto urinário e das taxas de fluxo urinário.
Dutasteride é o mais recente inibidor de 5 alfa reductase, que inibe tanto as redutases alfa tipo 1 como as redutases alfa tipo 2 5. Tal como a finasterida, a dutasterida reduz o risco de retenção urinária aguda e cirurgia relacionada com a HBP em doentes com doença moderada a grave.
Não há estudos comparando finasterida e dutasterida. Estudos observacionais sugerem que a dutasterida reduz as pontuações dos sintomas mais significativamente e mostra uma melhoria clínica mais rápida (dentro de 3 meses) do que a finasterida, que pode estar relacionada com a sua inibição tanto do tipo 1 como do tipo 2 5 alfa reductase. No entanto, ensaios clínicos multicêntricos aleatórios duplo-cegos demonstraram uma eficácia semelhante da dutasterida e da finasterida na melhoria da pontuação dos sintomas em doentes com próstata alargada após 12 meses de dosagem diária.
5 inibidores de alfa redutase podem causar diminuição da libido, diminuição da ejaculação e ginecomastia, mas são bem tolerados pela maioria das pessoas.
Além de melhorar os sintomas do tracto urinário inferior, 2 grandes ensaios randomizados controlados com placebo mostraram que a finasterida e a dutasterida reduzem o risco de cancro da próstata em 23-25%. Contudo, os inibidores da redutase 5α podem aumentar o risco de cancro da próstata de alta qualidade. Embora este risco aumentado possa ser devido a erros histológicos causados pela retracção da próstata, em 2011 a FDA advertiu que os inibidores da redutase 5α estão associados a um risco de cancro da próstata de alta qualidade.
Por conseguinte, estes medicamentos não devem ser utilizados para a prevenção do cancro da próstata. Os médicos devem discutir esta informação com os pacientes se vão utilizar 5 inibidores de alfa-redutase, mesmo que o tratamento não se destine a prevenir o cancro da próstata.
9) Combinação de antagonistas dos receptores alfa e 5 inibidores de alfa redutase
O Estudo de Colaboração Veteranos examinou se a combinação de um antagonista do receptor alfa e de um inibidor de 5 alfa redutase proporcionava um benefício adicional. Este estudo multicêntrico randomizou 1229 veteranos para placebo, terazosina, finasterida e a combinação de terazosina e finasterida. Após um período de seguimento de 52 semanas, a combinação foi considerada significativamente mais eficaz do que placebo e finasterida apenas em termos de pontuação de sintomas. No entanto, a combinação não tinha uma vantagem sobre a terazosina apenas em termos de pontuação de sintomas. Os possíveis ensaios clínicos europeus de doxazosina e terapia combinada tiveram resultados semelhantes.
Uma vez que os estudos anteriores se concentraram nos efeitos a curto prazo das combinações de fármacos, o ensaio do Tratamento do Sintoma da Próstata visava investigar os efeitos a longo prazo da terapia combinada, particularmente em termos do risco de progressão clínica. A progressão clínica neste contexto é definida como uma pontuação AUASI de 4 ou superior, a necessidade de tratamento cirúrgico ou a progressão para a retenção urinária aguda. Neste ensaio clínico multicêntrico randomizado de 6 anos, 3047 pacientes com sintomas moderados a graves do tracto urinário inferior (AUASI médio de 16,9) receberam placebo, doxazosina, finasterida e terapia combinada.
Após um período de seguimento médio de 4 e 5 anos, o risco global de progressão foi reduzido em 66% em pacientes com terapia combinada em comparação com pacientes tratados com placebo. Embora a terapia combinada tenha reduzido o risco de tratamento cirúrgico e retenção urinária aguda, o benefício mais significativo para os pacientes foi uma taxa reduzida de progressão dos sintomas. Estes riscos foram igualmente reduzidos em comparação apenas com a doxazosina ou finasterida. Uma reanálise deste estudo sugere que o volume da próstata (>25ml) pode prever se os pacientes beneficiarão de uma terapia combinada.
Para explorar a importância do tamanho da próstata na resposta ao tratamento, os investigadores conceberam um ensaio clínico da combinação de Aodart (dutasterida) e tamsulosina. Após um período de seguimento de 4 anos, os doentes tratados com a combinação tinham escores de sintomas de armazenamento urinário significativamente mais baixos do que os tratados apenas com dutasterida ou tamsulosina, com resultados semelhantes para os escores de sintomas urinários.
Uma avaliação sistemática recente avaliou a terapia combinada (antagonistas do receptor alfa e inibidores de redutase 5α) para sintomas não neurogénicos do tracto urinário inferior nos homens, a partir da qual os autores concluíram que os pacientes com uma próstata de 30-40 ml poderiam beneficiar da terapia combinada se tratados durante >1 ano.
10. medicamentos anti-muscarínicos
Os sintomas da fase de armazenamento urinário são causados por obstrução da saída da bexiga devido a uma próstata aumentada, ou por obstrução devido a outras causas na própria bexiga. Neste último caso, o tratamento que visa a próstata pode não aliviar os sintomas de urgência urinária e pode aumentar a frequência da micção durante o dia. Esta é a lógica oculta por detrás do uso de medicamentos antimuscarínicos (sozinhos ou em combinação com antagonistas dos receptores alfa).
A acetilcolina liga-se aos receptores e os músculos da bexiga contraem-se; os medicamentos antimuscarínicos funcionam através do bloqueio dos receptores muscarínicos no músculo muscarínico e no epitélio do tracto urinário.
Muitos estudos examinaram a eficácia dos medicamentos antimuscarínicos (isoladamente ou em combinação com antagonistas dos receptores alfa) nos sintomas do armazenamento urinário, sendo os dados mais definitivos provenientes de um estudo de 879 pacientes. Oitenta por cento dos doentes que receberam tolterodina e tansulosina melhoraram após 12 semanas de tratamento em comparação com 62% com placebo, 71% só com tansulosina e 65% só com tolterodina (todos estatisticamente significativos).
Uma das preocupações sobre o uso de medicamentos antimuscarínicos em doentes com sintomas do tracto urinário inferior é que estes podem exacerbar os sintomas de vazio. A mais recente avaliação sistemática e meta-análise destas preocupações. Uma análise conjunta dos controlos de placebo revelou que a combinação mostrou uma ligeira diminuição do fluxo urinário máximo e do volume residual de urina em comparação apenas com os antagonistas dos receptores alfa, com um aumento mínimo do risco de retenção urinária aguda. Portanto, a adição de um agente antimuscarínico juntamente com um antagonista do receptor alfa pode ser uma opção para pacientes com sintomas persistentes de armazenamento urinário, e recomenda-se a monitorização do volume residual de urina.
11. 5 Inibidores da fosfodiesterase
O Tadalafil é o último medicamento aprovado para o tratamento dos sintomas das vias urinárias inferiores associados à BPH. O Tadalafil actua sobre a fosfodiesterase 5 e é normalmente utilizado como auxiliar de erecção, enquanto estudos relataram disfunção eréctil em 55% a 50% dos doentes com sintomas leves a moderados do tracto urinário inferior. Existem algumas ligações comuns entre os sintomas das vias urinárias inferiores e a disfunção eréctil (por exemplo, a via NO-cGMP) que podem ser alvos de inibidores da fosfodiesterase 5, mas a ligação entre os dois ainda não é clara. Além disso, a fosfodiesterase 5 é altamente expressa no colo vesical, na próstata uretral e no tecido prostático.
Existem actualmente sete ensaios clínicos comparando os efeitos de 5 inibidores de fosfodiesterase com placebo em doentes com sintomas moderados a graves do tracto urinário inferior e disfunção eréctil, e estes resultados foram resumidos numa meta-análise recente. Os resultados mostraram que após um período de seguimento de 12 semanas, 5 inibidores de fosfodiesterase reduziram a gravidade dos sintomas do tracto urinário inferior em comparação com placebo, sem diferença significativa nas taxas de fluxo urinário.
No entanto, ainda faltam dados sobre os efeitos a longo prazo do medicamento. A utilização de rotina de inibidores de fosfodiesterase 5 melhorou a função sexual nos doentes. Os efeitos secundários foram de aproximadamente 16% e incluíram vermelhidão facial, dor de cabeça e sinusite.
Quadro-1 Tratamento farmacológico dos sintomas do tracto urinário inferior secundário à HBP
Dose Utilização Dose Tempo de seguimento Eficácia Efeitos secundários antagonista do receptor alfa Não selectivo 2 a 4 semanas AUASI pontuação melhorou em comparação com placebo (38% vs 17%) Fluxo urinário máximo melhorou em comparação com placebo (22% vs 11%) Tonturas, hipotensão postural, mal-estar, congestão nasal, ejaculação anormal, impotência Alfuzosina libertação prolongada 10 mg qd Doxazosina 1 mg qd Dose lentamente crescente (quantidade máxima) (8 mg) Terazosina 1 mg qd Dosagem lenta (quantidade máxima 20 mg) Cilodosina selectiva 8 mg qd Tamsulosina 0,4-0,8 mg qd5α inibidor de redutase 3 a 6 meses Monoterapia reduziu o risco de cirurgia de BPH em 55% e retenção urinária em 57% em comparação com placebo Diminuição da libido, redução da ejaculação, ginecomastia Dutasterida 0,5 mg qd Finasterida 5 mg qd antimuscarínicos durante 6-12 semanas Redução significativa dos escores dos sintomas da fase de armazenamento de IPSS em comparação com os antagonistas dos receptores alfa; combinação com antagonistas dos receptores alfa reduz a frequência da micção em comparação com os antagonistas dos receptores alfa sozinhos Boca seca, obstipação, sonolência, visão turva, dispepsia, retenção urinária Não selectiva Fexorodina 4-8 mg qd Oxibutinina libertação prolongada 5-10 mg qd Tolterodina libertação prolongada 2-4 mg qd Trasilato 20 mg bidM3 receptor selectivo Darifenacina libertação prolongada 7, 5-15 mg qd Solifenacina 5-10 mg qd5 inibidor da fosfodiesterase 4-8 semanas IPSS e IIEF melhoraram significativamente a dor de cabeça, tonturas, rubor, dispepsia, congestão nasal ou rinite Tadalafil 2, 5-5 mg qd
12. fitoterapia
1/3 dos pacientes que optaram por não se submeter a tratamento cirúrgico utilizaram inicialmente fitomedicamentos, sozinhos ou em combinação com medicação prescrita. Embora existam mais de 30 botânicos no mercado para o tratamento dos sintomas de BPH, o extracto americano de palmeira serrada (Saw Palmetto) é o mais comummente utilizado.
Uma análise sistemática em 1998 sugeriu que os extractos de palmeira serrada podem melhorar ligeiramente os sintomas. A incidência de efeitos secundários (por exemplo, diarreia, perda de libido e distúrbios de ejaculação) era comparável à do placebo. No entanto, poucos estudos relataram toxicidade hepática ou pancreática.
Tem havido estudos cada vez mais rigorosos sobre palmeta de serra desde 1998. O ensaio clínico da palmeira serrada para aumento da próstata incluiu 225 pacientes com sintomas moderados a graves do tracto urinário inferior. Não houve diferenças estatísticas nas pontuações de sintomas ou pontos finais secundários entre os dois grupos após o período de seguimento de 1 ano.
Mais recentemente, outro grande estudo mostrou que o aumento da dose de extracto de palmeira serrada não reduziu os sintomas ou outros resultados devido à BPH. Uma actualização do estudo sistemático (que incluiu ambos os estudos) concluiu que o saw palmetto não melhorou os sintomas do tracto urinário inferior, nem aumentou para uma dose 2 ou 3 vezes.
VII. Cirurgia
Em pacientes com sintomas moderados a graves do tracto urinário inferior que não são aliviados por medicação, o encaminhamento a um especialista para consideração do tratamento cirúrgico é apropriado. É também recomendada uma consulta urológica para infecções recorrentes do tracto urinário secundárias à HBP, hematúria carnívora, pedras na bexiga ou insuficiência renal. Devido à elevada taxa de insucesso da cirurgia de BPH na ausência de evidência de sintomas do tracto urinário inferior devido à obstrução da saída da bexiga, o urologista realizará investigações adicionais antes da cirurgia.
As medições de pressão/caudal urinário são o padrão de ouro para obstrução da saída da bexiga e são diagnósticos baseados num caudal urinário máximo inferior a 12ml/s e uma pressão forçada do músculo urinário superior a 20cm H2O ao caudal máximo. Contudo, a aceitabilidade do paciente é um problema devido às complicações associadas a estes testes e ao custo. Por conseguinte, foram feitas tentativas para diagnosticar obstrução da saída da bexiga através de um método não invasivo, mas nem a detecção ultra-sónica do volume residual de urina nem o volume da próstata têm uma boa sensibilidade.
No entanto, os métodos para detectar a espessura da parede da bexiga e o peso da bexiga são promissores. Em alguns casos em que o fluxo urinário máximo é inferior a 10 ml/s e um volume moderado de urina pode ser passado, bastam apenas os testes urodinâmicos.
1. electroprostatectomia transuretral
Se o paciente não tiver qualquer obstrução da bexiga associada e a cirurgia for o tratamento de escolha, o urologista deve discutir com o paciente os riscos e benefícios dos muitos procedimentos diferentes. Durante quase meio século, a ressecção transuretral da próstata (TURP) tem sido o procedimento padrão para a gestão cirúrgica da BPH, utilizando uma faca eléctrica monopolar para remover a glândula prostática através de um endoscópio. Embora a TURP seja eficaz e proporcione um alívio mais duradouro dos sintomas do tracto urinário inferior (uma diminuição média de 10-18 pontos em 16 meses), também comporta alguns riscos.
Em particular, a hiponatremia dilucional é uma complicação de alto risco da TURP, devido à absorção de fluido de lavagem intra-operatória na corrente sanguínea, resultando em hemodiluição. A incidência actual destas chamadas síndromes TURP varia de 0,8% a 1,4%. Outras complicações incluem disfunção eréctil (5%), contractura do colo vesical, a necessidade de transfusões de sangue, infecções do tracto urinário e hematúria. Os eléctrodos bipolares podem reduzir algumas destas complicações, mas estão agora disponíveis procedimentos mais avançados (ver discussão abaixo), alguns dos quais não requerem anestesia geral, têm menos efeitos secundários e podem ser realizados em regime ambulatório.
2. procedimentos minimamente invasivos
(1) Ablação transuretral da agulha (TUNA)
A TUNA aplica baixos níveis de energia de radiofrequência ao tecido da próstata para causar selectivamente necrose celular. Uma recente revisão sistemática comparando as vantagens e desvantagens de TUNA e TURP mostrou que embora TUNA tenha melhorado significativamente os resultados dos sintomas e a qualidade de vida dos pacientes, não foi tão eficaz como TURP, o que aumentou o fluxo urinário máximo e reduziu a quantidade de urina residual. Além disso, o efeito a longo prazo da TUNA está a diminuir, com uma taxa de tratamento significativamente mais elevada do que a TURP (10% vs 1%).
(2) Termoterapia transuretral de microondas (TUMT)
A termoterapia transuretral por microondas aquece o tecido da próstata a 45-60°C, causando necrose celular. Uma análise conjunta revelou que a TUMT pode ser uma alternativa eficaz aos antagonistas dos receptores alfa em pacientes sem historial de retenção urinária ou cirurgia da próstata. Em comparação com a terazosina, os pacientes tratados com TUMT tiveram um alívio sintomático mais significativo. No entanto, a TURP está associada a melhores resultados de sintomas e taxas de fluxo urinário, e menos tratamento do que a TUMT.
(3) Elevador uretral prostático (PUL)
Foram desenvolvidos outros procedimentos minimamente invasivos que permitem a preservação de mais tecido, e um dos mais promissores é o PUL, que consiste numa sutura embutida através da uretra que é guiada por um cistoscópio para suportar cada lóbulo da próstata. Uma análise do National Institute for Health Care Quality Standards no Reino Unido sugere que o PUL é seguro e eficaz no tratamento dos sintomas das vias urinárias inferiores. Contudo, a selecção de casos é importante e o PUL não é um substituto para a cirurgia.
(4) Prostatectomia a laser
Foram desenvolvidos vários tratamentos a laser para reduzir a necessidade de tratamento cirúrgico, sendo o primeiro a ablação visível da próstata por laser. Isto logo deixou de ser utilizado porque os pacientes sentiram frequentemente dificuldades urinárias distantes e retenção após o procedimento.
Seguiu-se o laser de hólmio. Tem um comprimento de onda que pode penetrar tecido com menos de 500 μm de espessura e é prontamente absorvido pela água. Embora o laser de hólmio possa ser utilizado para a vaporização do tecido, é mais comumente utilizado para a enucleação da próstata.
Foi também descrita a vaporização fotoselectiva da próstata. Este método é baseado na energia do laser de fosfato de titânio, que tem um comprimento de onda no espectro de luz verde visível. O último laser utilizado para o procedimento é o laser de túlio. O comprimento de onda do laser é ajustável entre 1,75 μm e 2,22 μm, de modo a que o tecido possa ser vaporizado ou cortado durante o procedimento.
O hólmio, o fosfato de titânio e os lasers de túlio melhoram os sintomas e a qualidade de vida na mesma medida que o TURP. Em comparação com a TURP, o tratamento a laser resulta em menos perda de sangue intra-operatório e, portanto, menos dias de pós-operatório hospitalar para os pacientes. O laser tem um bom efeito hemostático, pelo que a lavagem intra-operatória e pós-operatória pode ser reduzida, mantendo as concentrações de hemoglobina e, portanto, proporcionando benefícios adicionais aos doentes que tomam anticoagulantes ou com doenças cardíacas/raquidianas.
A análise dos dados do Seguro Nacional de Saúde dos EUA mostra que cada vez mais pessoas estão a utilizar estes novos tratamentos. De 1999 a 2005, a cirurgia de BPH aumentou 44% e a cirurgia minimamente invasiva (TUNA e TUMT) e a cirurgia a laser aumentou 529% durante o mesmo período. Globalmente, 57% dos procedimentos de BPH foram realizados, em comparação com 39% para a TURP convencional. Quase todos os TUMT e 86% dos TUNA são realizados na clínica e mais de um terço dos procedimentos a laser são realizados em ambulatório.
VIII. Perspectivas
1. neurotoxina botulínica A
Para sintomas do tracto urinário inferior insensível a drogas secundários à HBP, a neurotoxina A botulínica só recentemente foi considerada como um tratamento alternativo à cirurgia. Na urologia, a neurotoxina botulínica A tem muitas indicações de utilização, incluindo o tratamento da sobreactividade neurogénica e do detrusor primário. Quando injectada intra-prostamente, induz a apoptose das células da próstata, levando à atrofia da próstata e à redução do volume; inibe os neurónios sensoriais da próstata e reduz os sinais aferentes ao sistema nervoso central; e relaxa as células musculares lisas da próstata.
A maioria das injecções de toxina botulínica A são não experimentais. Um ensaio aleatorizado duplo-cego, controlado por placebo, sugeriu que a toxina Botulinum A melhorou os sintomas e as taxas de fluxo urinário, bem como o volume residual de urina e o volume da próstata (controlo salino). Incentivada por estas descobertas, Allergan empreendeu um grande ensaio clínico. No entanto, verificou-se que o Botox não era mais eficaz do que as injecções de placebo. A toxina botulínica A trata o desenvolvimento de sintomas intratáveis do tracto urinário inferior, portanto a secção do meio.
2. drogas que inibem a fibrose
A fibrose pode ser outro alvo para o tratamento dos sintomas das vias urinárias inferiores. Estudos concluíram que a fibrose é a principal causa de morte na inflamação crónica. Um subconjunto de estudos histológicos da próstata aponta para a presença de inflamação crónica na próstata e sugere que a inflamação crónica promove o desenvolvimento de sintomas do tracto urinário inferior. Deve-se notar que em pacientes com sintomas moderados a graves do tracto urinário inferior, há um aumento do componente colagénio da próstata, células inflamatórias e fibroblastos a níveis elevados, aumento da rigidez dos tecidos, bem como redução dos níveis de fibras elásticas e das características glandulares periuretrais da próstata.
Portanto, os medicamentos anti-fibróticos podem funcionar em doentes que não respondem aos medicamentos, são intolerantes ou tornam-se recalcitrantes aos medicamentos. O factor de crescimento transformador beta 1 (TGFβ1) é uma citocina multifuncional com múltiplas actividades reguladoras, incluindo a proliferação celular, migração, inflamação e fibrose.
Como TGFβ1 desempenha um papel central na fibrose, os antagonistas de TGFβ1 seriam potenciais candidatos a medicamentos. Muitos medicamentos grandes e pequenos moléculas que inibem TGFβ1 estão actualmente em ensaios clínicos em vários pacientes com doença fibrótica e potencialmente no futuro em pacientes com sintomas do tracto urinário inferior.
3. directrizes
A AUA e a EAU já têm directrizes para o BPH. Para pacientes com sintomas complexos do tracto urinário inferior (exame rectal suspeito, hematúria, PSA anormal, micção dolorosa, infecções recorrentes do tracto urinário, bexiga palpável ou doença neurogénica), as directrizes recomendam a consulta de um urologista que pode realizar algumas das recomendações das directrizes como tratamento básico e avaliá-las.
Para pacientes com sintomas descomplicados do tracto urinário inferior que causam pouca ou nenhuma angústia pessoal, apenas é necessária a educação do paciente, reconfirmação de que o tumor não é a causa destes sintomas e revisão periódica.
Para sintomas do tracto urinário inferior sem complicações, mas aqueles que causam mais angústia, a AUA recomenda o rastreio da poliúria (≥3L/24h) através do medidor de urina de frequência. Se a poliúria estiver presente, a ingestão de líquidos deve ser restringida (apontar para uma saída de urina de 1L/24h). A poliúria nocturna (produção nocturna de urina >33% da produção diária de urina) também requer restrição do consumo de água e consideração de outras condições que não a BPH (por exemplo, apneia obstrutiva do sono). Os pacientes podem ser prescritos medicamentos para BPH (ver quadro), bem como outros tratamentos tais como a desmopressina.
Os sintomas descomplicados das vias urinárias inferiores que causam angústia aos doentes sem poliúria exigem que o médico considere uma série de factores modificáveis, incluindo o uso de medicamentos (por exemplo, diuréticos) e alguns comportamentos (por exemplo, inactividade física, abuso de álcool e consumo de alimentos estimulantes). Os pacientes devem ser aconselhados a esvaziar as suas bexigas antes de dormir, viagens longas e reuniões. Se for necessária medicação, a AUA e a EAU recomendam a monitorização e avaliação da eficácia do tratamento e dos efeitos secundários nos pacientes. A avaliação da resposta ao tratamento é determinada pela medicação utilizada (ver Quadro 1).
Recomenda-se um acompanhamento anual para os pacientes que são efectivamente tratados. Os pacientes que não responderam ao tratamento ou cujos sintomas progrediram precisam de ser encaminhados.
IX. Conclusão
Os sintomas das vias urinárias inferiores são comuns nos homens mais velhos. Estes sintomas são frequentemente angustiantes e reduzem a qualidade de vida dos pacientes. Ao gerir os sintomas, a maioria dos pacientes pode recuperar a confiança e melhorar os seus sintomas.
Para pacientes com sintomas ligeiros a moderados, são suficientes mudanças no estilo de vida. Para pacientes que não respondem ao tratamento conservador, os antagonistas dos receptores alfa e 5 inibidores de alfa redutase (especialmente em pacientes com próstata alargada) ou em combinação com medicamentos antimuscarínicos podem melhorar os sintomas dentro de 1 a 3 meses. Além disso, o tratamento farmacológico pode retardar a progressão distante da doença (combinação de um bloqueador alfa e um inibidor de 5 alfa redutase), incluindo a retenção urinária aguda.
A cirurgia e os procedimentos minimamente invasivos podem tornar o tratamento mais eficaz e durável. A cirurgia é principalmente indicada para sintomas graves e resposta inadequada à terapêutica medicamentosa. Não há provas de que um aumento do volume residual de urina afecte o resultado do tratamento. Investigações adicionais, tais como exames físicos e neurológicos detalhados, PSA e testes urodinâmicos, são raramente utilizados no tratamento de cuidados primários. No entanto, estes testes podem proporcionar aos doentes opções de tratamento mais valiosas. Caso.