A asfixia neonatal é uma continuação da hipoxia e acidose intra-uterina no feto. Na ausência de respiração espontânea durante 20 minutos após o nascimento, ocorrerão danos hipóxicos irreversíveis em órgãos vitais como o coração, rins e cérebro, sendo uma causa importante de morte neonatal ou a ocorrência de bebés deficientes.
Pontos-chave de diagnóstico
(i) História médica
1. complicações durante o parto: por exemplo, angústia fetal, contracções excessivas ou fracas, parto estagnado, traumatismo de parto com técnicas não adequadas (feto gigante, parto de parto de cefalópodes, etc.), anomalias pélvicas, uso excessivo de anestésicos analgésicos, etc.
2. perfusão inadequada do sangue à uteroplacenta: por exemplo, gravidez atrasada, hipertensão, nefrite crónica, hipertensão, insuficiência placentária, líquido amniótico baixo, hemorragia pré-natal, sobre-expansão do útero (nascimentos múltiplos, líquido amniótico excessivo), utilização inadequada de contracções e hipertermia materna.
3. anormalidades do cordão umbilical: o cordão é pré-divulgado, prolapsado, enrolado à volta do pescoço, atado, torcido, fino, demasiado curto, etc.
4. anomalias congénitas do recém-nascido: cardiopatia congénita, hérnia diafragmática, hipoplasia pulmonar, tumor nasal, linfedema cervical obstruindo as vias respiratórias, pneumotórax, etc.
(ii) Manifestações clínicas
A pontuação Apgar é utilizada para determinar o grau de asfixia neonatal e é geralmente avaliada por uma não-mulher, de preferência com um alarme de tempo. Se possível, a medição do PH e do gás do sangue da artéria umbilical deve ser realizada.
1. o grau de asfixia é determinado pela pontuação dentro de 1 minuto após o nascimento, e o nível da pontuação reflecte directamente o grau de hipoxia e acidose. Uma pontuação de 0-3 é asfixia pálida (asfixia severa), 4-7 é asfixia cianótica (asfixia ligeira) e 8-10 é normal.
2. uma segunda avaliação é feita aos 5 minutos após o nascimento. esta pontuação tem um efeito positivo na estimativa do prognóstico e na orientação da gestão clínica. Se a pontuação for baixa aos 5 min, uma pontuação mais longa (20 min após o nascimento) é apropriada.
Uma pontuação baixa pode ser considerada clinicamente para as seguintes possibilidades: a. Complicações recentes da asfixia, tais como a encefalopatia isquémica-hipóxica, hemorragia intracraniana, aspiração pulmonar (líquido amniótico, mecónio ou sangue). b. Problemas de malformação. c. Acidose grave não corrigida.
(iii) Testes auxiliares
As análises aos gases sanguíneos podem indicar acidose respiratória e metabólica, esta última com um prognóstico grave, proporcional à hemorragia intracraniana, e danos cerebrais.
2, A glicemia, o cálcio sanguíneo e o sódio estão dispostos a diminuir, e o potássio sanguíneo está elevado.
3. uma radiografia de tórax e abdómen à beira do leito da emergência é útil para o diagnóstico atempado de pneumotórax e hérnia diafragmática.
O Tratamento
(i) Medidas para a reanimação da asfixia
Um neonatologista deve estar presente no momento do parto para preparar a reanimação da asfixia neonatal, incluindo a aspiração de baixa pressão negativa (80~100mmHg), aparelhos de aquecimento (saco de água quente, lâmpada, aquecedor de infra-vermelhos, roupa interior, fraldas, etc.), oxigénio, equipamento de entubação traqueal e vários tipos de cateteres, airbags de tubo “T”, drogas, etc. As três chaves da reanimação são a sucção, o calor e o fornecimento de oxigénio.
1. remoção de muco
(1) Quando a cabeça do feto é entregue, antes do ombro ser entregue, virá-la para um lado e remover o muco da boca, nariz, faringe e subfaringe do feto; se o mecónio for visto, a sucção deve ser utilizada.
(2) Após o parto, o bebé deve ser colocado numa posição deitada ou com a cabeça 15 graus mais baixa, e depois aspirado com um tubo de sucção ou dispositivo de sucção para chupar as secreções faríngeas. A escolha do tubo de sucção deve ser de parede fina e não facilmente deflacionada, e a parede lateral distal deve ser aberta e graduada.
(3) Desinfectar o esfregaço e enrolar o líquido amniótico pegajoso e o mecónio.
(4) O traqueoscópio pode ser inserido pegando na epiglote e olhando para as cordas vocais, e a sucção durante a aspiração é mais eficaz. A aspiração boca-a-boca pode ser usada se não estiver disponível.
(5) Evitar estimular o grito antes de limpar as secreções respiratórias e causar respiração profunda, levando a pneumonia por aspiração, atelectasia pulmonar e síndrome de aspiração de mecónio.
2. oxigénio
(1) Utilizar uma máscara aberta para administrar oxigénio em casos ligeiros (note-se que a extremidade debaixo do funil deve estar perto das narinas), ou utilizar uma máscara fechada com uma cânula nasal para administrar oxigénio a uma concentração de 40% a 50% em casos graves.
(2) Indicações para a administração de oxigénio por intubação traqueal com pressão: a. Sem respiração espontânea mesmo após a remoção de muco. b. Ritmo cardíaco lento. c. Pele mais pálida. d. Tónus muscular mais depressivo. e. Quando se suspeita de hérnia diafragmática.
Métodos.
O cateter intra-orgânico é inserido e o oxigénio é administrado sob pressão, com a extremidade distal do cateter a atingir apenas a linha mediana, pressão de 2,45~3,43 kiPa, taxa de fluxo de oxigénio de 5L/Vmin e taxa respiratória de 30~40 respirações/min.
Precauções.
a. É necessário ouvir ambos os lados dos pulmões para sons respiratórios simétricos e observar se o abdómen está abaulado. b. Se forem ouvidos sons respiratórios baixos no lado esquerdo, puxar o cateter ligeiramente para fora. c. Um abdómen abaulado indica má inserção no tracto digestivo e deve ser reinserido imediatamente. d. Se a pressão for >6,86kPa, isto pode levar ao risco de pneumotórax em neonatos a termo, e um abdómen abaulado também pode ser visto naqueles com pneumotórax. Deve ter-se cuidado ao adicionar pressão e a pressão deve ser rigorosamente controlada.
Retirada: Não é aconselhável retirar o tubo prematuramente. O recém-nascido só deve ser extubado quando a pele fica vermelha, quando a respiração espontânea se estabelece e quando há um reflexo de náusea intolerável.
3. manter quente
Durante todo o processo de reanimação, o recém-nascido deve receber um ambiente quente, para que a temperatura da pele do abdómen seja mantida a cerca de 36,5 graus, o trabalho de aquecimento afecta directamente o sucesso ou fracasso da reanimação.
4. correcção da acidose
Utilizar 3~5ml/kg de bicarbonato de sódio a 5% mais uma quantidade apropriada de 10% de glucose na veia umbilical ou veia periférica a um ritmo lento, geralmente cerca de 3~5 minutos, e mais tarde estimar a dosagem de acordo com o pH ou condição, mas a quantidade total não deve exceder 10~13ml/kg por dia. Para aqueles com potássio sanguíneo persistentemente elevado, utilizar uma solução de glicose a 5% num sedativo com 1u de insulina para cada 3g de glicose.
5. restabelecimento da circulação
(1) Em asfixia grave, se o ritmo cardíaco ainda estiver abaixo dos 80 batimentos/min após entubação traqueal e administração de oxigénio pressurizado, deve ser realizada uma massagem extracardíaca. Método: O operador coloca ambos os polegares na frente do peito na junção do meio e 1/3 inferior do corpo esternal, os restantes quatro dedos são segurados à volta do peito atrás das costas e pressionados com o segundo polegar, 100~120 vezes/min, cada 4 vezes pressionado para pressionar uma vez o oxigénio, a profundidade da depressão é de 1,5~50px, a artéria femoral pode ser goivada e pulsada quando a pressão é eficaz.
(2) Se não houver pulsação, 1:10.000 epinefrina 0,1ml/kg pode ser injectada intratraquealmente (normalmente diluída 10 vezes com 1:10.000 epinefrina), cujo efeito é fazer com que a droga chegue rapidamente aos alvéolos e se difunda através dos vasos sanguíneos para aumentar a contracção miocárdica.