A asfixia é a doença mais comum em recém-nascidos e é a principal causa de morte e incapacidade em recém-nascidos. Segundo as estatísticas de 2003, a taxa de mortalidade neonatal foi de 18,01 por 1.000 nascidos vivos, sendo a asfixia neonatal responsável por 20,8 por cento das mortes. Nos últimos anos, a incidência e taxa de mortalidade da asfixia neonatal na China diminuiu significativamente devido a factores como o aumento da cooperação entre obstetrícia e pediátrica, e a melhoria das técnicas de reanimação pediátrica. No entanto, inquéritos em algumas regiões mostram que ainda não foram implementados métodos padronizados de ressuscitação neonatal por asfixia, e que problemas como a má cooperação entre obstetrícia e pediatria, ressuscitação “empírica” e mesmo o uso de estimulantes respiratórios ainda existem. A fim de melhorar ainda mais a gestão da asfixia neonatal, é essencial normalizar as técnicas e melhorar os procedimentos padrão para a reanimação da asfixia neonatal, e esta é uma área onde são urgentemente necessárias melhorias.
Ideia 1: Obstetrícia e pediatria deveriam colaborar mais
No processo de ressuscitação neonatal por asfixia, a cooperação entre obstetrícia e pediatria deve ser reforçada, pondo em jogo o espírito de equipa e trabalhando em conjunto para proteger o feto através de uma transição suave para o recém-nascido. Antes do parto de uma mulher de alto risco, os pediatras devem também participar na discussão pré-entrega ou pré-cirúrgica e estar presentes no leito de parto para esperar pelo parto e participar na ressuscitação por asfixia, etc.
Conceito 2: Estabelecer a filosofia de avaliação correcta para orientar a reanimação
Os reanimadores devem fazer uma avaliação e decisão decisiva sobre os sintomas apresentados pelo recém-nascido de acordo com o fluxograma de reanimação por asfixia neonatal (Figura 1).
Todos os recém-nascidos nascem com apenas duas condições, ou seja, líquido amniótico claro ou líquido amniótico e fezes contaminadas, e é importante que os ressuscitadores se lembrem qual a condição a encontrar e qual a avaliação a fazer. Seria contra a filosofia das directrizes secar ou aspirar sem avaliação logo após o nascimento. Se a avaliação for feita após ventilação com pressão positiva, apenas a frequência cardíaca deve ser avaliada, usando como corte uma frequência cardíaca de 60 batimentos/min; se <60 batimentos/min, então devem ser feitas mais compressões torácicas, etc. A respiração artificial com pressão positiva é a medida primária para aliviar a apneia e bradicardia, e um aumento da frequência cardíaca é o indicador primário do sucesso da respiração artificial com pressão positiva. O Quadro 1 mostra três métodos diferentes de avaliação.
Conceito 3: A deficiência de oxigénio em recém-nascidos, especialmente bebés prematuros, deve ser reduzida
Em termos de utilização de oxigénio (1) neonatos a termo: quando a criança é cianótica ou requer ventilação por pressão positiva durante a reanimação, deve ser administrado oxigénio 100% puro. Alguns investigadores acreditam que a reanimação com menos de 100% de oxigénio também pode ser bem sucedida; se a reanimação com menos de 100% de oxigénio não melhorar nos 90s após o nascimento, a concentração de oxigénio deve ser aumentada para 100%; se não houver uma fonte de oxigénio disponível, o oxigénio do ar pode ser utilizado para ventilação com pressão positiva. (2) Para bebés prematuros pequenos (<32 semanas), a oximetria de pulso deve ser monitorizada durante a reanimação. A concentração de oxigénio deve situar-se entre 21% e 100% durante a ventilação com pressão positiva, e não se sabe ao certo qual a concentração específica de oxigénio é apropriada para começar; ajustar a concentração de oxigénio para que a saturação de oxigénio aumente gradualmente até 90% e depois diminua quando a saturação de oxigénio excede 95%; não há provas de alto nível que sugiram que dar breves períodos de 100% de oxigénio durante a reanimação é prejudicial para os bebés prematuros.
O momento da administração de oxigénio é atrasado desde a “reanimação inicial” até à ventilação por pressão positiva na presença de cianose persistente (ver Figura 1). A utilização de balões auto-infláveis na China, onde o saco ou tubo de oxigénio é retirado durante a ressuscitação do bebé prematuro, fornece uma concentração de oxigénio de 40% que é adequada como concentração inicial de oxigénio para os bebés prematuros e deve ser promovida até ao nível primário.
Uma meta-análise do Dr Saugstad na Noruega sobre a utilização de ar ou oxigénio puro para ressuscitação de neonatos asfixiados mostrou que 21% de oxigénio era melhor do que o oxigénio puro. noutra revisão Saugstad afirma que o oxigénio puro deve ser evitado no início da ressuscitação neonatal, o que pode estar associado ao aumento da mortalidade neonatal (cerca de 40%), danos miocárdicos e renais, e atraso na recuperação. Contudo, as actuais directrizes internacionais e nacionais para a ressuscitação neonatal por asfixia ainda recomendam 100% de oxigénio e não foi relatado qualquer prognóstico adverso com breves períodos de oxigénio puro.
Conceito 4: Quatro estratégias para a ventilação neonatal
Estratégia 1 Aplicar pressão positiva expiratória final (PEEP) ou pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) após ressuscitação em bebés prematuros.
Estratégia 2 A PEEP é utilizada para proteger contra lesões pulmonares e para melhorar a conformidade pulmonar e a troca de gases.
Estratégia 3 A ventilação inicial com pressão positiva de 20-25cmH2O é utilizada na maioria dos bebés pré-termo apnoéicos. São necessárias pressões mais elevadas se o bebé prematuro necessitar de uma melhoria rápida do ritmo cardíaco ou se não se observar nenhuma agitação torácica. A utilização de 30-40 cmH2O de pressão positiva nas primeiras respirações também não é recomendada para bebés de termo e só deve ser aumentada se não houver melhoria com 20 cmH2O.
O CPAP excessivo pode restringir o retorno venoso à cabeça ou causar pneumotórax, aumentar a incidência de hemorragia intraventricular e prejudicar a função cardíaca através da redução do volume de sangue de retorno. As Directrizes Europeias para a Prevenção e Tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Neonatal sugerem que para bebés de muito baixo ou ultra-baixo peso ao nascer que requerem substâncias activas de superfície (PS) após ressuscitação, “CPAP nasal após intubação traqueal-PS-extracção” pode ser realizado pela técnica INSURE, que evita a ventilação mecânica. Isto evita a necessidade de ventilação mecânica, que já está em uso clínico.
A escolha do equipamento de ventilação deve basear-se em: (1) dispositivos de ressuscitação artificial em T com pressão ajustável (fornecendo uma pressão inspiratória máxima constante de PIP e pressão expiratória final positiva de PEEP), que podem ser efectivamente utilizados para a ventilação com máscara ou cateter-balão traqueal de pressão positiva em recém-nascidos, especialmente em bebés prematuros. (2) A via aérea da máscara laríngea proporcionará ventilação eficaz quando a ventilação da máscara não for eficaz e quando a intubação traqueal tiver falhado ou não for possível.
Conceito 5: A aspiração endotraqueal de mecónio com um “tubo de aspiração de mecónio” deve ser promovida
O conceito de “viável” e “não viável” deve ser utilizado para determinar se um recém-nascido necessita de sucção endotraqueal de fezes. Se o recém-nascido for viável (respiração regular ou choro forte, bom tónus muscular, ritmo cardíaco >100 batimentos/min) então a sucção endotraqueal não é necessária; se o recém-nascido estiver inactivo (1 em cada 3 não é bom) então o recém-nascido deve ser imediatamente colocado numa incubadora aberta numa posição vertical (pode não secar primeiro) e a sucção endotraqueal deve ser realizada através do tubo endotraqueal oral, após o que as etapas de secagem e estimulação da ressuscitação inicial devem ser concluídas e depois avaliadas A respiração, o ritmo cardíaco e a cor da pele são então avaliados para determinar se é necessária uma ventilação com pressão positiva.
2. o tubo de aspiração de mecónio é ligado directamente ao conector do tubo endotraqueal numa extremidade e a um dispositivo de aspiração de baixa pressão na outra. Durante a aspiração, o ressuscitador fixa o tubo traqueal ao palato do neonato com o dedo indicador da mão direita e pressiona a abertura controlada manualmente do tubo de aspiração de mecónio com o dedo indicador da mão esquerda para criar pressão negativa durante a aspiração, e retira o tubo traqueal após 3-5s. Se for necessária uma intubação repetida, o tubo deve ser reatraccionado. A aplicação do tubo de aspiração de mecónio deve ser promovida para alterar o actual método de lavagem repetida do tubo de aspiração endotraqueal na China.
3. para recém-nascidos já contaminados com mecónio, a aspiração oral e nasal deve ser rotineiramente realizada, e o uso de tubos de aspiração de mecónio já não é recomendado. Argentina et al. não encontraram diferença na incidência da síndrome de aspiração de mecónio, a necessidade de ventilação artificial, intervalos de tratamento e mortalidade através de uma meta-análise clínica multicêntrica controlada e randomizada e, portanto, eliminaram a aspiração orofaríngea antes da intubação traqueal. No entanto, se se verificar que a cavidade vocal está bloqueada por uma grande quantidade de mecónio durante a intubação traqueal, um tubo de sucção F10 ou F12 pode ser utilizado para aspirar o mecónio que bloqueia a cavidade vocal antes de inserir o tubo traqueal.
Ideia 6: A glucose no sangue deve ser monitorizada após ressuscitação
Após a ressuscitação de um neonato de asfixia, é particularmente importante detectar a hipoglicémia, que ocorre em 20-30% dos casos. Os sintomas de hipoglicémia em recém-nascidos são atípicos ou assintomáticos, com alguns sintomas como baixa resposta, choro fraco, recusa de leite, hipotonia, palidez, hipotermia, respiração irregular, pausas, cianose, etc. Em casos graves, tremores, convulsões, coma, etc. A hipoglicemia persistente pode causar neuropatia central grave, resultando em sequelas neurológicas tais como retardamento mental e paralisia cerebral em recém-nascidos. Os testes de glicemia oportunos podem fazer um diagnóstico definitivo, pelo que é importante manter a glicemia de 3,3 a 4,4 mmol/L para prevenir e controlar os danos cerebrais causados pela hipoglicémia.
Ligações relacionadas
Gestão da temperatura do recém-nascido
Os bebés prematuros mantidos quentes <32 semanas devem ser enrolados abaixo do pescoço em sacos de plástico ou película aderente de plástico (à prova de calor para alimentos) e depois colocados sobre uma mesa de calor radiante convencional para melhorar significativamente a temperatura corporal. Após a reanimação, o bebé pré-termo é retirado do saco plástico para completar etapas como a reanimação inicial.
Mathew et al. compararam os efeitos do aquecimento de sacos convencionais e de plástico em bebés de peso ultra-baixo (≤28 W). A temperatura média foi mais elevada no grupo dos sacos de plástico do que no grupo convencional; o pH foi significativamente mais baixo no grupo convencional nas primeiras 6 h de vida; e as necessidades de oxigénio foram muito mais elevadas no grupo convencional às 24 h pós-natal, 82,9%, em comparação com apenas 43,3% no grupo dos sacos de plástico. Os autores concluíram que o isolamento do saco plástico evita a perda de calor e é uma intervenção simples mas eficaz para prevenir a hipotermia e a acidose precoce em bebés prematuros na sala de partos.
Evitar a hipertermia Temperatura corporal elevada durante e após a isquemia está associada a lesão cerebral. Os recém-nascidos que requerem reanimação devem ter como objectivo a normotermia e a hipotermia medicamente induzida em recém-nascidos reanimados deve ser evitada.
Não há informação suficiente para suspeitar que a sub-hipotermia cerebral sistémica ou selectiva seja rotineiramente recomendada após ressuscitação de um neonato asfixiado.
Medicamentos em reanimação neonatal por asfixia
Recomenda-se a dosagem intravenosa de epinefrina (de preferência cateter umbilical ou punção da veia umbilical); doses mais elevadas, até 0,1 mg/kg (1:10.000 ml/kg), devem ser administradas por via intratraqueal.
Barber analisou retrospectivamente um grupo de 44 casos que tinham recebido epinefrina endotraqueal (numa dose de 0,01-0,03 mg/kg) na enfermaria do parto). A circulação normal foi restaurada em apenas 14 casos (32%) após administração, e nos restantes 30 casos 23 (77%) foram ineficazes e depois mudaram para administração intravenosa antes da circulação normal ser restaurada.
Naloxone A naloxona não deve ser utilizada para reanimação inicial, a menos que duas indicações estejam presentes: (i) o ritmo cardíaco e a cor da pele recuperam após 30 s de ventilação artificial com pressão positiva, mas a respiração permanece deprimida; (ii) a mulher grávida utilizou hiperlentina dentro de 4 h antes do parto. A administração intravenosa ou intramuscular é mais frequentemente utilizada, a administração endotraqueal não é recomendada e a dose actualmente recomendada continua a ser de 0,1 mg/kg por dose.