A rizotomia selectiva funcional do nervo espinhal (FSPR) é actualmente utilizada em muitos hospitais na China e no estrangeiro para tratar a paralisia cerebral pediátrica. O mecanismo pelo qual este procedimento alivia a espasticidade dos membros em crianças baseia-se em provas experimentais da fisiologia: o feixe de condução a jusante da medula espinal tem um efeito inibidor sobre os neurónios motores, enquanto as fibras radiculares posteriores que entram na medula espinal têm um efeito excitatório. Ao tratar as raízes posteriores dos nervos espinhais, ajustamos de forma abrangente o tónus muscular do paciente para que o tónus dos músculos espásticos seja o mais próximo possível do normal. Intraoperatoriamente, as raízes nervosas posteriores da espinal medula podem ser cortadas selectivamente para eliminar a ligação intersegmental das raízes nervosas lombossacrais posteriores aos neurónios motores adjacentes da medula espinal anterior, atenuando assim o espasmo muscular do membro inferior e melhorando a função motora do membro na criança doente. Uma das implicações da selectividade é escolher um corte que tenha um limiar baixo para a ramificação do nervo espinhal. Após a incisão da dura-máter, as raízes nervosas anterior e posterior são cuidadosamente separadas sob um microscópio ou ampliação cirúrgica, e cada nervo posterior da raiz é dividido em 4 a 10 feixes de pequenos ramos, cujos limiares são medidos separadamente com um estimulador eléctrico. O número de ramos nervosos radiculares posteriores a cortar é geralmente limitado a 50% para evitar uma hipotonia pós-operatória excessiva.
Os pacientes devem ser submetidos a um rigoroso processo de rastreio pré-operatório e ser tratados com FSPR se cumprirem os seguintes critérios.
① espasticidade simples com um tónus muscular de grau 3 ou superior
② nenhuma deformidade evidente de contractura fixa ou apenas uma deformidade ligeira.
(iii) algum movimento pré-operatório das extremidades da coluna vertebral.
④ inteligência normal ou quase normal e capacidade de cooperar na reabilitação pós-cirúrgica.
⑤ aqueles com espasticidade e rigidez graves que afectam a vida diária, os cuidados e a formação em reabilitação
(vi) Aqueles com força muscular de grau IV ou superior.
Os pacientes devem estar acamados durante pelo menos 3 semanas após a cirurgia, seguidas de uma formação de reabilitação com apoio de enfermagem. A reabilitação é essencial para o sucesso da cirurgia, que também pode falhar se não for dado qualquer tratamento de formação pós-operatória ou se os cuidados pós-operatórios não forem normalizados e sistemáticos. Além disso, a cirurgia ortopédica pode ser realizada se necessário, dependendo da recuperação pós-operatória real do paciente.
Resultados e riscos da cirurgia FSPR
A cirurgia FSPR desempenha um papel importante no tratamento da paralisia cerebral pediátrica. O tratamento da paralisia cerebral deve ser uma abordagem multidisciplinar, com reabilitação activa numa fase precoce, se o diagnóstico estiver correcto, e cirurgia imediata se os resultados forem maus ou recorrentes, de modo a libertar o tónus muscular excessivo o mais cedo possível, libertação cirúrgica da espasticidade, e tratamento ortopédico, se necessário. A dissecção selectiva da raiz do nervo espinhal posterior e a dissecção selectiva do nervo periférico para espasticidade devem preceder outros procedimentos, e a cirurgia ortopédica deve ser encenada após a dissecção da raiz do nervo espinhal posterior, dependendo da reabilitação.
O procedimento FSPR utiliza técnicas de monitorização electrofisiológica intra-operatória para assegurar resultados cirúrgicos, reduzir o risco cirúrgico, melhorar os resultados cirúrgicos, melhorar a função motora, melhorar a qualidade de vida do paciente e a sua capacidade de trabalhar, e permitir que a pessoa deficiente regresse à sociedade. Esta via de tratamento é também aplicável a pacientes com hemorragia cerebral, lesão cerebral traumática e as sequelas de cirurgia cerebral e da medula espinal num estado de paralisia espástica, inflexibilidade dos membros e dor nos membros, e tem sido clinicamente aplicada com excelentes resultados.
Portanto, o melhor tratamento para crianças com paralisia cerebral espástica é a técnica FSPR, que é minimamente invasiva, reversível, livre de efeitos secundários e pode ser ajustada às necessidades individuais. Em resumo, os principais objectivos do tratamento FSPR para paralisia cerebral são libertar a espasticidade muscular, equilibrar a força muscular, corrigir deformidades, ajustar a linha de gravidade negativa do membro e melhorar a função motora.
Notas sobre o tratamento SPR para paralisia cerebral espástica
SPR é um tratamento de estimulação eléctrica baseado no princípio do reflexo espástico, uma vez que o aumento do tónus muscular e da espasticidade é uma manifestação de um reflexo detrusor hiperactivo, cujo receptor é o vaivém muscular. O princípio do procedimento é libertar a espasticidade do membro através da identificação da raiz do nervo espinhal posterior que causa a espasticidade mais pronunciada na área correspondente e cortar selectivamente as fibras aferentes de classe Ia do vaivém muscular, bloqueando o r-loop no reflexo espinhal.
O objectivo do procedimento é aliviar ou reduzir a espasticidade muscular, reduzir o tónus muscular excessivo, restaurar e também melhorar o equilíbrio muscular para facilitar o exercício motor activo, melhorar a marcha e aumentar a capacidade de realizar actividades da vida diária.
A criança é colocada numa posição prona e é feita uma incisão longitudinal ao longo do processo espinhoso lombar 2-sacral 1 para expor os processos espinhosos e as laminas das vértebras lombares, e a dura-máter é exposta através da remoção dos processos espinhosos das vértebras lombares 2 a sacral 1 por sua vez. As raízes nervosas posteriores da lombar 2 à sacral 1 são separadas da dura-máter e divididas em vários feixes. O limiar de cada feixe é registado e o feixe com o limiar inferior é cortado.
1. que tipo de pacientes são adequados para a cirurgia SPR?
O principal efeito da cirurgia SPR é o de aliviar a espasticidade dos músculos. Por conseguinte, os pacientes com paralisia cerebral espástica são adequados para este procedimento. Geralmente, a paralisia cerebral espástica é causada por nascimento prematuro e asfixia ligeira, mas também por lesão cerebral pós-traumática e hemorragia cerebral.
2) Quais são os riscos, sequelas e traumas da cirurgia SPR?
Após 15 anos de prática clínica, ficou provado que a cirurgia SPR não tem complicações significativas desde que as indicações sejam estritamente controladas. Há um ligeiro impacto na estabilidade da coluna vertebral após cirurgia lombar, mas não leva à instabilidade da coluna vertebral, e os resultados são duradouros e estáveis, sem ressalto de espasticidade.
3. qual é a melhor altura e idade para a cirurgia e que outros tratamentos devem ser dados antes e depois da cirurgia?
A melhor altura para realizar a cirurgia é quando a espasticidade do membro é estável e não há deformidade evidente da articulação; a melhor idade é de 3-8 anos de idade. Isto porque o tipo de paralisia cerebral em crianças com paralisia cerebral é instável até aos 3 anos de idade e há a possibilidade de os sintomas melhorarem com a reabilitação, e são demasiado jovens para suportar o trauma da cirurgia. Como a espasticidade muscular a longo prazo tende a causar atraso no desenvolvimento muscular e deformidades articulares, é provável que a cirurgia precoce melhore mais completamente a função motora com uma única operação, e uma vez ocorridas as deformidades articulares, estas requerem frequentemente uma cirurgia ortopédica de segunda fase. Não há qualquer requisito de idade para a cirurgia se o objectivo for o de melhorar a espasticidade. O tratamento da paralisia cerebral é um projecto sistemático. A cirurgia deve ser realizada num momento apropriado com base na formação de reabilitação, e a cirurgia deve ser estreitamente integrada com a formação de reabilitação.
4) A paralisia cerebral que não é espástica pode ser tratada? O que está incluído?
Para além da paralisia cerebral espástica, outros pacientes com paralisia cerebral têm como manifestação principal o aumento da instabilidade do tónus muscular e movimentos musculares involuntários. A paralisia cerebral mista e tardiana, em que o equilíbrio e a disfunção de coordenação são a principal causa, são relativamente comuns. As principais causas são asfixia moderada a grave ao nascimento e icterícia patológica. Neste tipo de paralisia cerebral, a cirurgia da bainha carótida pode ser realizada para melhorar o equilíbrio e a coordenação e melhorar o estado motor.
O que é a cirurgia ortopédica para paralisia cerebral?
O que é a cirurgia ortopédica da paralisia cerebral? A cirurgia ortopédica para paralisia cerebral é diferente da cirurgia FSPR. É a segunda fase da cirurgia que os médicos realizam após a cirurgia FSPR para tratar de condições tais como deformidades articulares e contraturas de tecidos moles em pacientes com paralisia cerebral.
FSPR é a monitorização intra-operatória através de técnicas electrofisiológicas multicondutores para determinar a proporção de raízes nervosas posteriores a serem removidas, tornando mais científica e objectiva a extensão e proporção de nervos sensoriais a serem removidos. O tónus muscular do paciente é ajustado de forma abrangente para que o tónus dos músculos espásticos seja o mais próximo possível do normal. Na paralisia cerebral, a espasticidade muscular não se limita a um único músculo, mas manifesta-se frequentemente como espasticidade de vários músculos ou grupos musculares. O procedimento pode conseguir um ajustamento abrangente do tónus muscular, e pode fornecer uma solução a longo prazo, estável e completa à espasticidade muscular dolorosa do paciente, fornecendo o pré-requisito para a recuperação máxima da função motora. Vale a pena mencionar que o FSPR apenas bloqueia selectivamente parte das fibras das raízes nervosas posteriores, sem afectar as raízes nervosas anteriores que governam o movimento muscular e a função motora. O local exacto da cirurgia, contudo, pode depender da condição específica do paciente: cirurgia na coluna lombar para tratar a espasticidade do membro inferior e na coluna cervical para tratar a espasticidade do membro superior. Deve ser estabelecido um conjunto de planos de tratamento individualizados científicos e racionais antes da cirurgia, incluindo avaliação pré-operatória e selecção de métodos apropriados para cada paciente, e deve ser respeitada uma formação formal de reabilitação a longo prazo após o FSPR para assegurar a eficácia do processo de reabilitação.
A FSPR é única em aliviar a espasticidade muscular, mas é difícil corrigir deformidades articulares e contraturas de tecidos moles. Por conseguinte, em alguns casos, os cirurgiões ortopédicos precisam de realizar uma cirurgia ortopédica de segunda fase, como o estreitamento selectivo do nervo periférico, corte e alongamento do tendão, fusão articular ou osteotomia após a FSPR para alcançar os melhores resultados de tratamento. Muitos estudiosos defendem que para pacientes com paralisia cerebral espástica combinada com deformidades fixas, a cirurgia ortopédica de segunda fase 1 a 12 meses após a FSPR é uma opção viável.
As contraturas articulares requerem normalmente uma cirurgia de fase II. As deformidades ligeiras podem ser melhoradas ou corrigidas com treino. Para deformidades mais graves, voltar ao hospital após pelo menos seis meses de treino após o FSPR para determinar quais as áreas que requerem cirurgia de fase II.
Indicações para a dissecção epicárdica carotídea
I. Indicações para episiotomia carotídea.
espasticidade de torção; deficiência da fala e intelectual; paralisia espástica catatónica; paralisia espástica devido a icterícia nuclear; ataxia, hiperactividade, etc
II. princípio de tratamento da dissecção da artéria carótida
Através da “dissecção epicárdica bilateral da carótida”, o fornecimento de sangue e oxigénio ao cérebro é melhorado para promover o crescimento e desenvolvimento de células cerebrais não danificadas, de modo a que os nervos sensoriais-motores sejam completamente libertados e os músculos tensos de todo o corpo sejam relaxados para melhorar a contorção, salivação, fala, inteligência, hiperactividade e uma série de outros fenómenos. Além disso, o paciente deve também receber um bom treino de reabilitação combinado com orientação clínica, para que possa receber um tratamento científico e razoável.
Reabilitação pós-operatória da dissecção da artéria carótida
A reabilitação pós-operatória é uma parte muito importante do processo. É a aplicação integrada e coordenada de medidas médicas, sociais, educacionais e profissionais para formar e reciclar o paciente a fim de restaurar a sua função ao nível mais elevado possível. O objectivo da reabilitação não é apenas formar o paciente para se adaptar ao seu ambiente, mas também envolvê-lo como um todo no ambiente e sociedade mais próximos, para que o paciente alcance a auto-suficiência, se torne socialmente integrado, tenha uma melhor qualidade de vida e possa realizar os seus valores.
Em conclusão, o tratamento bilateral da simpatectomia epicárdica carotídea melhora a função de movimento, fala, deglutição e mastigação de ambos os membros superiores, bem como melhora o fornecimento de sangue e oxigénio ao cérebro, entre outros efeitos, e é depois combinado com a reabilitação após o procedimento.
Dissecção simpática epicárdica carotídea para paralisia cerebral espástica de torção
Antes do tratamento, os pacientes com espasticidade de torção, espasticidade tónica e discinesia tardive são classificados na Escala de Avaliação do Sistema PALCI A (Movimento da Vida Diária): Nível 5 (totalmente apoiado), Nível 4 (razoavelmente apoiado), Nível 3 (parcialmente apoiado), Nível 2 (menos apoiado) e Nível 1 (pouco apoiado). A deficiência linguística inteligente foi avaliada utilizando a escala de avaliação do sistema PALCI C (capacidade linguística) e I (inteligência); grau 5 (muito grave), grau 4 (grave), grau 3 (moderado), grau 2 (suave).
A doença vascular intracraniana foi excluída pela RM do crânio antes da cirurgia. Após anestesia geral com intubação traqueal, o paciente foi colocado numa posição supina com ombreiras e cabeça inclinada para trás. Foi feita uma incisão longitudinal de aproximadamente 3 cm. na borda medial dos músculos esternocleidomastoidais inferior e médio bilateralmente. A pele, o músculo cervical largo e a fáscia cervical anterior são incisados e o músculo esternocleidomastóideo é arrastado para fora. O músculo esternocleidomastóide e o músculo esternocleidomastóide são subconscientemente separados, a bainha carotídea é exposta puxando medialmente, e uma porção da bainha carotídea é aberta e removida; a artéria carótida comum é separada do espaço interno da veia jugular, tendo especial cuidado para não ferir o nervo vago entre os dois no processo. A artéria carótida comum é então circuncidada ao microscópio durante 2-3 cm, e o nervo vago é libertado e o tecido conjuntivo em torno do nervo é removido. A hemorragia é completamente estancada, o músculo é suturado em camadas e a incisão na pele é depois colada.
Esta abordagem cirúrgica, seguida de reabilitação apropriada, teve um efeito notável na melhoria dos movimentos bilaterais dos membros superiores do paciente, da fala, da deglutição, da mastigação e de outras funções; também melhorou o fornecimento de sangue e oxigénio ao cérebro. Estatísticas das cirurgias realizadas mostram que a eficiência da utilização da dissecção simpática epicárdica carotídea para o tratamento de espasmos de torção e outras doenças é superior a 90%, com uma eficiência significativa de mais de 80%. Após cirurgia e reabilitação, os sintomas melhoraram em diferentes graus.