Desde 1942, quando Hertz et al. introduziram pela primeira vez o iodo radioactivo (RAI) para o tratamento da doença de Graves (GD), já passaram quase 70 anos desde então. Mais de 2 milhões de casos de doença de Graves foram tratados com Iodo131 em todo o mundo, e centenas de milhares na China. A terapia Iodo-131 é cada vez mais utilizada porque é segura, eficaz, tem poucos efeitos secundários, é simples e barata, e está a tornar-se cada vez mais utilizada. Na América do Norte, a terapia com iodo131 tornou-se o tratamento de escolha para adultos com GD. Na China, cada vez mais pacientes com GD estão a escolher o tratamento com iodo131.
Segurança do tratamento com iodo131: Um grande número de estudos clínicos a longo prazo demonstraram que o tratamento com iodo131 não leva a um aumento da incidência de malignidade ou leucemia, e não há aumento na incidência de cancro da tiróide; não há efeitos adversos na fertilidade ou no desenvolvimento da descendência, não há aumento na taxa de aborto espontâneo e não há mais do que a incidência natural de malformações fetais.
Princípio: A glândula tiróide é altamente iodofílica e o iodo131 é absorvido pelas células foliculares da tiróide através do cotransportador de sódio/iodo (Na+/I-symporter, NIS). as células foliculares da tiróide em doentes com GD exageram no NIS e absorvem significativamente mais iodo131 do que o tecido normal da tiróide. o iodo131 tem uma meia-vida efectiva de 3,5 a 4,5 dias na glândula tiróide e pode permanecer em A meia-vida efectiva do iodo131 na glândula tiróide é de 3,5-4,5 dias, o que lhe permite permanecer na glândula tiróide durante um período de tempo suficiente. O intervalo médio de raios B libertados durante a decomposição do iodo131 no tecido da tiróide é de 0,8 mm, que é quase totalmente absorvido pelo tecido da tiróide e tem pouco efeito no tecido normal que envolve a glândula tiróide. Devido ao efeito de “fogo cruzado” do iodo131, a parte central da glândula tiróide recebe uma dose de radiação superior à das partes periféricas da glândula, e com a dose apropriada de iodo131, o efeito biológico da radiação ionizante pode ser utilizado para destruir ou inibir o tecido hiperfuncional da tiróide, reduzir a síntese e secreção de hormonas da tiróide e restaurar a função da glândula tiróide ao normal. Isto reduz a síntese e secreção das hormonas da tiróide e normaliza a função da glândula tiróide, resultando numa cura para o hipertiroidismo.
Indicações
1. doentes adultos com hipertiroidismo de Graves.
2. doentes com hipertiroidismo de Graves que não recuperaram do tratamento antitiróide regular durante mais de 2 anos e têm uma glândula tiróide alargada de 2 graus ou mais.
3. doentes adultos e adolescentes com hipertiroidismo de Graves que são alérgicos a medicação antitiróide, ou que têm má eficácia, ou que recaíram repetidamente após medicação antitiróide, ou que recaíram após cirurgia.
4. pacientes com hipertiroidismo de Graves com granulocitopenia ou trombocitopenia.
5. pacientes com hipertiroidismo de Graves com fibrilação atrial.
6) Pacientes com hipertiroidismo de Graves com função hepática prejudicada.
Contra-indicações
1. pacientes que estão grávidas e a amamentar.
2. doentes com enfarte agudo do miocárdio.
3) Pacientes com insuficiência renal grave.
Preparação do paciente
1. evitar alimentos contendo iodo (principalmente marisco) durante três semanas e deixar de tomar medicação anti-tiróide durante quinze dias (uma semana para casos graves).
2. exame físico de rotina com análises de rotina de sangue e urina, ECG e função hepática. Para doentes com ritmo cardíaco e nervosismo rápidos, administrar b-bloqueadores ou sedativos.
3. verificar os níveis FT3, FT4, TSH e TgAb, TPOAb, medir a captação de iodo da tiróide, a imagem da tiróide ou o ultra-som da tiróide.
4. estimativa do peso da tiróide através de imagens da tiróide ou ultra-sons da tiróide combinados com consulta clínica.
5. em casos graves, tratamento com medicação anti-tiróide e depois terapia com iodo131 depois de a condição ter diminuído.
6. educação sanitária. Antes do tratamento, introduzir os principais métodos de tratamento do hipertiroidismo e as suas vantagens e desvantagens, responder às perguntas do paciente, fornecer informações detalhadas sobre as precauções, eficácia, reacções de tratamento recentes e complicações a longo prazo do tratamento com iodo131, e assinar o consentimento informado do paciente.
Os doentes com hipertiroidismo combinado com paralisia periódica, doença cardíaca hipertiróide e proptose devem receber o tratamento adequado antes do tratamento com iodo131.
Cálculo da dose de Iodo-131
Existem três métodos principais de cálculo da dose de iodo131: o método da dose fixa, o método da dose semi-fixada e o método da dose calculada. Os dois primeiros métodos são mais comummente utilizados na América do Norte e em alguns países europeus, enquanto o método da dose calculada é utilizado na China.
O método da dose calculada baseia-se no peso da glândula tiróide e na taxa de absorção de tiróide de 24 horas para calcular a dose de iodo131, permitindo a individualização da dose.
Iodo-131 dose (mCi) = quantidade planeada (uCi / g tecido da tiróide) * peso da tiróide (g) / taxa de absorção de iodo 24 horas da tiróide (%)
A quantidade planeada de iodo131 é normalmente dada a 70-120 uCi por grama de tecido da tiróide.
O método da dose calculada tem uma menor incidência de hipotiroidismo de início precoce, mas também uma taxa de cura única relativamente baixa.
Ajuste da dose de iodo131
1. factores para aumentar a dose: ① Glândula tiróide grande e dura. (2) Pessoas idosas, longa duração da doença, fraca eficácia da medicação anti-tiróide a longo prazo. (3) Primeiro tratamento pobre ou ineficaz do iodo131.
2. factores de redução de dose: ①Short duração da doença, idade jovem, glândula tiróide pequena. (ii) Aqueles que não tenham sido tratados com medicação anti-tiróide. (iii) Aqueles que não recuperaram do tratamento anterior de Iodo-131.
Método de administração e precauções
1. método de administração: administração oral única. Iodo-131 deve ser administrado oralmente com o estômago vazio, e os alimentos devem ser tomados apenas 2 horas mais tarde.
2. precauções após tratamento com iodo131: O paciente deve descansar, prevenir infecções e evitar estímulos mentais, e abster-se de esfregar ou comprimir a glândula tiróide. Evitar o contacto próximo com mulheres grávidas ou bebés durante uma semana. As pacientes do sexo feminino não devem engravidar durante seis meses e os pacientes do sexo masculino também devem usar contracepção durante seis meses. Se o paciente não cicatrizar após 3-6 meses de tratamento com iodo131, pode ser considerado um novo tratamento com iodo131.
Reacções de tratamento e gestão
1. reacções precoces: Alguns doentes podem sentir fraqueza, falta de apetite, náuseas, comichão na pele e inchaço da glândula tiróide no prazo de uma semana após a ingestão de iodo131. Em casos graves ou em doentes com infecções após a toma de iodo131, deve ter-se o cuidado de prevenir a ocorrência de crise de hipertiróide.
2. hipotiroidismo: A complicação mais importante do tratamento com iodo131 para o hipertiroidismo é o hipotiroidismo precoce e o hipotiroidismo tardio.
Hipotiroidismo de início precoce: ocorre no prazo de um ano após o tratamento com iodo131. Ocorre devido à destruição directa das células foliculares da tiróide por radiação, e está relacionado com a dose de iodo administrada e a sensibilidade do indivíduo à radiação. Não há forma de prevenir ou prever o início do hipotiroidismo de início precoce, e mesmo o uso de baixas doses de Iodo131 para o hipertiroidismo não o elimina. O principal objectivo do tratamento com Iodo131 é controlar o hipertiroidismo o mais rapidamente possível, e não impedir a ocorrência de hipotiroidismo. Com a terapia de substituição oportuna da tiroxina após o início do hipotiroidismo, os pacientes podem crescer, desenvolver e ter filhos normalmente e manter uma qualidade de vida normal. Alguns pacientes com hipotiroidismo de início precoce são transitórios e podem recuperar por si próprios.
Hipotiroidismo de início tardio: ocorre um ano após o tratamento com iodo131 e aumenta a uma taxa de 2-3% por ano. A causa do hipotiroidismo de início tardio não é bem compreendida e pode estar relacionada com disfunção auto-imune, mas não com a dose de iodo131. O hipotiroidismo de início tardio não é exclusivo do tratamento com Iodo131, mas também pode ocorrer após medicação anti-tiróide e tratamento cirúrgico. Alguns pacientes com GD desenvolvem mesmo hipotiroidismo espontâneo sem qualquer tratamento, pelo que se pode assumir que o hipotiroidismo é uma progressão natural no decurso da GD.
Quer seja identificado hipotiroidismo de início precoce ou hipotiroidismo de início tardio, este deve ser substituído o mais cedo possível. Os pacientes devem ser informados de que a maioria do hipotiroidismo precoce e todo o hipotiroidismo tardio é permanente e requer uma terapia de substituição de tiroxina a longo prazo para melhorar a conformidade.
Visitas de acompanhamento
Os pacientes devem normalmente ser revistos 3-6 meses após o tratamento com Iodo131, ou mensalmente, se necessário. A revisão deve incluir sintomas e sinais de hipertiroidismo, FT3, FT4, TSH e hemograma. O intervalo de seguimento pode ser gradualmente prolongado após o tratamento do hipertiroidismo. Um sinal fiável de sucesso do tratamento com Iodo131 é uma redução significativa do tamanho da glândula tiróide. Se o hipotiroidismo se desenvolver, deve ser instituída uma terapia de substituição rápida da tiroxina.
Avaliação da eficácia
1. eficácia do tratamento do hipertiroidismo: O efeito do tratamento com iodo131 começa a aparecer 2-3 semanas após o tratamento, como evidenciado por uma redução dos sintomas do hipertiroidismo, uma redução do tamanho da glândula tiróide e um aumento de peso, e após 2-3 meses, a condição está basicamente sob controlo. O mais óbvio dos sinais é o encolhimento da glândula tiróide. A maioria dos pacientes com GD experimentam alívio básico do hipertiroidismo no prazo de 3 meses após o tratamento, e todos os sintomas e sinais desaparecem no prazo de 6 meses a 2 anos. A taxa de cura primária do iodo131 é de 50-80%, a taxa efectiva total é superior a 95%, a taxa de recidivas é de 1-4%, e a taxa de insucesso é de 2-4%. A taxa de cura está positivamente relacionada com a dose de iodo131, com uma baixa taxa de cura e uma baixa incidência de hipotiroidismo de início precoce para doses pequenas, e uma alta taxa de cura e uma alta incidência de hipotiroidismo de início precoce para doses maiores. O tratamento com iodo131 deve ser administrado de forma a assegurar uma alta taxa de cura, mantendo a incidência de hipotiroidismo de início precoce a um nível aceitável.
Os critérios para avaliar a eficácia do tratamento do hipertiroidismo com iodo131 estão divididos em quatro categorias de acordo com as alterações na FT3 e FT4 e a melhoria das manifestações clínicas nos doentes com GD.
Curado: Os sintomas e sinais de hipertiroidismo do paciente desapareceram completamente e a FT3, FT4 e TSH regressaram aos níveis normais.
Melhoria: Os sintomas de hipertiroidismo do paciente são reduzidos, os sinais não desaparecem completamente, e o soro FT3 e FT4 não caem para o intervalo normal, ou uma vez caíram para o intervalo normal e depois recuperaram.
Ineficaz: Os sintomas e sinais de hipertiroidismo do paciente não mudam ou pioram, e as concentrações séricas de FT3 e FT4 são sempre mais elevadas do que o normal.
Hipotiroidismo: Os doentes apresentam sintomas de hipotiroidismo, com FT3 e FT4 séricos abaixo do normal e TSH acima do normal.
2) Eficácia do tratamento das complicações do hipertiroidismo
① Miopatia hipertiróide: incluindo miastenia gravis, paralisia periódica e myasthenia gravis. Após o tratamento do hipertiroidismo com iodo131, a miastenia ou miastenia gravis melhora ou recupera, e a paralisia periódica normalmente já não ocorre, mas o tratamento com iodo131 não ajuda muito a melhorar a miastenia gravis.
(ii) Hipertiroidismo: o seu tratamento reside no controlo do hipertiroidismo. Após o hipertiroidismo ser tratado com iodo131, a fibrilação atrial desaparece automaticamente, o coração aumentado regressa gradualmente ao normal e a função cardíaca melhora gradualmente.
(iii) Oftalmopatia de Graves: Também conhecida como oftalmopatia relacionada com a tiróide (GO), é uma das manifestações comuns do GD. Pode ser saliente num olho ou em ambos os olhos. Os sintomas comuns incluem sensação de corpo estranho no olho, visão desfocada, fotofobia, lacrimejamento e diplopia. Os sinais típicos incluem proptose, disfunção muscular extra-ocular, congestão conjuntival perifoveal e edema das pálpebras, contractura epiretinal e ceratite de exposição. a patogénese de GO não é totalmente compreendida e pode estar relacionada com os anticorpos receptores da hormona estimulante da tiróide (TRAb).
Cerca de 13-45% dos pacientes com GD têm GO. A maioria dos pacientes são assintomáticos e não requerem uma gestão especial.
GO e hipertiroidismo são independentes e inter-relacionados. GO pode ocorrer em doentes com função tiroideia normal, em doentes vários anos após tratamento para hipertiroidismo, ou mesmo em doentes com hipotiroidismo. GO ocorre em 39% dos pacientes com hipertiroidismo, 20% antes do hipertiroidismo e 41% depois dele. A proptose leve geralmente diminui ou desaparece 3 a 6 meses após o tratamento com iodo131.
Em doentes com hipertiroidismo sem proptose, a hipótese de desencadear a proptose após tratamento com Iodo 131 é muito pequena. Em doentes com hipertiroidismo com proptose, a maioria regressa ao normal, melhora ou permanece estável após tratamento com Iodo 131, mas num número muito pequeno de casos a proptose piora. O tratamento com iodo131 combinado com glicocorticóides, a detecção precoce do hipotiroidismo e a substituição atempada da tiroxina podem prevenir eficazmente a ocorrência e o agravamento da proptose.
(4) Hipertiroidismo combinado com diminuição da função hepática: Quer a função hepática seja anormal devido ao hipertiroidismo ou ao hipertiroidismo combinado com outras doenças hepáticas (por exemplo, hepatite crónica, cirrose), é enfatizado o tratamento precoce com iodo 131, ou seja, administrado antes da função hepática do paciente ter falhado ao ponto de não poder tolerar o tratamento com iodo 131. A função hepática melhora após a recuperação do hipertiroidismo, especialmente em casos de danos hepáticos devido ao hipertiroidismo.
(5) Outros: Em doentes com hipertiroidismo combinado com diabetes mellitus, o tratamento com iodo131 pode melhorar a diabetes mellitus enquanto cura o hipertiroidismo; em doentes com psicoses hipertiroidismo, os sintomas psiquiátricos podem ser controlados após o tratamento com iodo131.