A taquicardia atrial (taquicardia atrial) é definida como taquicardia de origem atrial com um ritmo atrial regular e pode ser dividida em taquicardia atrial focal e taquicardia atrial macroreentrante. A taquicardia atrial focal pode ser devida a mecanismos autoregulatórios, desencadeadores e micro-dobrigatórios.
Como a taquicardia atrial focal é onde a excitação se propaga radialmente, circularmente ou centripetalmente para fora a partir de um único ponto focal de excitação, e não há actividade eléctrica que abranja todo o laço de dobra, a ablação por radiofrequência focal no local de excitação atrial mais próximo pode eliminar com sucesso a taquicardia atrial. Os pontos de origem da taquicardia atrial focal situam-se principalmente em locais anatómicos específicos dentro dos átrios, tais como a crista terminal, os átrios próximos do anel tricúspide e mitral, o orifício do seio coronário, o orifício da veia cava pulmonar, a junção da veia cava superior e inferior com o átrio direito, e os ouvidos do coração direito e esquerdo.
Em geral, a taquicardia atrial focal pode ser vista como ondas P separadas por linhas isotrópicas em todos os eletrodos de ECG. Contudo, as diferenças na origem atrial e no vector de despolarização global dos átrios na taquicardia atrial focal resultam em diferenças na morfologia da superfície corporal das ondas ECG P na taquicardia atrial. A análise da morfologia da onda P de ECG de superfície pode ser utilizada para localizar a origem da taquicardia atrial focal, que pode ser útil para a preparação pré-operatória e identificação rápida do alvo durante a ablação por radiofrequência.
A literatura localiza o local de origem da taquicardia atrial com base na morfologia da onda P e propõe um fluxograma para a rápida determinação da origem da taquicardia atrial com base na morfologia da superfície corporal da onda P do ECG.
1. determinação da taquicardia atrial no átrio esquerdo (átrio esquerdo) e no átrio direito (átrio direito)
A diferença na morfologia da onda P entre a taquicardia atrial esquerda e direita é determinada pela posição relativa dos átrios esquerdo e direito. Tang et al. propuseram um fluxograma para identificar taquicardia atrial esquerda e taquicardia atrial direita com base na morfologia da superfície corporal da onda P do ECG (Figura 1).
O padrão de onda P em chumbo V1 e aVL é muito útil para distinguir entre taquicardia atrial esquerda e direita. v1 é um chumbo torácico direito posicionado na parede anterior direita do átrio, com o átrio esquerdo anatomicamente posicionado no meio posterior do coração, e a excitação da taquicardia atrial esquerda produz um vector despolarizante frontal, ou seja, uma onda P positiva no chumbo V1. Estudos demonstraram que a onda P positiva no chumbo V1 é mais específica e sensível na previsão da taquicardia atrial esquerda. os cabos aVL são posicionados na parede lateral alta do átrio esquerdo, o que se desvia do vector despolarizante gerado pela taquicardia atrial esquerda, pelo que se observa uma onda P negativa nos cabos aVL.
Estudos demonstraram que as ondas P negativas no chumbo aVL têm alta especificidade mas baixa sensibilidade na previsão da taquicardia atrial esquerda, enquanto as ondas P positivas ou bidireccionais no chumbo aVL têm maior especificidade e sensibilidade na previsão da taquicardia atrial direita.
Além disso, a especificidade das ondas P positivas no chumbo I para prever taquicardia atrial esquerda é elevada, mas extremamente insensível.
2. determinação da taquicardia atrial superior e inferior
A taquicardia atrial de origem atrial superior e inferior pode ser distinguida de acordo com a morfologia da parede inferior leva a onda P. Se as ondas P nos leads II, III e aVF forem positivas, sugere que a taquicardia atrial tem origem na parte superior do átrio, tal como a aurícula direita, a parede lateral alta do átrio direito, a veia cava superior, a veia pulmonar superior do átrio esquerdo ou a aurícula esquerda; inversamente, se as ondas P forem negativas, sugere que a taquicardia atrial tem origem na parte inferior do átrio, tal como o orifício do seio coronário, o septo posterior do átrio direito ou a parede lateral inferior do átrio esquerdo.
3. determinação da taquicardia atrial direita
Tada et al. dividiram o átrio direito em quatro zonas de acordo com a imagem de 45° do átrio direito na posição oblíqua anterior esquerda, utilizando a linha horizontal que passa através do feixe de Hirsch e a linha que liga os orifícios da veia cava superior e inferior como os eixos horizontal e vertical, respectivamente (Figura 2), e propuseram um procedimento para identificar a taquicardia atrial direita (Figura 3).
3.1 Taquicardia atrial de origem terminal de crista
A crista terminal é uma saliência longitudinal na superfície endotelial do átrio direito que começa no septo atrial superior, passa anterior à abertura da veia cava superior, continua para baixo e através de toda a parede posterior livre do átrio direito, e forma a aba euclidiana e a crista euclidiana na extremidade anterior da abertura da veia cava inferior.
A razão fisiológica para a elevada incidência de taquicardia atrial nesta região é o fraco acoplamento lateral célula a célula dentro do tecido terminal da cristae, o que resulta numa anisotropia significativa e no potencial de condução lenta e formação de microfendas;
Outro motivo pode ser a presença de grupos de células autoreguladoras. A crista terminal é o local da maioria das taquicardias atriais direitas, especialmente a crista terminal mais alta, e o local de origem diminui de cima para baixo ao longo do longo eixo da crista terminal.
As ondas P nas pistas I e II são positivas, enquanto que as pistas V1 são positivas e negativas, ou as pistas V1 são positivas tanto no ritmo do subsolo como na taquicardia atrial, com elevada especificidade e sensibilidade (93%, 95%) para prever a origem da taquicardia atrial na crista terminal. Ondas P positivas na parede inferior levam a uma maior distinção entre cristas terminais altas e baixas.
Como a veia pulmonar superior direita está anatomicamente mais próxima da crista terminal alta, a distinção entre as duas é mais difícil, e as alterações na morfologia da onda P nos cabos V1 podem ajudar. Se a onda P no chumbo V1 for bidireccional durante o ritmo sinusal e se tornar positiva durante a taquicardia atrial, esta pode ser interpretada como taquicardia atrial de origem do orifício superior direito da veia pulmonar, enquanto que a taquicardia atrial de origem da crista terminal não tem esta alteração.
3.2 Taquicardia atrial de origem anular tricúspide
MORTON et al. subdividiram o anel tricúspide em quatro regiões, nomeadamente as porções superior, inferior, anterior e septal do anel tricúspide. A origem da taquicardia atrial é principalmente encontrada anterior e inferior ao anel (7 em 9 casos). A onda P de chumbo v1 negativa com traços tangenciais e a onda P de chumbo VL positiva, ou localizada no isovalor, tem uma elevada especificidade e sensibilidade (97%, 83%) na previsão da origem da taquicardia atrial a partir do anel tricúspide. Devido à posição relativamente inferior do anel tricúspide, as ondas P em taquicardia atrial originadas pelo anel tricúspide são negativas em pelo menos um chumbo de parede inferior, particularmente no chumbo III. Além disso, KISTLER et al. sugeriram que o padrão de onda P de taquicardia atrial de origem auricular direita é semelhante ao da origem do anel tricúspide.
3.3 Taquicardia atrial de origem septal e do orifício do seio coronário
Após a identificação da taquicardia atrial direita, ondas P negativas nas pistas V5 e V6 sugerem que a taquicardia atrial tem origem nos orifícios dos seios septal e coronário. A taquicardia atrial septal pode ser vista no septo anterior, médio e posterior, com as ondas P na parede inferior a mudarem de positivo para negativo e as ondas P no chumbo V1 a mudarem de negativo para positivo como o local de origem das transições do septo anterior para o posterior. Devido à posição baixa do orifício do seio coronário, as ondas P de taquicardia atrial originárias do orifício do seio coronário estão profundamente invertidas nos cabos II, III e aVF, e o grau de inversão da onda P nos cabos II e III é significativamente mais profundo do que em aVF. os cabos aVL e aVR têm ondas P positivas, e a baixa voltagem das ondas P no cabo I é <0,05 mV. Para a taquicardia atrial originada pelo triângulo de Koch, o período de tempo da onda P nos cabos da parede inferior é mais estreito do que o do ritmo sinusal devido à excitação simultânea dos átrios direito e esquerdo. O período de tempo na parede inferior é mais estreito do que no ritmo sinusal: taquicardia atrial/ ritmo sinusal <0,85.
3.4 Taquicardia atrial de origem veia cava superior
A veia cava superior está localizada na base do coração e está ligada ao átrio direito alto, semelhante a uma veia pulmonar, e tem também uma estrutura semelhante a um mioque, que é um local de origem importante para as arritmias do mioque. A posição anatómica próxima do nó sinusal resulta num padrão de onda P semelhante ao do ritmo sinusal durante a taquicardia atrial.
No nosso centro, analisámos 120 casos de arritmias atriais miocuffais tratadas por ablação por radiofrequência, oito dos quais originados na veia cava superior. As características comuns eram: a amplitude da onda P nas derivações da parede inferior era superior à do ritmo sinusal, sendo o chumbo II o mais proeminente; a onda P nas derivações aVL era negativa e baixa em amplitude; e a onda P no chumbo I era positiva mas baixa e plana. A proximidade da veia cava superior e da veia pulmonar superior direita, a geometria variável da veia cava superior, veia pulmonar superior direita e átrio esquerdo, a condução anisotrópica entre a manga e os tecidos atriais, e as ligações eléctricas variáveis entre os átrios esquerdo e direito tornam difícil a identificação da taquicardia atrial da veia cava superior e da veia pulmonar superior direita com base nos padrões de onda P do ECG corporal.
As características comuns de ambas são: ondas P positivas nos cabos da parede inferior, ondas P negativas nos cabos aVR, ondas P positivas na maior parte dos cabos I e polaridade incerta das ondas P nos cabos aVL. No entanto, as ondas P nos cabos V1 são positivas na veia pulmonar superior direita e positivas e negativas na veia cava superior, ou no istmo.
Em resumo, ao identificar taquicardia atrial de veia cava superior e veia pulmonar superior direita, os padrões de onda P em cabos de parede inferior, cabos I, cabos aVR e cabos aVL são altamente sensíveis mas menos específicos; a onda P de chumbo V1 é mais específica. No entanto, a diferenciação entre veia cava superior e veia pulmonar superior direita pela morfologia da onda P em condutores individuais do ECG do corpo é menos significativa. A sensibilidade e especificidade da previsão da origem superior da veia cava pode ser melhorada quando as ondas P são positivas e negativas em chumbo V1 ou na linha isotrópica, e quando as ondas P em chumbo aVL são também bidireccionais.
4. determinação da taquicardia atrial esquerda
37% das taquicardias atriais focais têm a sua origem no átrio esquerdo. Devido à geometria variável das veias pulmonares e do átrio esquerdo, a complexa anatomia do orifício das veias pulmonares e do anel mitral, a variedade de vias de fibra miocárdica, a facilidade de condução lenta, e o aumento da anisotropia, taquicardia atrial focal no átrio esquerdo é mais frequentemente observada no orifício das veias pulmonares e no anel mitral.
4.1 Taquicardia atrial de origem venosa pulmonar
A ocorrência de taquicardia atrial nas veias pulmonares está relacionada com o processo de desenvolvimento embrionário e organização celular das veias pulmonares. Durante a vida embrionária, a parede lateral posterior do átrio esquerdo diferencia-se nas veias pulmonares primitivas. Com o crescimento e desenvolvimento, o músculo atrial na veia pulmonar deve degenerar gradualmente e desaparecer. No entanto, autópsias revelaram que em alguns pacientes, o músculo atrial que se estende do átrio esquerdo ainda está presente nas veias pulmonares, por vezes sob a forma de um “manguito” dentro das veias pulmonares ou mais profundamente nos segmentos das veias pulmonares no hilo.
Este tecido miocárdico residual nas veias pulmonares fornece excitações eléctricas únicas ou contínuas, ordenadas ou desordenadas, rápidas que desencadeiam ou conduzem o músculo atrial e podem levar a arritmias atriais – arritmias atriais miocuffais, que incluem taquicardia atrial miocuffal.
A taquicardia atrial miocuffal pode ter origem nas veias pulmonares superior, inferior, esquerda e direita, com uma predominância nas veias pulmonares superiores, particularmente na veia pulmonar superior esquerda. Existem diferenças na morfologia das ondas P produzidas pelas diferentes origens das veias pulmonares, e o local de origem pode ser inicialmente inferido a partir das características morfológicas das ondas P em cada chumbo do ECG do corpo.
Ohkubo et al. concluíram que as veias pulmonares direita e esquerda devem ser distinguidas pela positividade da onda P no chumbo I. Yamane et al. descobriram que a positividade da onda P em cabos aVL e a amplitude da onda P ≥0.05 mV no chumbo I tinha maior especificidade na previsão da veia pulmonar direita (100%, 99%); tangência da onda P no chumbo II, positividade da onda P no chumbo V1 com um período de tempo ≥80 mS ou amplitude da onda P no chumbo III/II A especificidade de ≥0.8 para prever a veia pulmonar esquerda foi de 95% e 75%.
kistler et al. concluíram que uma onda P positiva no chumbo V1 a V6 em I previu a origem da veia pulmonar direita com 94% de especificidade e 100% de especificidade, mas reduziu a sensibilidade se a onda P no chumbo V1 foi bidireccional em ritmo sinusal e se tornou positiva na taquicardia atrial; uma onda P negativa ou isotrópica no chumbo I e uma onda P positiva em chumbo II e/ou V1 com traços tangenciais prevê a veia pulmonar esquerda com especificidade de 98%. Porque a distância entre as veias pulmonares ipsilateral superior e inferior é mais próxima do que a distância entre as veias pulmonares direita e esquerda, e porque pode haver ligações eléctricas entre as veias pulmonares ipsilateral superior e inferior, é mais difícil distinguir as veias pulmonares superior e inferior das veias pulmonares direita e esquerda com base nos padrões de onda P do ECG. A amplitude da onda P em chumbo II ≥0.1 mV prevê uma origem de veia pulmonar superior, e Ahar et al. sugerem que uma amplitude da onda P de >0.3 mV em chumbo II, III e aVF sugere uma origem de veia pulmonar superior, enquanto que um corte em chumbo II, III e aVF sugere uma origem de veia pulmonar inferior.
Em resumo, os padrões de onda P em chumbo V1, aVL, Ⅰ e Ⅱ são de maior significado na identificação de taquicardia atrial de origem venosa pulmonar. onda P positiva em chumbo aVL, Ⅰ onda P positiva em amplitude ≥0.05 mV, onda P bifásica em ritmo sinusal em chumbo V1 e positiva em taquicardia atrial são todas sugestivas de origem venosa pulmonar direita; Ⅰ onda P negativa ou isotónica em chumbo, Ⅱ onda P tangencial em chumbo, onda P positiva em chumbo V1 limite de tempo ≥80mS ou a amplitude da onda P em III/II ≥0.8 prediz a origem da veia pulmonar esquerda; a tangente da onda P nos cabos da parede inferior sugere a origem da veia pulmonar inferior, e a amplitude da onda P nos cabos II ≥0.1mV sugere a origem da veia pulmonar superior.
4.2 Taquicardia atrial de origem auricular esquerda
A incidência de taquicardia atrial de origem auricular esquerda é baixa, representando 3% de todas as taquicardia atrial focal. Como a aurícula esquerda está localizada no átrio superior esquerdo, a especificidade do local de origem que depende unicamente do padrão de onda P nos cabos da parede V1 e inferior é baixa. A aurícula esquerda está mais próxima da parede anterior do átrio esquerdo do que a veia pulmonar, e o vector de despolarização gerado durante a excitação desvia-se dos cabos torácicos anteriores (cabos V2-V6), resultando numa onda P nos cabos V2 e V6 em taquicardia atrial, que pode ser utilizada para identificar taquicardia atrial de origem auricular esquerda e veia pulmonar. Além disso, devido à proximidade da aurícula esquerda da veia pulmonar esquerda, a morfologia da onda P é semelhante, mas a inversão profunda da onda P no chumbo I da taquicardia atrial de origem auricular esquerda é óbvia, o que ajuda a identificar a origem da aurícula esquerda e da veia pulmonar esquerda.
4.3 Taquicardia atrial de origem anular mitral
KISTLER et al. estudaram sete casos de taquicardia atrial de origem anular mitral, todos eles originários da parte superior do anel mitral, perto do triângulo fibroso esquerdo e da junção mitro-aórtica. O padrão de onda P em V1 e as derivações aVL são mais significativos na orientação da localização do anel mitral, com o componente positivo evidente nas derivações V1 e a onda P nas derivações aVL localizadas no istmo ou numa direcção negativa. Os padrões de onda P em V1 são úteis na identificação do anel mitral e da taquicardia atrial derivada da veia pulmonar.
Uma vez que o anel mitral está localizado anteriormente às veias pulmonares, o vector inicial de excitação do anel mitral superior aponta posteriormente para longe dos cabos torácicos anteriores, enquanto o vector de excitação atrial posterior esquerdo aponta para os cabos torácicos anteriores, pelo que a onda P do cabo torácico anterior é negativa e positiva em ambas as direcções. Em contraste, as ondas positivas podem ser registadas em chumbo V1 para a origem venosa pulmonar, o que permite identificar a origem anular mitral da origem venosa pulmonar para a velocidade atrial.
Além disso, a posição anatómica do anel mitral é inferior à da aurícula esquerda, de modo que as velocidades atriais de origem anular mitral e auricular esquerda podem ser identificadas com base na morfologia das ondas P nas derivações da parede inferior: as velocidades atriais nas derivações da parede inferior de origem anular mitral estão mais frequentemente localizadas na linha isotrópica ou na direcção positiva, enquanto que as velocidades atriais na origem auricular esquerda são tipicamente positivas e têm uma amplitude mais elevada.
Revendo a literatura acima, o autor propõe um procedimento de localização do local de origem da taquicardia atrial com base na morfologia da superfície corporal da onda P do ECG (Figura 4) para orientar a localização da taquicardia atrial e a ablação por radiofrequência, o que pode levar a uma preparação pré-operatória mais adequada e a tempos mais curtos de marcação e exposição aos raios X. Como os vários métodos de localização são executados sob taquicardia atrial espontânea, taquicardia atrial evocada e calibrações de estimulação, os resultados variam entre os estudiosos, há alguma sobreposição na morfologia da onda P, e as ligações eléctricas variáveis entre os átrios direito e esquerdo e a estrutura atrial esquerda variável e complexa afectam a precisão da localização. Durante um episódio de taquicardia atrial, também pode ser difícil determinar com precisão as ondas P porque a taquicardia atrial é acompanhada por uma condução atrial 1:1 ou as ondas P são mascaradas pelos grupos de ondas T e QRS, e neste caso, a compressão do seio carotídeo, trifosfato de adenosina intravenosa ou verapamil pode ser usada para causar um bloqueio atrioventricular, de modo a que algumas das ondas P possam ser separadas dos grupos de ondas T ou QRS.