Os sintomas do tracto urinário inferior (LUTS) incluem sintomas de armazenamento (frequência, urgência, noctúria, incontinência de urgência, etc.) e sintomas de esvaziamento (linha fina de urina, distância curta, micção interrompida, gotejamento após a micção, retenção urinária, etc.), que podem afectar seriamente a qualidade de vida dos pacientes. 41% dos homens com idade >50 anos nos EUA têm LUTS moderados ou severos.
Os sintomas de armazenamento e de vazio em doentes sem neuropatia são geralmente causados por sobreactividade detrusora (DO) e obstrução da saída da bexiga (BOO) e não existe um método não invasivo ideal de diagnóstico. Pressão. Os estudos de volume e fluxo de pressão (PFS) continuam a ser o padrão de ouro para o diagnóstico de LUTS, mas estes testes são invasivos, caros, enfadonhos e demorados.
Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons e melhorias no software de ultra-sons, a utilização de ultra-sons para medir a espessura da parede da bexiga (BWT), espessura da parede do detrusor (DWT), peso estimado da bexiga (UEBW) A utilização de ultra-sons para diagnosticar LUTS tem algumas vantagens, mas estes testes ainda não estão disponíveis na prática clínica. Este artigo analisa os recentes avanços na utilização de ultra-sons para a avaliação do LUTS e discute o seu valor clínico.
A utilização de ultra-sons na avaliação do LUTS é normalmente para medir o BWT/DWT, mas também para medir o fornecimento de sangue à bexiga e à UEBW, na sua maioria transabdominalmente, transvaginalmente, transrectamente e também transvaginalmente. Embora haja mais níveis de penetração e distâncias mais longas, com melhorias no equipamento de ultra-som Doppler a cores, o ultra-som transabdominal (TAUS) tornou-se mais vantajoso porque é simples de realizar e fácil de aceitar pelos doentes.
I. BWT/DWT em adultos saudáveis
Oelke et al. mediram o TPB em 55 voluntários saudáveis e o TPB médio foi de 1,4 mm nos homens e 1,2 mm nas mulheres em volumes de bexiga ≥250 ml. Bright et al. reportaram um TPB médio de 3,33 mm nos homens e 3,04 mm nas mulheres para medições de TAUS em diferentes volumes de bexiga.
As medições ultra-sonográficas de BWT/DWT em adultos saudáveis variam consideravelmente, dependendo do grau de enchimento da bexiga. Tem sido sugerido que medir o TPB é superior ao TPB, possivelmente porque: (i) a espessura do músculo detrusor é mais afectada pelo grau de enchimento da bexiga e pela pressão da bexiga; e (ii) o TAUS pode mostrar claramente as 3 camadas da parede da bexiga. A camada hiperecóica central representa o músculo forçador da bexiga e é flanqueada pelas camadas mucosas e subplasmáticas. A camada de pinça é mais fácil de ver e a sua espessura pode ser medida com precisão. O BWT inclui a camada mucosa, que é susceptível a outras alterações patológicas, tais como infecções e tumores.
BWT/DWT em pacientes BOO
Estudos com animais mostraram que o espessamento da parede da bexiga e o peso da bexiga aumentam após apenas 2 semanas de BOO suave, com uma espessura média da parede da bexiga de 2,04 mm e 2,77 mm nos grupos BOO suave e grave, em comparação com 1,57 mm no grupo sem controlo BOO. Alguns estudos tentaram diagnosticar BOO quantificando a medição TAUS do BWT/DWT.
Elizabeth et al. mediram o BWT em 170 pacientes com urodinâmica (UDS) diagnosticada BOO a um volume da bexiga de 150 ml e o valor médio foi de 4 mm. 88% destes pacientes tinham um BWT ≥5 mm, que foi considerado o limiar óptimo para o diagnóstico de BOO.
Shinbo e Kurita descobriram que à medida que o grau de BOO aumentava, também aumentava o DWT. O DWT médio foi de 1,33, 1,62, 2,40 e 3,78 mm para os quatro grupos diagnosticados com BOO no, suspeito, suave e grave pela PFS, respectivamente.
A mediana do DWT nos grupos não-BOO, com suspeita de BOO e BOO foi de 1,7, 1,8 e 2,7 mm respectivamente, sendo o DWT ≥2,9 mm o valor de corte ideal para o diagnóstico de BOO, com 100% de sensibilidade, 100% de especificidade e uma área sob a curva de 0,88. A diferença no DWT entre os grupos não-BOO e BOO foi estatisticamente significativa em ambos os estudos (p<0,01). < p="">
Li Ning et al. encontraram uma diferença estatisticamente significativa no DWT entre os grupos BOO femininos e não-BOO a 250 ml ou 50% do volume máximo da bexiga (p=0,00). Quando o DWT era ≥1,9 mm, a especificidade e o valor preditivo positivo eram 100% e a sensibilidade era de 38%. O valor preditivo negativo foi de 62% e a área sob a curva foi de 0,88±0,06.
A gama de valores de referência para confirmar BOO utilizando medições TAUS de BWT/DWT foi relatada de forma diferente e está relacionada com diferentes condições de teste, tais como o volume da bexiga no momento da medição.
III. UEBW
A medição por ultra-sons Doppler a cores do BWT/DWT é limitada no uso clínico porque é facilmente influenciada pelo volume da bexiga. Zhang Xue Bin et al. aplicaram TAUS para medir o BWT assumindo uma bexiga esférica e o peso estimado da bexiga com base no conteúdo vesical (volume residual de urina + volume de urina) e BWT, resultando numa UEBW de (98,6±54,4) g no grupo BOO e (38,l±5,9) g no grupo de controlo, com uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p= 0,000). A sensibilidade e especificidade da UEBW foi de 91,8%, 89,7% e a precisão foi de 9l,0%.
Panayi et al. examinaram 34 pacientes BOO masculinos e 31 pacientes não-BOO masculinos com uma média UEBW de 46,2 g e 29,3 g respectivamente, com uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p<0,05), dos quais 87,="" uebw="">35 g, com uma análise da curva característica de trabalho demonstrando que o valor de corte para prever BOO foi UEBW ≥35 9.
Também investigou a relação entre a UEBW e o tamanho da próstata e descobriu que a UEBW média era de 41,1 g naqueles com próstatas maiores, significativamente superior aos 27,1 g naqueles com próstatas normais, e que a UEBW>35 g estava significativamente associada a um aumento do volume de próstata e de urina residual >100 ml.
Bright et al. estudaram a UEBW de doentes com retenção urinária aguda (AUR). 90% dos doentes com AUR tinham uma UEBW ≥ 35 g e apenas 41% dos doentes com uma UEBW ≥ 35 g não desenvolveram AUR. A incidência de AUR foi 13,4 vezes maior em homens com UEBW>35 g do que em homens com UEBW normal.
No estudo longitudinal de 33 pacientes com HBP, a UEBW média diminuiu de 52,9 g para 35,0 g nas 4 semanas após a prostatectomia, em comparação com 26,5 g no grupo de controlo e 31,6 g nas 12 semanas após a cirurgia, tendo a maioria dos pacientes uma UEBW completamente normal. Um estudo longitudinal de tamsulosina para LUTS revelou que 48,0% dos pacientes tinham uma UEBW ≥35 g antes do tratamento e 81,7% foram submetidos a prostatectomia após 5 anos, com uma análise multifactorial a mostrar que a UEBW ≥35 g e lPSS ≥20 eram factores de risco significativos para o tratamento cirúrgico.
Embora a UEBW seja um método ideal para avaliar BOO, a sua validade diagnóstica não deve ser sobrestimada. A UEBW ainda não foi estudada como um parâmetro de diagnóstico.
BWT /DWT em mulheres
As características anatómicas das mulheres tornam-nas menos susceptíveis à BOO, contudo, um número significativo de mulheres sofre de DO. Os médicos há muito que consideram a formação de trabéculas da bexiga como um sinal de BOO. DO provoca repetidas contracções do músculo detrusor contra o esfíncter uretral contraído, levando à hipertrofia do músculo detrusor. Portanto, a medição de BWT/DWT deve ser capaz de distinguir a presença de DO nas mulheres.
Kuo et al. confirmaram estes resultados testando 180 mulheres, com um TPB médio de 6,3 mm em mulheres com DO em comparação com 3,9 mm em mulheres normais, pacientes com incontinência urinária de esforço (IUE) e pacientes com incontinência urinária mista. Em 42 mulheres sem DO em USD estático mas com um BWT >5 mm, D0 foi diagnosticado por USD dinâmico em 36 (85,7%) dos pacientes.
Embora a ecografia transvaginal (TVUS) seja mais rápida do que USD, é mais exigente para o ultra-sonografista e os pacientes podem perceber a TVUS como invasiva. O DWT médio da bexiga superior era de 4,7 mm nas mulheres DO e de 4,1 mm no grupo sem DO.
DO foi confirmado por USD e embora a diferença entre os dois grupos fosse estatisticamente significativa, o poder de previsão do ultra-som transvaginal era baixo, com uma sensibilidade de 37%, especificidade de 79% e uma área sob a curva de 0,606 a um valor de corte de 5 mm.
Housami et al. relataram um estudo utilizando TAUS para medir BWT e UEBW em mulheres, incluindo 12 pacientes com IUE e 13 pacientes com DO diagnosticada por USD, com uma média de UEBW de 36,5 g no grupo IUE e 42,6 g no grupo DO, e uma diminuição no BWT com aumento do volume da bexiga (<400 ml). Num estudo com 81 mulheres, 28 no grupo OAB seco, 25 no grupo OAB húmido e 28 no grupo de controlo, verificou-se que em volumes vesicais <250 ml, o DWT diminuiu significativamente à medida que os volumes vesicais aumentavam; em volumes vesicais de 250 ml para o máximo, o DWT ainda diminuiu, mas não significativamente.
Com um volume de bexiga de 250 ml, o DWT foi medido por TAUS e a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa. No volume máximo da bexiga, o DWT foi significativamente mais elevado no grupo OAB húmido do que nos outros grupos, com uma diferença estatisticamente significativa (p<0,01), mas a diferença foi pequena (0,2 - 0,4 mm), Kuo sugeriu que a resolução do ultra-som de 3,5 - 7,5 MHz era de 0,1 - 0,3 mm. A variabilidade nos valores do DWT e BWT entre e dentro dos grupos foi de 5-10%, pelo que as diferenças podem ser devidas à variabilidade e resolução.
V. BWT/DWT e índice de espessura do volume da bexiga em crianças
O DWT da parede posterior da bexiga era de 0,4-1,9 mm e a parede anterior era de 0,4-2,3 mm em 150 bebés saudáveis para crianças em idade escolar examinadas por Muller et al. Este resultado também sugere que uma variedade de factores pode influenciar o DWT.
Leung et al. calcularam o volume da bexiga e o índice de espessura das paredes (BVWI) medindo o diâmetro interno da bexiga e a espessura média de cada componente da bexiga (ápice da bexiga, base e ambas as paredes).
Yeung et al. calcularam o volume da bexiga medindo o diâmetro interno da bexiga em três planos sagitais na capacidade máxima da bexiga, e utilizaram a média das paredes anterior, lateral e posterior da bexiga como a média do TPB. A associação com a DO foi significativa.
Oelke et al. relataram que 80% das 514 crianças com enurese primária tinham uma BVWI normal (70 -130) e responderam bem à desmopressina e 70% das 152 crianças com BOO tinham uma BVWl <70.< p="">
A diferença no DWT e BWT entre crianças com BOO e crianças normais demonstrou ser estatisticamente significativa, embora haja variação entre os relatórios. 46 crianças normais com um DWT médio de 1,3 mm, 33 com urgência urinária de 2,0 mm e 52 com disfunção de 2,6 mm foram relatadas por Lee et al. Quatro das crianças BOO tiveram um espessamento significativo do músculo detrusor com um DWT médio de 4,4 mm, e a diferença na BVWI média entre os grupos BOO e de controlo foi estatisticamente significativa (P
O TAUS é não invasivo e é certamente a melhor opção para crianças e mulheres, pois pode medir BWT e UEBW em volumes de 150-400 ml, enquanto que o ultra-som convencional requer volumes de bexiga de 150-250 ml para medição.
Em conclusão, apesar das diferenças nos princípios básicos e dados relatados na literatura, o BWT/DWT e a UEBW demonstraram ser úteis no diagnóstico do LUTS sob certas condições. Se melhorada e refinada, a medição por ultra-sons do BWT/DWT e da UEBW será a ferramenta clínica mais poderosa para avaliar a função das vias urinárias inferiores.