A cirurgia envolvendo a base do crânio, com a sua complexa anatomia e importantes nervos e vasos sanguíneos que a atravessam, está frequentemente associada a uma variedade de riscos. Não importa quão experiente e conhecido seja o cirurgião, operações inadvertidas podem danificar importantes vasos sanguíneos e nervos, apresentando sintomas de novos danos neurológicos que podem levar à morte em casos graves. É aqui que precisamos de pensar cuidadosamente sobre a cirurgia e os riscos, e equilibrar os benefícios da cirurgia com o trauma que ela implica, tanto quanto possível. Com os recentes avanços em novas técnicas neurocirúrgicas (tais como técnicas neuroendoscópicas e monitorização electroencefalográfica), o conceito de cirurgia minimamente invasiva tornou-se bem conhecido dos neurocirurgiões e é também amplamente utilizado no campo da cirurgia da base do crânio. Contudo, a questão de como compreender correctamente o conceito de cirurgia minimamente invasiva e de como a alcançar verdadeiramente na prática clínica é uma questão que requer séria consideração por parte de cada neurocirurgião e está no centro do trabalho de investigação relacionado com a cirurgia da base do crânio. Discutimos a relação entre cirurgia minimamente invasiva e cirurgia à base do crânio nos seguintes aspectos e propomos várias questões que necessitam de atenção na cirurgia à base do crânio. Para a cirurgia da base do crânio, a exposição é o padrão de ouro para uma remoção tumoral bem sucedida. Spetzler, um neurocirurgião de renome e director do Instituto Neurocirúrgico Barrow, fez da exposição o primeiro princípio da cirurgia da base do crânio, e praticamente toda a investigação sobre o acesso à base do crânio está centrada na exposição. No entanto, a exposição e conceitos minimamente invasivos são por vezes contraditórios, e demasiada exposição é frequentemente acompanhada por um aumento do trauma. Isto exige que o cirurgião tenha uma compreensão e um conhecimento precisos da anatomia da área cirúrgica e que escolha a abordagem correcta para evitar ressecções ósseas desnecessárias ou desnudamento muscular. Por exemplo, para lesões no forame occipital maior, estabelecemos um ângulo nodal da veia jugular, com base no qual podemos especificar pré-operatoriamente se os côndilos occipitais precisam de ser raspados ao realizar uma abordagem lateral distal e preparar para isso durante a craniotomia, reduzindo assim o desnudamento muscular desnecessário e, assim, o risco de lesão da artéria vertebral. Mais importante ainda, o nosso estudo sugere que a maioria das abordagens distolaterais não requerem moagem dos côndilos occipitais uma vez que o tumor exceda um certo tamanho, fornecendo assim uma justificação para reduzir ressecções ósseas desnecessárias. Outra questão que necessita de atenção é a familiaridade do cirurgião com uma abordagem específica. Se ambas as abordagens forem igualmente expostas, então a abordagem mais familiar tende a ser menos invasiva. A este respeito, comparámos a abordagem Kawase com a abordagem retrosigmoidal em termos de exposição à região oblíqua da rocha e do tronco cerebral, e mostrámos que não havia grande diferença no grau de exposição entre as duas abordagens, excepto que a abordagem Kawase era superior em termos de exposição à fossa craniana média. Como a abordagem retrosigmoidal é mais familiar à maioria dos neurocirurgiões, o nosso estudo fornece uma base experimental para o cirurgião da base do crânio escolher uma abordagem cirúrgica menos invasiva. Outra questão de que devemos estar conscientes é que a minimamente invasiva não significa uma pequena incisão cirúrgica, mas sim menos danos em vasos neurovasculares importantes e menos danos na qualidade de sobrevivência do paciente, como será discutido mais detalhadamente a seguir. 2. liberdade cirúrgica e minimamente invasiva: A liberdade cirúrgica é, como o nome indica, o grau de flexibilidade na operação cirúrgica, e em certa medida é proporcional ao grau de exposição cirúrgica. No entanto, com os avanços dos instrumentos neurocirúrgicos, particularmente a utilização de robôs cirúrgicos, as limitações da liberdade cirúrgica em espaços confinados têm sido remediadas. As técnicas neuroendoscópicas são agora largamente utilizadas na cirurgia da base do crânio, onde o âmbito de observação é grandemente melhorado ao mover a lente de visão para perto da lesão, o que de facto aumenta a extensão da exposição, mas a liberdade limitada da cirurgia devido ao pequeno espaço. O recente advento de instrumentos cirúrgicos mais angulares melhorou consideravelmente a operacionalidade dos procedimentos neuroendoscópicos e expandiu as indicações para aplicações neuroendoscópicas na base do crânio. Contudo, embora advoguemos a utilização de técnicas neuroendoscópicas em lesões seleccionadas da base do crânio, devemos estar atentos à expansão cega das indicações para técnicas neuroendoscópicas, especialmente para lesões que podem ser bem resolvidas por técnicas neurocirúrgicas convencionais, tais como meningiomas do sulco bromial, meningiomas dos nós da sela e aneurismas de artérias oftálmicas. Afinal, um procedimento maduro deve minimizar o risco de trauma, e a controlabilidade relativamente fraca da cirurgia endoscópica e o risco de fuga de líquido cefalorraquidiano e a qualidade de sobrevivência reduzida associada tornam possível a remoção de certas lesões, mas ainda muito longe de ser um procedimento de rotina para certas lesões da base do crânio, e uma abordagem cautelosa deve ser adoptada para evitar enganar os pacientes, e a redução do risco de trauma deve ser a nossa primeira consideração ao escolher uma abordagem cirúrgica Por vezes ‘pode fazer’ não significa ‘deve fazer’. 3. qualidade de sobrevivência do paciente e cirurgia minimamente invasiva: O conceito de cirurgia minimamente invasiva é, em última análise, sobre a qualidade de sobrevivência do paciente, que abrange uma vasta gama de tópicos, pelo que os investigadores conceberam várias escalas de qualidade de sobrevivência para diferentes lesões. Isto exige que apliquemos amplamente estas escalas na avaliação clínica dos pacientes. A ressecção cirúrgica de grandes lesões na área da sela tem frequentemente um sério impacto na qualidade de sobrevivência. A qualidade da escala de sobrevivência mostrou que a abordagem mediastinal proporciona melhor exposição ao tumor e menos tensão e danos ao tecido cerebral do que outras abordagens cirúrgicas como a abordagem pterigóides, reduzindo assim significativamente o impacto na qualidade de sobrevivência e reduzindo as complicações cirúrgicas. Em comparação com a abordagem inferior frontal ou pterigóides, a abordagem longitudinal é considerada minimamente invasiva porque tem menos impacto na sobrevivência do paciente, embora a percutânea ou osteotomia seja maior. Para a cirurgia neuroendoscópica transesfenoidal da hipófise, comparámos a cirurgia de uma e duas narinas e demonstrámos que, para a maioria dos tumores da hipófise, uma abordagem neuroendoscópica de uma narina é suficiente para a remoção completa do tumor, e como a cirurgia neuroendoscópica de uma narina maximiza a estabilidade das estruturas nasais e reduz as complicações cirúrgicas, devemos utilizar um neuroendoscópio de uma narina minimamente invasivo abordagem endoscópica. 4. equilíbrio entre neurocirurgia e cirurgia minimamente invasiva: para a cirurgia da base do crânio, o conceito minimamente invasivo requer que, quando enfrentamos uma lesão, a primeira coisa a considerar é se a lesão necessita de cirurgia, em vez de remover cegamente cirurgicamente todas as lesões; de facto, algumas lesões podem permanecer inalteradas durante muito tempo, ou mesmo diminuir de tamanho durante a observação. Para algumas lesões como o hemangioma cavernoso do seio cavernoso, uma radioterapia mais minimamente invasiva pode ser mais eficaz do que o tratamento cirúrgico. Se a lesão requerer cirurgia, temos de considerar como equilibrar o resultado cirúrgico com o trauma cirúrgico, de modo a que o resultado cirúrgico exceda o mais possível o trauma cirúrgico, mas não tanto que o trauma cirúrgico supere o resultado cirúrgico. Devemos maximizar o tempo em que o paciente tem uma boa qualidade de vida, escolher o momento certo e a abordagem cirúrgica, e evitar a sobre-operação. Em conclusão, o conceito minimamente invasivo de cirurgia à base do crânio deve basear-se na qualidade de sobrevivência do paciente como principal consideração, e nesta base, devemos escolher métodos de tratamento adequados que sejam menos traumáticos para o paciente. A principal consideração na escolha dos métodos cirúrgicos deve ser a exposição e a liberdade cirúrgica, e escolher abordagens cirúrgicas familiares na medida do possível, e evitar expandir cegamente as indicações para cirurgia, incluindo as de algumas técnicas novas.