Se uma pessoa com hipertensão arterial tiver pressão arterial acima do alvo após receber 3 drogas anti-hipertensivas, a condição é denominada hipertensão intratável. A condição é também classificada como hipertensão intratável quando a tensão arterial é elevada de forma controlável, mas requer pelo menos 4 medicações para a baixar.
A hipertensão intratável é um problema clínico comum enfrentado por médicos e especialistas em cuidados primários. Embora a epidemiologia exacta da hipertensão intratável seja desconhecida, os ensaios clínicos sugerem que não é invulgar, envolvendo talvez 20% a 30% da população do estudo. A idade avançada e a obesidade são dois fortes factores de risco de hipertensão intratável, e isto torna-se mais comum à medida que os pacientes aumentam de idade e peso.
O prognóstico da hipertensão intratável não é claro, mas existe um elevado risco cardiovascular em pacientes com complicações graves a longo prazo e múltiplos outros factores de risco cardiovascular, tais como obesidade, síndrome da apneia do sono, diabetes mellitus e doença renal crónica. O diagnóstico de hipertensão persistente requer técnicas adequadas de medição da tensão arterial para confirmar os níveis persistentemente elevados de tensão arterial. Está excluída a pseudo-resistência à medicação devido à má adesão do paciente ou hipertensão da bata branca. A hipertensão intratável tem quase sempre múltiplas etiologias.
O tratamento bem sucedido da hipertensão intratável requer a consideração dos factores adversos do estilo de vida que a influenciam, diagnóstico e tratamento das causas secundárias de tensão arterial elevada, e terapia eficaz de combinação de medicamentos.
Os pacientes devem estar conscientes da importância do controlo da tensão arterial, e a maioria precisa de uma combinação de melhoria do estilo de vida e terapia medicamentosa eficaz”, de acordo com David A. Calhoun, presidente do comité de redacção de directrizes.
”Os médicos devem reconhecer que deve ser dada especial atenção ao rastreio e tratamento da hipertensão intratável”. Muitas vezes os diuréticos não são utilizados adequadamente em doentes com hipertensão intratável e, de acordo com as directrizes, alguns doentes podem beneficiar da adição de corticosteróides salinos (especificamente, aldosterona) antagonistas dos receptores (MRAs) ao seu regime de tratamento. Os MRAs podem tratar o aldosteronismo primário (proaldosterona), que se verificou estar presente em 20% dos doentes com hipertensão intratável. os benefícios dos MRAs para a hipertensão intratável não foram apreciados até recentemente, mas os níveis de potássio no sangue devem ser medidos no momento da utilização”.
Características básicas da hipertensão intratável
A tensão arterial sistólica é mais difícil de controlar do que a tensão arterial diastólica em doentes com hipertensão intratável. Idade avançada, níveis elevados de tensão arterial de base, obesidade, dieta rica em sal, doença renal crónica, diabetes mellitus, e hipertrofia ventricular esquerda aumentam o risco de hipertensão intratável. Os negros e as mulheres são também factores de risco de hipertensão intratável. Além disso, locais de residência específicos, como no sudeste dos Estados Unidos.
Factores de estilo de vida
Peso: A obesidade está associada a uma tensão arterial gravemente elevada e à necessidade de combinar múltiplos medicamentos para controlar a tensão arterial. Portanto, a obesidade é uma característica comum da hipertensão intratável. A redução do peso corporal, embora não especificamente avaliada em pacientes com hipertensão intratável, tem sem dúvida efeitos benéficos em termos de diminuição da pressão arterial e redução da gama de medicamentos anti-hipertensivos utilizados.
Sódio: Os pacientes com hipertensão intratável têm frequentemente uma dieta rica em sal e tendem a ser tipicamente pacientes sensíveis ao sal, incluindo os de idade avançada, os afro-americanos e os que sofrem de doença renal crónica. Em pacientes com tensão arterial elevada em geral, a redução da ingestão de sal na dieta pode reduzir a tensão arterial sistólica em 5-10 mm Hg e a tensão arterial diastólica em 2-6 mm Hg, e os benefícios são mais pronunciados em afro-americanos e pacientes de idade avançada.
Álcool: O consumo elevado de álcool está associado a uma tensão arterial mais alta e menos controlável. Num estudo, uma pequena amostra de alcoólicos abstinentes teve uma redução de 7,2 mm Hg na tensão arterial sistólica ambulatorial de 24 horas e uma redução de 6,6 mm Hg na tensão arterial diastólica, e a prevalência de hipertensão diminuiu de 42% para 12%.
Causas secundárias da hipertensão
Os pacientes com hipertensão intratável têm frequentemente uma causa irreversível subjacente de hipertensão que conduz à resistência ao tratamento. Apneia obstrutiva do sono, doença renal orgânica, proaldosteronismo e estenose da artéria renal são todos comuns em doentes com hipertensão intratável. Menos comuns são feocromocitoma, doença de Cushing, hiperparatiroidismo, constrição aórtica, e tumores intracranianos, e estas anomalias podem requerer o acesso a um especialista para facilitar um melhor controlo da tensão arterial.
A síndrome da apneia do sono está presente em 83% dos pacientes com hipertensão intratável. O efeito da síndrome da apneia do sono na tensão arterial é mais pronunciado nos homens do que nas mulheres. O aldosteronismo está presente em 20% dos doentes com hipertensão intratável e as concentrações séricas de potássio nestes doentes estão, na sua maioria, em níveis normais. A doença de Cushing tem um efeito prejudicial para os órgãos-alvo independente da tensão arterial elevada e os antagonistas dos receptores de aldosterona são o tratamento mais eficaz para a doença. Vários estudos demonstraram que a estenose da artéria renal é a causa mais comum de hipertensão secundária nos idosos, 90% da qual é causada por aterosclerose.
Interacções medicamentosas adversas: Alguns dos medicamentos que aumentam a pressão sanguínea, tais como os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) incluem aspirina, inibidores selectivos de COX-2, medicamentos simpaticomiméticos, estimulantes centrais, contraceptivos orais, eritropoietina, citocina A cíclica, alcaçuz natural e botânicos, tais como efedrina. O acetaminofeno tem um ligeiro efeito hipertensivo, sendo os AINS que têm o efeito mais pronunciado, pelo que devem ser preferidos no tratamento da dor em pacientes com hipertensão. Deve ser descontinuado, se possível. É importante aplicar um regime eficaz de combinação de múltiplas drogas para baixar a tensão arterial.
Diuréticos: relatórios especializados de hipertensão sugerem que o fracasso do tratamento está muitas vezes em parte relacionado com a falta ou uso inadequado de diuréticos.
Antagonistas dos receptores de corticosteróides salinos: Quando combinado com regimes multi-drogas existentes, um ARM pode proporcionar um benefício anti-hipertensivo significativo. Um estudo de uma pequena amostra que ingeriu uma média de quatro medicamentos anti-hipertensivos revelou que a combinação de um ARM reduziu a tensão arterial sistólica numa média de 25 mm Hg e a tensão arterial diastólica numa média de 12 mm Hg.
Combinações múltiplas de fármacos: O grupo de desenvolvimento da linha guia escreveu: “A combinação contínua de fármacos com diferentes mecanismos de acção não parece apropriada, pelo que a terapia tripla com ACEI/ARB, antagonistas do cálcio, e diuréticos tiazídicos é normalmente mais eficaz e bem tolerada”. Em última análise, contudo, a escolha de três ou mais medicamentos deve ser feita numa base individual, tendo em conta os medicamentos anteriores do paciente, histórico de acontecimentos adversos, outras condições médicas, tais como doenças renais crónicas, diabetes, e as limitações financeiras do paciente.
Dosagem Utilização: Estudos demonstraram que a tensão arterial dos pacientes pode ser melhor controlada através da ingestão de pelo menos 1 droga anti-hipertensiva à hora de dormir, particularmente para baixar a tensão arterial durante a noite.
As medidas para ajudar os doentes a tomar os seus medicamentos devem ser tomadas de forma ordenada e proporcional. Tentar simplificar as prescrições usando drogas combinadas de longa duração e uso diário. Visitas frequentes de acompanhamento e monitorização da tensão arterial domiciliária ajudam os doentes a aderir ao seu tratamento diário.
Recomendações para o diagnóstico e tratamento da hipertensão intratável.
1. diagnóstico: Pacientes que receberam três doses apropriadas de medicação anti-hipertensiva incluindo o uso razoável de diuréticos e cuja tensão arterial de escritório é superior a 140/90 ou com diabetes mellitus, tensão arterial de doença renal crónica superior a 130/80 mmHg ou pacientes que recebem quatro ou mais medicação anti-hipertensiva a fim de atingir o padrão de tensão arterial de escritório.
2. para excluir a pseudoresistência: até que ponto o doente cumpre os conselhos médicos? Para excluir o fenómeno da bata branca, obter a tensão arterial do paciente em casa, no trabalho ou em ambulatório
3. determinar o estilo de vida reversível: obesidade, falta de actividade física, consumo excessivo de álcool elevado em sal, dieta pobre em fibras.
4. descontinuar ou reduzir os medicamentos que afectam a pressão arterial: AINEs, medicamentos simpaticomiméticos, estimulantes centrais, contraceptivos orais, infusões de alcaçuz, efedrina.
5. rastreio de factores secundários de hipertensão: apneia obstrutiva do sono (ronco, apneia confirmada, sonolência diurna excessiva), proaldosterona (relação aldosterona elevada para a-renina), doença renal orgânica (depuração de creatinina pequena 30 ml/min), estenose da artéria renal (mulheres jovens, aterosclerose conhecida, deterioração da função renal), feocromocitoma (tensão arterial elevada intermitente, palpitações, sudorese, dores de cabeça), Cushing (face em lua cheia, obesidade centrípeta, linhas de gordura abdominal, depósitos de gordura interescapular), constrição aórtica (diferentes pulsações nas artérias braquiais ou femorais, murmúrio sistólico).
6. tratamento farmacológico: terapia diurética máxima, incluindo adição razoável de antagonistas dos receptores de corticosteróides salinos, combinação de agentes anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de acção, utilização de diuréticos de laço em doenças renais crónicas e/ou doentes que recebem agentes de dilatação forte (por exemplo, apressina longa)
7. encaminhamento para um especialista: encaminhamento para um especialista apropriado para hipertensão secundária conhecida ou suspeita, e encaminhamento para um especialista em hipertensão se a tensão arterial do paciente permanecer descontrolada após 6 meses de tratamento.