A implantação da placenta, especialmente a grande implantação penetrante da placenta, pode facilmente levar a uma hemorragia incontrolável durante a cesariana, aumentando grandemente a taxa de histerectomia e pondo mesmo em perigo a vida. Uma vez que alguns pacientes com implante placentário só são diagnosticados quando a placenta não é entregue com sucesso durante o parto ou cesariana, a remoção forçada da placenta pode facilmente levar a uma hemorragia incontrolável, especialmente em hospitais de cuidados primários onde a tecnologia e as condições médicas ainda representam uma séria ameaça à vida do paciente. Por conseguinte, o objectivo dos obstetras é fazer o diagnóstico mais preciso possível, fazer as preparações pré-operatórias adequadas, escolher o plano de tratamento mais apropriado e minimizar o trauma para a mãe. Actualmente, o diagnóstico pré-operatório da placenta praevia combinado com o implante da placenta baseia-se principalmente no ultra-som Doppler a cores e na RM. A sensibilidade do ultra-som Doppler a cores transabdominal no diagnóstico pré-natal da placenta praevia combinado com o implante da placenta é de 77,3% e a especificidade é de 98,4%. O ultra-som Doppler a cores deve ser preferido em doentes de alto risco com placenta praevia, e a RM deve ser utilizada nos casos em que o ultra-som Doppler a cores não possa fazer uma conclusão definitiva, especialmente se a placenta estiver localizada na parede posterior do útero, a fim de melhorar a precisão do diagnóstico. A utilização da ressonância magnética combinada com Doppler ultra-sónico também tem sido defendida para o diagnóstico da placenta praevia combinada com o implante da placenta. No nosso hospital, a maioria destes pacientes são encaminhados de outros hospitais, e muitos deles foram inicialmente diagnosticados com a implantação da placenta noutros hospitais. Depois de chegarem ao nosso hospital, o nosso ultra-sonografista obstétrico experiente realizará um exame ultra-sónico, e nos casos em que a placenta tenha penetrado extensivamente na parede uterina, será realizado um exame de ressonância magnética, e o obstetra fará um diagnóstico através da combinação de todos os dados clínicos. Nos últimos anos, houve vários casos em que a implantação da placenta não foi diagnosticada no hospital local antes da cirurgia, mas após a abertura da cavidade abdominal intra-operatoriamente, foi encontrada uma grande implantação da placenta, e devido à falta de experiência cirúrgica e condições médicas relevantes, o paciente foi transferido para o nosso hospital para cesariana de emergência após o encerramento do abdómen. Nesses casos, a mãe e o filho tiveram um bom resultado. O diagnóstico da placenta praevia deve ser feito pré-operativamente, e a presença, profundidade e dimensão da implantação deve ser compreendida. Se a implantação da placenta não for detectada pré-operatoriamente mas apenas diagnosticada intra-operatoriamente, é um remédio útil para os hospitais de cuidados primários terminar a operação e transferir para um hospital capaz de tratar o paciente depois de fechar o abdómen. A utilização de bloco de balão da aorta abdominal em cesariana para implantação placentária deve ser estritamente indicada e não deve ser abusada. (aproximadamente RMB 5,000-6,000 para o cateter descartável mais o procedimento), reduz significativamente a quantidade de glóbulos vermelhos e outros produtos sanguíneos transfundidos, elimina a necessidade de embolização adicional da artéria uterina, e elimina a necessidade de admissão a uma unidade de UCI após o procedimento. Como qualquer outra técnica, cada uma tem as suas vantagens e desvantagens, e a utilização desta técnica só aumentará as suas complicações e custos desnecessários se as indicações não forem rigorosamente controladas, se o caso não for correctamente seleccionado e se as instruções de funcionamento não forem rigorosamente seguidas. Esta técnica tem sido utilizada no nosso hospital desde Maio de 2013 para partos cesáreos com praevia agressiva da placenta e implante maciço de placenta penetrante, e já beneficiou mais de 300 casos até agora. A província de Henan é a maior província da China e o nosso hospital é um grande hospital geral com um grande número de pacientes difíceis e gravemente doentes da província e províncias vizinhas. Desde a introdução desta técnica no nosso hospital, obtivemos de facto resultados muito bons no tratamento destes pacientes e foi reconhecida pelos nossos colegas e pacientes da província e como resultado, mais destes pacientes são encaminhados para o nosso hospital. As indicações para esta técnica são que a maioria dos nossos pacientes são encaminhados de outros hospitais e muitos deles já foram inicialmente diagnosticados com implantes placentários noutros hospitais, e depois os nossos ultra-sonografistas obstétricos experientes efectuarão um exame ultra-sónico após a chegada do paciente ao nosso hospital. O procedimento só é realizado em casos de grande implantação penetrante da placenta. É importante salientar que a utilização de bloqueio de balão da aorta abdominal durante a cesariana é apenas uma das medidas para reduzir a hemorragia intra-operatória. A escolha de incisão uterina, técnicas de sutura intra-operatórias para parar a hemorragia e a capacidade de prevenir todas as complicações possíveis são ainda fundamentais para o prognóstico final do doente. A histeroplastia é realizada para grandes implantes placentários penetrantes na parede anterior do útero, que podem reduzir significativamente a hemorragia intra-operatória e o tempo operatório e preservar eficazmente o útero. O operador e o assistente podem reduzir significativamente a hemorragia pressionando a margem da incisão uterina com a ponta dos dedos. Após aspiração do líquido amniótico, a incisão uterina é alongada bruscamente e o feto é rapidamente entregue. O feto é entregue enquanto o balão da aorta abdominal é preenchido e o fluxo de sangue da aorta abdominal é bloqueado. A bexiga uterina é separada rotundamente do peritoneu retroflexo, a bexiga é empurrada para baixo e parte da parede uterina anterior (camada fina e plasmática apenas do útero) é removida juntamente com a placenta. O bordo inferior da histerotomia é levantado (como parte da parede uterina anterior é removida para que o bordo inferior da incisão esteja próximo do os cervical) e suturado ao bordo superior da histerotomia (parte do bordo superior da histerotomia de cada lado é deslocada como parte do bordo inferior da incisão) para restaurar a integridade do útero, ou seja, a histeroplastia. A parte inferior da parede anterior do útero é escolhida para a incisão sem fixação da placenta ou com uma placenta fina, evitando a perda de sangue para a mãe e o feto devido ao grande seio sanguíneo ou à ruptura de grandes vasos sanguíneos causada pela incisão convencional da parte inferior do útero. Este procedimento evita a necessidade de parar a hemorragia e a hemorragia subsequente após a remoção directa da placenta, ou seja, reduz a área que precisa de ser hemostática (uma vez que a parede uterina que é removida com a placenta é extremamente fina ou é apenas a camada de plasma do útero, mesmo que a placenta seja removida primeiro, acabará por ser aparada e removida), reduzindo assim o tempo e a quantidade de hemorragia que precisa de ser parada. Como parte da parede uterina anterior inferior é removida, o campo operatório torna-se mais superficial e mais fácil de expor e parar a operação de hemorragia. Em pacientes com placenta praevia combinada com implantes placentários de grande penetração, adoptámos o modelo de tratamento abrangente acima mencionado, e a maioria dos pacientes pode ser tratada sem transfusão de sangue; para alguns pacientes com mais hemorragias que ainda requerem transfusão de sangue, desenvolvemos a técnica de recuperação de sangue autólogo intra-operatório durante a cesariana, que poupa muito sangue e reduz a transfusão de sangue alogénico, reduzindo assim significativamente as complicações e riscos do alogénico complicações e riscos de transfusão de sangue alogénico. V. Sobre a preservação parcial ou total da placenta in situ Clausen et al. reviram sistematicamente 52 dados envolvendo 119 pacientes com implante placentário, dos quais 36 pacientes com placenta retida in situ tiveram mais complicações de hemorragia e infecção, e 58% (21/36) necessitaram de histerectomia retardada; um estudo retrospectivo multicêntrico francês relatou que 167 pacientes com implante placentário tinham retido a placenta in situ e Num estudo retrospectivo multicêntrico francês, a preservação da placenta in situ foi realizada em 167 pacientes com implante placentário, 59% com preservação parcial da placenta e 41% com preservação total da placenta, 78,4% com preservação uterina bem sucedida e 6% com morte. Tendo em conta o elevado risco de re-selagem, infecção e outras complicações graves associadas à preservação parcial ou total da placenta, eu pessoalmente não recomendo a preservação parcial ou total da placenta para cesarianas como modo de parto. Para pacientes que não são diagnosticados prenatalmente e que têm um parto vaginal, se não houver muito sangramento e se os sinais vitais forem estáveis, recomenda-se também a preservação da placenta in situ sob a premissa de comunicação adequada e tratamento abrangente com medicação, embolização interventiva, curetagem e electrocirurgia histeroscópica. VI. A importância de preservar o útero O útero é um dos órgãos mais importantes nas mulheres, não só pela sua função reprodutiva, mas também pela sua própria função endócrina; além disso, a histerectomia tem um certo impacto psicológico em alguns casais, e embora a literatura relata opiniões inconsistentes sobre o impacto da histerectomia na qualidade da vida sexual, ainda há alguns casais que sentem que a perda do órgão simbólico feminino afecta a relação do casal. Claro que é importante tomar um plano de tratamento individualizado para todos os pacientes, por exemplo, em hospitais de cuidados primários, se não for diagnosticada uma implantação placentária grave no pré-operatório e o cirurgião não tiver a capacidade cirúrgica de preservar o útero, a remoção decisiva do útero é uma medida importante para salvar vidas – afinal de contas, a vida é acima de tudo.