Nos primeiros tempos pensava-se que a formação de sacos de tampa era o resultado do excesso de gordura orbital e laxismo da pele da tampa inferior. Estudos recentes sugeriram que os sacos de tampa ocorrem como resultado de uma ruptura no equilíbrio entre a gordura orbital e as estruturas de suporte da tampa inferior. As estruturas de suporte da tampa inferior incluem a pele, músculo orbicularis oris, septo orbital, placa da tampa, e tendões internos e externos cantais. A órbita é uma cavidade cónica que abriga o olho e os seus apêndices, com uma grande abertura anterior e uma extremidade posterior pontiaguda, com estruturas ósseas em todas as quatro paredes e a abertura orbital coberta por tecido mole. A gordura orbital tem tendência a hérnia para a frente devido à gravidade. Nos jovens com uma quantidade normal de gordura orbital, esta tendência é inibida pelas fortes estruturas inferiores de suporte da tampa, de modo que não ocorre prolapso da gordura orbital. Quando há demasiada gordura orbital ou quando as estruturas de suporte da tampa inferior se tornam flácidas com o envelhecimento, as estruturas de suporte são insuficientes para travar a hérnia da gordura orbital e desenvolve-se uma bolsa. As alterações nas estruturas de suporte da tampa inferior incluem laxidão/fotodamia da pele, laxidão/hiperfunção do músculo orbicularis oculi, e laxidão septal/ prolapso da gordura orbital. A diminuição da tensão nas estruturas de suporte do globo ocular com o envelhecimento pode causar o afundamento do globo ocular e também promover a hérnia de gordura orbital para a frente. A flacidez do tecido da face com o envelhecimento leva ao aparecimento das maçãs do rosto, o que também contribui para as bolsas das pálpebras e para as deformidades do rasgão. Em conclusão, a formação da bolsa da tampa é o resultado de uma combinação de múltiplos factores e mudanças estruturais em múltiplas camadas de tecido. Com base nestes estudos, alguns estudiosos classificaram os sacos com tampa em duas categorias: primários e secundários. A primeira é principalmente causada pelo excesso congénito de gordura orbital e hiperfunção do músculo orbicularis oculi e é observada nos jovens, que representam menos de 10% da população; a segunda é principalmente causada pelo envelhecimento e é mais comum em pessoas de meia idade e mais velhas com mais de 40 anos de idade. Quando o cirurgião cosmético analisa a causa e a gravidade da bolsa da pálpebra de um paciente, deve ser dada atenção às alterações que ocorreram desde a pele até às estruturas profundas de suporte das pálpebras. Em pacientes de meia idade e mais velhos, a laxidão orbital do septo/orbital de gordura e a deformidade do rasgão são as maiores preocupações.