Com o progresso da medicina e a melhoria das condições de vida das pessoas, a esperança de vida per capita na China aumentou significativamente. Nos últimos anos, a proporção de doentes idosos na população em consulta tem vindo a aumentar, e o número de doentes idosos submetidos a cirurgia também está a aumentar, e a idade avançada já não é uma contraindicação para a cirurgia. A temperatura corporal é um importante sinal vital do organismo. Em condições fisiológicas, o corpo mantém um equilíbrio dinâmico entre a produção e a dissipação de calor através do sistema termorregulador, de modo que a temperatura corporal é mantida a uma temperatura constante de 37,0±0,4. Sob anestesia, uma série de factores prejudica a função termorreguladora do doente, resultando numa queda passiva da temperatura corporal. Sessler et al. definiram uma temperatura corporal central de 34°C a 36°C como hipotermia superficial e, sem intervenção, 40-60% dos doentes estavam num estado de hipotermia superficial após a cirurgia. Uma maior incidência de hipotermia superficial pós-operatória tem sido observada em idosos, e há uma forte correlação com complicações pós-operatórias, especialmente infecções pulmonares pós-operatórias. O método de isolamento térmico perioperatório é simples e seguro, podendo reduzir eficazmente as complicações cirúrgicas. Este artigo apresenta uma revisão dos factores que influenciam a hipotermia perioperatória em doentes idosos, os seus perigos e a sua prevenção e tratamento. 1, temperatura do corpo e termorregulação 1.1 Temperatura do corpo A temperatura do corpo humano inclui a temperatura do núcleo do corpo (temperatura do núcleo) e a temperatura da superfície do corpo (temperatura da casca). A temperatura central, também conhecida como temperatura do núcleo, refere-se à temperatura dos órgãos internos, representada pela temperatura do reto e do esófago. Devido aos diferentes níveis metabólicos, a temperatura dos órgãos internos é ligeiramente diferente, mas esta diferença é relativamente pequena, a temperatura do corpo humano é geralmente em torno de 37 ℃, a temperatura do cérebro está perto de 38 ℃, a temperatura do fígado é a mais alta, até 38 ℃, os rins, pâncreas e temperatura do duodeno é menor. O fluxo sanguíneo circulante é um meio importante para a transferência de calor dentro do corpo. A temperatura corporal pode variar 1°C em diferentes alturas do dia nos adultos e cerca de 0,5°C durante o ciclo menstrual nas mulheres. A precisão do controlo da temperatura é semelhante nos homens e nas mulheres, ao passo que o controlo da temperatura diminui nos idosos. A temperatura da superfície corporal refere-se principalmente à temperatura da pele, que é geralmente mais baixa do que a temperatura do núcleo do corpo, instável e varia muito entre as partes, com um gradiente de temperatura óbvio da superfície para o interior. 1.2 Termorregulação A termorregulação inclui a termorregulação comportamental (por exemplo, exercício para obter calor, medidas activas de preservação do calor ou de arrefecimento, etc.) e a termorregulação autonómica (por exemplo, arrepios, derivação arteriovenosa, vasoconstrição, etc.), e a termorregulação perioperatória é a termorregulação autonómica. A termorregulação do corpo humano é constituída por três elos: receptores de temperatura, hipotálamo e respostas termorreguladoras, que mantêm a temperatura do corpo a um nível relativamente constante através de três formas de produção, dissipação e distribuição de calor. 1.2.1 Receptores de temperatura: (1) Receptores de temperatura periféricos: distribuídos principalmente na pele de todo o corpo, em certas membranas mucosas e em órgãos internos, pertencem às terminações nervosas livres sensíveis à temperatura, incluindo receptores de frio e receptores de calor. O número de receptores de frio é superior ao dos receptores de calor, sendo o número de receptores de frio cutâneos cerca de 4 a 10 vezes superior ao dos receptores de calor, e a frequência de descarga é muito superior à dos receptores de calor. Por conseguinte, os termorreceptores periféricos sentem principalmente estímulos frios: (2) termorreceptores centrais: distribuídos na medula espinal, na medula oblonga, na formação reticular do tronco cerebral e no hipotálamo, são neurónios sensíveis às alterações de temperatura, incluindo neurónios sensíveis ao calor que aumentam a frequência de libertação de impulsos quando a temperatura sobe e neurónios sensíveis ao frio que aumentam a frequência de libertação de impulsos quando a temperatura desce. Estes dois tipos de neurónios estão principalmente distribuídos na região pré-ótica/hipotálamo anterior (PO/AH), onde existem significativamente mais neurónios sensíveis ao calor do que neurónios sensíveis ao frio, o que indica que os termorreceptores centrais sentem principalmente estímulos quentes e mornos. 1.2.2 Hipotálamo De acordo com a teoria do hipotálamo, o PO/AH é uma parte importante do mecanismo de integração da termorregulação central. Os neurónios sensíveis à temperatura central na medula espinal, na medula oblonga e na formação reticular do tronco cerebral convergem na área PO/AH juntamente com a informação de temperatura recebida, e o PO/AH desencadeia respostas termorreguladoras autónomas depois de receber, integrar e comparar a informação de temperatura com o limiar de temperatura, e depois regula a vasodilatação dos vasos sanguíneos da pele, a secreção das glândulas sudoríparas, a atividade dos músculos esqueléticos e o nível metabólico dos órgãos envolvidos no sistema endócrino para manter a temperatura corporal através dos nervos eferentes. A atividade das glândulas sudoríparas, a atividade dos músculos esqueléticos e o nível metabólico dos órgãos envolvidos no sistema endócrino para manter a temperatura corporal através dos nervos eferentes. 1.2.3 Respostas termorreguladoras O hipotálamo mantém a temperatura corporal normal regulando as glândulas sudoríparas e os vasos sanguíneos e induzindo tremores. A temperatura central a partir da qual a resposta de defesa termorreguladora é accionada é conhecida como o limiar (threshold), que é normalmente 37°C. Quando a temperatura central do corpo é superior ao limiar da resposta térmica, a frequência dos impulsos emitidos pelos neurónios sensíveis ao calor aumenta, provocando um aumento da dissipação do calor, que se manifesta por uma vasodilatação pré-capilar ativa, sudação e diminuição da produção de calor, fazendo com que a temperatura do corpo volte a descer para 37℃. Quando a temperatura do núcleo do corpo é menor do que o limiar de resposta ao frio, os neurônios sensíveis ao frio emitem impulsos para aumentar a frequência da atividade dos neurônios sensíveis ao calor é enfraquecida, resultando em um aumento na produção de calor, como aumento da secreção da glândula tireoide, a fim de aumentar o nível de metabolismo do órgão, vasoconstrição de curto-circuito arterial para que o fluxo sanguíneo seja reduzido, resultando em uma redução na dissipação de calor, tremendo através do movimento involuntário do músculo para que a taxa metabólica basal aumentou para 2 ~ 3 vezes o valor normal das glândulas sudoríparas, 25% ~ 50% da secreção pára! Os calafrios aumentam a taxa metabólica basal para duas a três vezes o valor normal através do movimento muscular involuntário, parando 25% a 50% da secreção das glândulas sudoríparas e, assim, trazendo a temperatura corporal de volta a 37 ℃. A temperatura central entre o limiar de resposta térmica e o limiar de resposta ao frio é chamada de faixa interlimiar (faixa interlimiar), cerca de 0,2 ℃, dentro dessa faixa de mudança de temperatura não irá desencadear a resposta termorregulatória autônoma. 2. factores que influenciam a hipotermia perioperatória 2.1 Idade Como resultado do processo de envelhecimento, os adultos mais velhos têm uma pele mais fina e uma relação elevada entre a área de superfície corporal e o peso corporal, o que facilita a dissipação de calor num ambiente cirúrgico frio. Nos idosos, a atrofia muscular e a redução do número e do tónus muscular em repouso são reduzidas, resultando numa diminuição da produção de calor miotónico. A capacidade de resposta de vasoconstrição da pele idosa para reduzir, na estimulação fria do limiar de resposta de vasoconstrição é menor do que a dos adultos [1], e os próprios idosos capacidade de termorregulação para diminuir, a capacidade compensatória é enfraquecida, mais suscetível a influências ambientais 2.2 temperatura ambiente Temperatura ambiente 32 ℃ ou mais de 32 ℃, e mais de 3h de cirurgia de anestesia geral, 75% a 85% da temperatura corporal do paciente pode ser elevada para 38 ℃. Quando a temperatura ambiente está abaixo de 21 ℃ e o tempo de operação é superior a 2h, a hipotermia de todos os pacientes pode ser reduzida para 34 ～ 36 ℃, e o grau de declínio é especialmente óbvio em pacientes idosos. 2.3 Modo de anestesia e drogas anestésicas Tanto a anestesia geral quanto a anestesia intratecal podem prejudicar a regulação precisa da temperatura central normal. O intervalo entre limiares da temperatura central sob anestesia geral pode atingir 4°C, 20 vezes o valor normal. Todos os anestésicos gerais desencadeiam uma diminuição da temperatura central dependente da dose, que por sua vez desencadeia uma resposta de defesa ao frio, e a maioria deles, como o isoproterenol, tem um efeito vasodilatador direto, enquanto os fármacos muscarínicos paralisam os músculos esqueléticos, perdendo o efeito termogénico de aumentar o tónus muscular e inibir os tremores do doente. Por conseguinte, os doentes submetidos a anestesia geral encontram-se quase sempre em hipotermia superficial no pós-operatório. Sob anestesia geral, o processo de declínio da temperatura corporal pode ser dividido em três fases temporais, ou seja, a redistribuição da fase temporal – linear – de planalto. A primeira fase de tempo ocorre dentro de 1h após a indução da anestesia, os anestésicos danificam a termorregulação central, o calor do corpo é transferido do centro para a periferia, a temperatura central cai rapidamente em 1 ℃ ～ 1,5 ℃; a segunda fase de tempo é de 2 ～ 3h após a indução da anestesia, o calor é perdido para o ambiente por radiação e convecção através da pele, e a temperatura central pode cair lentamente; a terceira fase de tempo é a temperatura central do corpo cai para um certo limiar da resposta ao frio que desencadeia a vasoconstrição termorreguladora, reduzindo assim a perda de calor da pele e mantendo uma temperatura corporal constante. No entanto, se não forem tomadas medidas de isolamento térmico nesta altura, continua a haver perda de calor e a temperatura corporal pode baixar ainda mais. As razões para a diminuição da temperatura corporal central nas fases iniciais da anestesia intratecal são as mesmas que as da anestesia geral, apenas numa extensão ligeiramente menor, mas confinada aos membros inferiores. Ao contrário da anestesia geral, uma vez que a anestesia intratecal bloqueia a vasoconstrição termorreguladora dos membros inferiores mediada centralmente a partir da periferia, verifica-se um declínio linear e contínuo da temperatura corporal sem um período de planalto. Além disso, a anestesia intratecal bloqueia os nervos aferentes dos termorreceptores periféricos e os anestésicos locais dilatam a vasculatura periférica, o que aumenta a temperatura da pele, fazendo com que o hipotálamo acredite erroneamente que a área bloqueada está quente e não desencadeia uma resposta ao frio, momento em que o limiar pode cair 0,5 ℃. A anestesia geral combinada com anestesia intratecal resulta em hipotermia redistribuída mais cedo do que a anestesia intratecal e a anestesia geral isolada, com uma queda mais rápida da temperatura durante a fase linear, tornando mais provável a ocorrência de hipotermia grave. 2.3 Operação intra-operatória A temperatura e a humidade do gás inalado durante a ventilação mecânica não são devidamente ajustadas, grandes áreas de pele são expostas, desinfectantes voláteis como o iodo e o álcool limpam a pele do doente, exposição prolongada das cavidades torácica e abdominal, lavagem das cavidades corporais com líquidos frios e a infusão intravenosa de grandes quantidades de líquidos não aquecidos e sangue armazenado podem levar a uma grande dissipação de calor. Foi relatado que a entrada de 1L de cristaloide à temperatura ambiente ou 200mL de sangue da biblioteca 4 ℃ pode fazer a temperatura corporal cair 0,25 ℃. 3, a hipotermia perioperatória prejudica o corpo A hipotermia pode reduzir a taxa metabólica do corpo, a isquemia e a hipóxia dos tecidos têm um certo efeito protetor, mas ao mesmo tempo o dano ao corpo também é multifacetado. 3.1 Efeitos nos fármacos anestésicos gerais Durante a infusão a ritmo constante de isoproterenol, a concentração plasmática do fármaco nos doentes hipotérmicos era superior à dos doentes com temperatura corporal normal. Sob hipotermia superficial, a concentração sanguínea de fentanil aumenta com a diminuição da temperatura corporal; a depuração do midazolam diminui com a diminuição da temperatura corporal; o início de ação retardado, a duração prolongada da ação e o possível tempo de recuperação prolongado da vinculobromina e do atracúrio. A solubilidade tecidular dos anestésicos voláteis aumenta com a hipotermia e o tempo de recuperação do doente após a anestesia é prolongado devido à necessidade de exalar mais anestésicos voláteis. 3.2 Complicações respiratórias induzidas A hipotermia provoca broncoespasmo e aumento da secreção brônquica; inibe o centro respiratório medular e suprime o reflexo da tosse; enfraquece o movimento dos cílios e o reflexo protetor das vias aéreas. A hipotermia torna os tecidos hipóxicos devido ao desvio para a esquerda da curva de dissociação da oxihemoglobina e à diminuição da utilização do oxigénio; a hipóxia dos tecidos, juntamente com a disfunção da coagulação, pode causar lesões pulmonares. A rigidez da parede torácica aumenta nos idosos, a força muscular respiratória torna-se mais fraca, a capacidade de reserva pulmonar diminui e a hipotermia perioperatória tem maior probabilidade de induzir complicações respiratórias, como a infeção pulmonar, que é um dos factores de alto risco de morte perioperatória nos idosos. 3.3 Aumento das reacções adversas cardiovasculares Zhang Zhixiong et al. descobriram que a concentração sanguínea estável de stress pelo frio aumenta a excitabilidade simpática, enquanto a alteração da excitabilidade vagal não é significativa. O aumento do tónus simpático aumenta a frequência cardíaca, a contratilidade do miocárdio e o débito cardíaco. Ao mesmo tempo, o aumento do tónus simpático também provoca vasoconstrição periférica, aumento da resistência circulatória, aumento da isquémia do miocárdio e arritmia. A hipotermia aumenta a viscosidade do sangue, o que não só aumenta a resistência vascular, como também provoca a estagnação venosa e reduz o fornecimento de oxigénio aos tecidos locais, causando ainda mais trombose venosa profunda. Frank et al. demonstraram num estudo prospetivo aleatório que a norepinefrina elevada em doentes hipotérmicos aumentava a incidência de eventos cardíacos adversos em 30%. Além disso, a hipotermia causa hipocalemia, que está positivamente correlacionada até certo ponto, e a hipocalemia pode causar arritmias como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Na hipotermia moderada (28°C a 32°C), o ritmo cardíaco do doente abranda e este é propenso a bloqueio atrioventricular. As pessoas idosas estão frequentemente associadas a doenças cardiovasculares. Nos idosos, devido à fibroplasia intersticial do miocárdio, a complacência do miocárdio diminui, a contratilidade do miocárdio enfraquece, a função de reserva cardíaca diminui, o envelhecimento do tónus vagal dos idosos aumenta e a redução das células de pacemaker cardíaco, a frequência cardíaca sinusal é lenta [15]. Portanto, os idosos são mais propensos a eventos cardiovasculares adversos na hipotermia perioperatória. 3.4 Perturbações no mecanismo de coagulação Foi referido que, quando o tempo de protrombina é medido a diferentes temperaturas, uma diminuição da temperatura de 3°C aumenta o tempo de protrombina em cerca de 10%. A adesão e a agregação plaquetárias são anormais a baixas temperaturas e a disponibilidade do fator de ativação plaquetária é reduzida. Cang Jing relatou que a hipotermia perioperatória reduziu o número de plaquetas, a atividade plaquetária e a atividade do fator de coagulação, resultando na inibição da função de coagulação e no prolongamento do tempo de hemorragia. Por conseguinte, a hipotermia aumenta a perda de sangue intra-operatória em 16% e o risco relativo de perda de sangue em 22%. Alguns académicos acreditam que os doentes com hipotermia têm uma maior necessidade de transfusão de sangue, mas também há quem tenha opiniões diferentes. 3.5 Supressão da função imunitária, a hipotermia diminui a fagocitose e a morte oxidativa dos neutrófilos e aumenta a taxa de infeção da ferida. A hipotermia reduz a deposição de colagénio na ferida, diminuindo a capacidade de cicatrização da incisão cirúrgica e prolongando o internamento hospitalar. Flores relatou que a taxa de infeção da ferida em doentes perioperatórios era 6,3 vezes superior à dos doentes normotérmicos. 3.6 Despertar tardio, a hipotermia demonstrou aumentar o risco de infeção da ferida. 3.6 Despertar tardio A hipotermia prolonga a duração da ação dos fármacos anestésicos e o tempo de recuperação. Existe uma correlação entre a idade e o tempo de despertar. 3.7 Calafrios A incidência de calafrios pós-operatórios é de 40% devido à hipotermia, o que aumenta o consumo de oxigénio pelo organismo, aumenta a dose de analgésicos e aumenta a probabilidade de deiscência da ferida. Os doentes recordam os calafrios pós-operatórios de forma mais dolorosa do que a dor na ferida, e a incidência de eventos adversos respiratórios e cardiovasculares nos idosos aumenta. 3.8 Outra taxa de mortalidade pós-operatória de pacientes hipotérmicos é maior do que a de pacientes com temperatura corporal normal, especialmente em pacientes com trauma grave. Sob o círculo vicioso de hipotermia, acidose e distúrbios de coagulação, os pacientes hipotérmicos têm uma taxa de morbidade e mortalidade significativamente maior do que aqueles com temperatura corporal normal. 4, prevenção e controlo da hipotermia perioperatória Frank e outros estudos mostram que o custo da prevenção da hipotermia perioperatória é apenas cerca de um por cento do custo do tratamento da hipotermia perioperatória. Por conseguinte, a prevenção é melhor do que o tratamento. 4.1 Os profissionais de saúde prestam atenção ao isolamento térmico perioperatório: (1) os anestesiologistas devem aumentar a conscientização sobre os perigos da hipotermia perioperatória, e a temperatura corporal intraoperatória deve ser mantida acima de 36 ℃. as diretrizes da ASA para isolamento térmico perioperatório sugerem que pacientes com anestesia geral por mais de 30 minutos e pacientes com bloqueio regional com mudanças significativas na temperatura corporal esperada (por exemplo, cirurgia de cavidade corporal, cirurgia de grande porte prolongada, etc.) devem ser monitorados quanto à temperatura corporal. Atualmente, a temperatura do sangue medida por um sensor no cateter da artéria pulmonar é considerada o padrão de ouro para a medição da temperatura central. Além disso, a nasofaringe, o esófago, o reto e a membrana timpânica são também locais de monitorização da temperatura corporal. O pré-aquecimento pré-operatório pode, em grande medida, evitar ou reduzir a redistribuição do calor corporal. A maximização da área de aquecimento pode reduzir a ocorrência de lesões térmicas. (2) A temperatura da sala de cirurgia deve ser de 23 ℃ ～ 25 ℃ e a umidade relativa é de 60% ～ 70%. Para cirurgia prolongada, a pele exposta deve ser coberta com gaze salina morna. O fluido de irrigação da cavidade corporal deve ser aquecido. A tranquilidade psicológica pré-operatória dada ao paciente pode reduzir o declínio no limiar de estímulos frios causados pelo nervosismo do paciente. (3) Para além de cobrir o doente no trajeto de ida e volta para o hospital, deve ser dada especial atenção à manutenção da cabeça, pescoço e pés quentes. 4.3 Aquecimento da superfície do corpo: (1) isolamento passivo A área não cirúrgica da cobertura pode reduzir a perda de calor em 30%, o efeito é principalmente proporcional à área coberta; (2) aquecimento ativo A maioria dos doentes precisa de ser ativamente aquecida para se manter quente e, atualmente, o método de aquecimento não invasivo mais eficaz é o sistema de aquecimento de fluxo de ar forçado e o cobertor de aquecimento elétrico resistente ao calor. Os idosos têm pouca sensibilidade cutânea e são propensos a queimaduras. Se for utilizado um cobertor elétrico, este deve ser coberto com um lençol central descartável para evitar fugas e queimaduras; se for utilizada uma máquina de cobertores quentes, é mais eficaz aquecer os membros do que o tronco. 4.4 Infusão de aquecimento Fluido isotérmico com o ambiente ou produtos sanguíneos congelados pode reduzir a temperatura corporal, pré-aquecimento a 37 ℃ é recomendado antes da infusão, infusão de produtos sanguíneos e fluidos usando termostato de infusão mais quente, mas isso ainda não é suficiente para aumentar a temperatura central, o método eficaz é aumentar a taxa metabólica de aminoácidos por gotejamento intravenoso. 4.5 Aquecimento das vias respiratórias Os filtros de hidratação e aquecimento podem reduzir a perda de calor respiratório e também aliviar a inibição do movimento dos cílios respiratórios, mas basicamente não ajudam a elevar a temperatura central. 4.6 Preservação do calor no pós-operatório No pós-operatório, a roupa húmida deve ser mudada atempadamente, para manter o corpo seco, e coberta com uma boa colcha. São utilizados métodos adequados de aquecimento consoante o doente. Em resumo, os doentes idosos têm maior probabilidade de ter uma temperatura corporal mais baixa devido ao declínio fisiológico, e uma série de complicações associadas à hipotermia têm consequências mais graves para os idosos. Por conseguinte, o isolamento térmico perioperatório é particularmente importante para os doentes idosos.