O papel da monitorização ambulatória da tensão arterial é quádruplo: primeiro, diagnosticar a hipertensão; segundo, melhorar a precisão do diagnóstico da hipertensão; terceiro, avaliar o risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e melhorar o nível de avaliação do risco; e quarto, avaliar a eficácia do tratamento anti-hipertensivo.
Além disso, também pode orientar o tratamento individualizado da hipertensão, melhorar a qualidade do tratamento anti-hipertensivo, conseguir um controlo da pressão arterial de 24 horas, e dar pleno jogo ao tratamento anti-hipertensivo e à prevenção de complicações cardiovasculares e cerebrovasculares.
Embora compreendamos a necessidade de monitorização ambulatória da tensão arterial, o que é e como o medimos tornaram-se novas dúvidas, que serão respondidas uma a uma.
1.What é monitorização ambulatorial da tensão arterial e como o fazemos?
(1) O que é a monitorização ambulatória da tensão arterial?
A monitorização ambulatorial da tensão arterial é uma técnica que monitoriza a tensão arterial continuamente durante 24 horas sem interferir com as actividades diárias do paciente, e permite obter múltiplos valores de tensão arterial ao longo de um período de 24 horas, o que reflecte efectivamente o padrão de alterações da tensão arterial ao longo do dia.
Em termos simples, envolve o sujeito a usar um registador de tensão arterial ambulatorial que não interfere com o livre fluxo de actividades na vida diária, e o dispositivo fará medições de tensão arterial automaticamente a intervalos definidos.
(2) Como funciona a monitorização ambulatorial da tensão arterial?
Antes da monitorização ambulatória da tensão arterial, é aconselhável medir a tensão arterial do braço em ambos os lados do corpo, ou descobrir os resultados de medições anteriores da tensão arterial do braço em ambos os lados.
Se a diferença de pressão arterial entre os dois braços for ≥10mmHg, o braço superior deve ser seleccionado para monitorização ambulatória da pressão arterial; se a diferença de pressão arterial entre os dois braços for <10mmHg, recomenda-se que o braço não dominante seja seleccionado para monitorização a fim de reduzir o efeito do movimento do braço na monitorização da pressão arterial.
Também durante a medição automática da pressão arterial em ambulatório, é necessário ter o cuidado de manter o braço do lado da medição estacionário.
Depois de o monitor de tensão arterial ter sido colocado, são feitas duas medições manuais com o monitor de tensão arterial ambulatorial para testar se está a funcionar correctamente. No final da monitorização, é aconselhável fazer duas medições manuais com o monitor de tensão arterial ambulatório novamente para confirmar se o monitor está a funcionar correctamente antes de o remover.
2. protocolos específicos de monitorização da tensão arterial em ambulatório e relatórios normalizados de monitorização da tensão arterial em ambulatório
(1) Qual é o programa específico de monitorização da tensão arterial ambulatorial?
O programa de monitorização ambulatória da tensão arterial consiste nos seguintes itens, que podem ser seguidos como um todo para assegurar a exactidão da monitorização.
– O primeiro é a selecção do monitor de tensão arterial ambulatorial. O modelo recomendado de monitor de tensão arterial ambulatorial é aquele que foi validado para a precisão; o tamanho adequado do manguito é escolhido de acordo com a circunferência do braço.
– O passo seguinte é a regulação automática do monitor de tensão arterial ambulatório, que deve assegurar que o período de monitorização seja de pelo menos 24h, se possível; as medições são feitas a cada 15-30 minutos durante o dia e a cada 30 minutos à noite.
– Depois vem o cartão diário da tensão arterial ambulatorial, que precisa de registar as horas de vigília, sono e sesta; fornecer informações sobre os medicamentos tomados no dia de monitorização e ajudar a escrever mais tarde o relatório de avaliação da tensão arterial ambulatorial.
– Finalmente, há monitorização ambulatória válida da tensão arterial, com leituras válidas a 70% ou mais das leituras definidas para serem obtidas; pelo menos 20 leituras válidas durante o dia e pelo menos 7 leituras válidas durante a noite.
(2) Quais são os conteúdos de um relatório normalizado sobre o controlo da tensão arterial em ambulatório?
O conteúdo do relatório de monitorização da tensão arterial ambulatorial 24 horas deve ser normalizado e o conteúdo do relatório da tensão arterial ambulatorial deve ser homogeneizado através de diferentes dispositivos. Um relatório normalizado do controlo da tensão arterial em ambulatório deve incluir os seguintes elementos
Um gráfico de 24 horas de tensão arterial ao longo do tempo, com períodos diurnos e nocturnos marcados de acordo com a hora do dia do paciente, bem como dados brutos da tensão arterial e do ritmo cardíaco.
É também necessário calcular a pressão arterial sistólica média, a pressão arterial diastólica e a frequência cardíaca para cada período de tempo, bem como o número de medições e a taxa de eficiência; calcular a taxa de diminuição da pressão arterial sistólica/diastólica à noite; e calcular o desvio padrão, o coeficiente de variação, os valores máximos e mínimos da pressão arterial sistólica, da pressão arterial diastólica e da frequência cardíaca para cada período de tempo.
3) Indicações para o controlo ambulatório da tensão arterial e monitorização de grupos especiais
(1) Quais são as indicações para a monitorização ambulatorial da tensão arterial?
Actualmente, várias directrizes nacionais e internacionais recomendam a utilização de monitorização ambulatorial 24h da tensão arterial para o diagnóstico de hipertensão. Isto porque a monitorização ambulatorial da pressão arterial pode avaliar alterações dinâmicas da pressão arterial durante um período de 24 horas e detectar flutuações excessivas na pressão arterial, tais como aumentos paroxísticos.
É também eficaz na identificação de anomalias da tensão arterial em horário de expediente, particularmente estados patológicos como a tensão arterial nocturna que não cai e a hipertensão nocturna, e estas características da tensão arterial são sugestivas de rastreio clínico para hipertensão secundária.
Por conseguinte, os pacientes com tensão arterial no escritório a valores normais elevados, ou aqueles que desenvolveram danos significativos nos órgãos-alvo, precisam de ser alertados para a possibilidade de factores de risco combinados para hipertensão oculta e devem ser rastreados com monitorização ambulatória da tensão arterial 24h para evitar diagnósticos perdidos.
A monitorização da pressão arterial ambulatorial é também recomendada para pacientes recentemente identificados com hipertensão arterial de grau 1-2 para excluir a hipertensão da bata branca e para clarificar o diagnóstico de hipertensão.
(2) Quais são as contra-indicações à monitorização ambulatorial da tensão arterial?
Como método não invasivo de medição da pressão arterial, não há contra-indicações absolutas à monitorização ambulatorial da pressão arterial, mas os resultados precisam de ser avaliados com cautela em algumas populações.
Por exemplo, em pacientes com fibrilação atrial, uma única medição da pressão arterial é susceptível de erro devido a uma arritmia absoluta, e medições múltiplas podem melhorar a precisão da avaliação da pressão arterial.
Em pacientes com fibrilação atrial persistente que têm uma taxa ventricular instável, o esfigmomanómetro ambulatorial pode produzir uma tensão arterial sistólica semelhante à medida por auscultação, mas a tensão arterial diastólica pode ser ligeiramente mais elevada do que a medida por auscultação.
Além disso, em doentes com insónia e poliúria nocturna, o efeito destes factores na tensão arterial nocturna deve ser tido em conta, e em doentes com tensão arterial assimétrica em ambos os braços, o lado mais elevado deve ser identificado para monitorização.
(3) Qual é o papel da monitorização ambulatorial da tensão arterial em populações especiais?
O efeito da camada branca é comum em doentes com suspeita de hipertensão refratária, pelo que os resultados da monitorização ambulatória da pressão arterial podem ser utilizados para diferenciar entre hipertensão verdadeira e falsa refratária.
Os pacientes com hipertensão combinada com obesidade, síndrome metabólico, diabetes mellitus, doença renal e síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono caracterizam-se frequentemente por um risco acrescido de desenvolver hipertensão disfarçada, ritmos circadianos anormais na tensão arterial e grandes flutuações na tensão arterial, e, por conseguinte, requerem monitorização ambulatória da tensão arterial para avaliar com precisão a sua tensão arterial.
A tensão arterial ambulatorial na infância pode prever com maior precisão o início da hipertensão e ajudar a detectar a hipertensão oculta e a hipertensão secundária, pelo que se recomenda o uso de monitorização ambulatória da tensão arterial para esclarecer o diagnóstico de hipertensão em crianças.
A tensão arterial ambulatória de 24 horas, especialmente quando ocorre uma queda insuficiente da tensão arterial nocturna em plena gravidez, pode ajudar a identificar a hipertensão na gravidez e a prever o risco de pré-eclâmpsia.
A possibilidade de hipertensão disfarçada deve ser alertada naqueles com danos combinados de órgãos-alvo hipertensivos, tais como hipertrofia ventricular esquerda no início da gravidez, mas sem um aumento significativo da pressão arterial no escritório.
Recomenda-se a monitorização ambulatória 24 horas da tensão arterial para mulheres grávidas com suspeita de hipertensão da bata branca, hipertensão dissimulada, e grandes flutuações na tensão arterial durante a gravidez.
Referências
[1] Comité de Monitorização da Pressão Arterial Ambulatória do Consórcio Chinês de Hipertensão. 2020 Guidelines for ambulatory blood pressure monitoring in China [J]. Chinese Journal of Circulation,2021,36(04):313-328.
[2]Li Yanping. Estudo sobre o controlo ambulatório da tensão arterial durante o tratamento da hipertensão nos idosos[J]. Chinese and Foreign Women’s Health Research,2021(19):89-90.