OBJECTIVO: Investigar o valor e segurança da biópsia estereotáxica das lesões do tronco encefálico.
MÉTODOS: Resumir retrospectivamente a taxa de diagnóstico positivo e as complicações da cirurgia de biopsia estereotáxica em 68 casos de lesões do tronco cerebral.
RESULTADOS: Entre eles, 64 casos foram claramente diagnosticados por biópsia estereotáxica, com uma taxa de diagnóstico positiva de 94,12%. Não houve casos fatais e a taxa de complicação foi de 2,94%.
CONCLUSÃO: A biopsia estereotáxica das lesões do tronco cerebral pode ajudar a confirmar o diagnóstico das lesões e assim seleccionar planos de tratamento individualizados e melhorar o prognóstico. Wang Hongwei, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Geral Naval
O diagnóstico exacto das lesões no tronco cerebral é a base para um tratamento e prognóstico eficazes [3], [4]. Os avanços na tecnologia de imagem, particularmente a ressonância magnética, permitiram a localização da doença do tronco cerebral, mas estabelecer um diagnóstico preciso na maioria dos casos requer uma base histológica. A localização profunda do tronco cerebral e a sua importância neurológica tornam a biopsia cirúrgica aberta difícil na maioria dos casos. O posicionamento preciso de técnicas estereotáxicas minimamente invasivas tornou a biopsia das lesões do tronco cerebral uma ferramenta comum. A positividade diagnóstica e a segurança das biópsias das lesões do tronco cerebral estereotáxico têm vindo a melhorar ao longo da última década na nossa instituição e são resumidas a seguir para benefício dos nossos colegas.
Dados e métodos
1. dados gerais: De Novembro de 1995 a Fevereiro de 2011, foi realizado um total de 68 casos de biópsia estereotáxica de lesões do tronco cerebral, 35 homens e 33 mulheres, com idades compreendidas entre 1 e 71 anos, com uma idade média de 32,1 anos. 58 casos de glioma, 5 casos de linfoma, 2 casos de inflamação e 3 casos de lesões desmielinizantes foram diagnosticados por imagem pré-operatória. 25 casos do corpo principal da lesão localizavam-se no cérebro médio, 27 casos no cérebro pontino e 16 casos na parte superior da medula oblonga.
2. métodos cirúrgicos: 42 casos foram submetidos a uma biopsia estereotáxica emoldurada, 26 casos foram submetidos a uma biopsia estereotáxica sem molduras, 15 casos foram guiados por TC e 53 casos por RM. 39 pacientes foram submetidos a uma via de punção transcraniana ipsilateral e 29 pacientes foram submetidos a uma via de punção transcraniana suboccipital do hemisfério cerebelar. Biópsias estereotáxicas emolduradas: O sistema estereotáxico emoldurado Leksell foi utilizado para desenhar a trajectória do alvo e da punção no sistema de planeamento, com o princípio de que a trajectória da punção deve evitar a passagem através de áreas funcionais importantes, de vasos intracranianos importantes e do sistema ventricular. É escolhido um caminho de punção transfrontal para lesões do cérebro médio e superior, e um caminho hemisférico transcerebelar é tomado para lesões desde a pontina inferior até à medula oblonga. A biópsia é realizada sob anestesia local de acordo com o plano cirúrgico, e as biópsias são feitas usando uma agulha de excisão lateral de pressão negativa dentro de um certo intervalo entre acima e abaixo do ponto alvo, e as biópsias são enviadas para patologia congelada, bem como para patologia de parafina. Biópsia estereotáxica sem moldura: O instrumento estereotáxico sem moldura CAS-R-2 foi utilizado para desenhar o ponto alvo e a trajectória de perfuração no sistema de planeamento estereotáxico sem moldura. Os princípios de desenho foram os mesmos que para o sistema emoldurado, as articulações do braço do robô foram ajustadas de acordo com os parâmetros do computador, e o ponto de entrada do escalpe foi determinado de acordo com a direcção indicada pelo braço do robô.
Resultados
Foi obtido um diagnóstico patológico definitivo em 64 casos (ver Quadro 1), com uma taxa de biopsia positiva de 94,12%, incluindo 95,2% para biopsias emolduradas e 92,3% para biopsias estereotáxicas não emolduradas. 39 pacientes tiveram o mesmo diagnóstico clínico pré-operatório, 4 não tiveram diagnóstico patológico definitivo, e todos tiveram um diagnóstico pré-operatório de glioma, dos quais 1 paciente terminou a operação devido a uma reacção intra-operatória grave, 2 tiveram gliose e 1 teve Num caso, a operação foi terminada devido a grave reacção intra-operatória, em dois casos gliose e num caso tecido necrótico sem células tumorais. Dois pacientes mostraram sinais de danos neurológicos após a cirurgia: um paciente tinha paralisia ipsilateral do nervo oculomotor e outro tinha uma ligeira paralisia do membro contralateral.
Diagnóstico patológico de 68 biópsias de lesão do tronco encefálico
Tipo de patologia Número de casos
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Glioma de todos os graus 45
Linfoma 3
Doença neurodegenerativa 2
Esclerose múltipla e doença desmielinizante verrucosa 5
Perturbações inflamatórias não específicas 2
Infarto do tronco encefálico 2
Tuberculose de tronco encefálico 1
Abcesso de tronco encefálico 1
Tumor metástático 2
Necrose por radiação 1
Resultados negativos 4
Discussão
A necessidade de biopsia do tronco cerebral e as suas indicações: o tronco cerebral é pequeno e tem uma variedade de lesões, incluindo tumores, inflamações, malformações vasculares, hemorragias e enfartes, lesões desmielinizantes e proliferação de células gliais não específicas [7]. Em 2008, Sanai relatou 13 biópsias de tronco cerebral com uma concordância de 42% entre diagnóstico de imagem e diagnóstico patológico pós-operatório [4], e em 39 casos neste artigo, o diagnóstico patológico foi consistente com o diagnóstico de imagem pré-operatório, sendo responsável por 60,9%. As indicações para biopsia estereotáxica das lesões de tronco cerebral são as seguintes: 1) lesões de tronco cerebral que não podem ser claramente diagnosticadas por imagem; 2) quando o diagnóstico clínico do tumor de tronco cerebral não pode ser cirurgicamente ressecado, a biopsia tecidual pode ser realizada para clarificar o diagnóstico patológico e orientar a radioterapia e quimioterapia reais, bem como a radioterapia intersticial ao mesmo tempo que a biopsia; 3) as lesões tumorais císticas podem ser biopsiadas e a aspiração de líquido cístico e a injecção intracapsular podem ser realizadas ao mesmo tempo. A biopsia pode ser acompanhada de aspiração de fluido cístico, injecção de drogas de radioterapia interna na cavidade cística, etc.; 4. doenças semelhantes a abscessos com drenagem de pus para cultura e irrigação da cavidade do pus; 5. lesões benignas do tronco cerebral podem ser diferenciadas de tumores por biopsia estereotáxica, enquanto orienta o tratamento médico.
Os pontos técnicos da biópsia estereotáxica das lesões do tronco cerebral: 1. selecção do alvo da punção: a selecção correcta do alvo da punção é a chave para assegurar o sucesso da biópsia, geralmente guiada por ressonâncias magnéticas, e a consideração pré-operatória das doenças semelhantes a tumores baseia-se geralmente no local óbvio do aumento da lesão como alvo, os tumores císticos podem basear-se na parede óbvia do quisto como alvo, e as lesões semelhantes a ausências baseiam-se no centro da cavidade cística como alvo. O PET pode distinguir a actividade do tecido tumoral pelo metabolismo do tecido e o grau de aglutinação da nucleína, e o PET pré-operatório pode orientar a selecção do alvo durante a cirurgia e melhorar a positividade do diagnóstico de biopsia [5], [12]. Para lesões difusas, tais como gliomas difusos ou lesões desmielinizantes, o alvo pode ser identificado com a ajuda da análise bop magnética nuclear. 2. concepção da via de perfuração: a via transcraniana ipsilateral é utilizada para lesões do cérebro médio acima do nível da cortina cerebelar [1], [2], com o ponto de entrada situado à frente do giro pré-central e atrás da sutura coronal, e a direcção da perfuração paralela à direcção das fibras nervosas entre o córtex e o cérebro médio, evitando a piscina de fissuras laterais, a piscina de cricóides e o tálamo, e O percurso da medula pontina e medula superior abaixo da cortina cerebelar é maioritariamente tomado através do hemisfério cerebelar até ao braço pontino, evitando a base dos quatro ventrículos (ver fig. 2) [4], [6], [7], [13]. Amundson EW 2005 relatou 6 biópsias de lesões pontinas submurais através da via parenquimatosa contralateral, relatando uma taxa de diagnóstico 100% positiva, e os autores observaram que esta via era mais directa e 3. Escolha da anestesia: as biópsias emolduradas são na sua maioria realizadas sob anestesia local, o que ajuda a observar alterações na consciência do paciente e na função neurológica, a ajustar a profundidade da entrada da biópsia no tempo ou a terminar o processo de forma atempada [9], e a encurtar o tempo de recuperação do procedimento. O dispositivo de punção é integrado com segurança na cabeça do paciente por meio de uma armação, de modo a que as alterações intra-operatórias na posição da cabeça do paciente não afectem a precisão da punção. Em crianças e doentes com anomalias mentais, a punção é realizada sob anestesia geral. A abordagem de orientação sem moldura tem um impacto directo na precisão do procedimento devido a alterações da posição intra-operatória da cabeça e a punção é mais frequentemente realizada sob anestesia geral.
A exactidão e segurança das biópsias de tronco cerebral: Sanai N 2008 relatou 13 biópsias de tronco cerebral com uma taxa de diagnóstico positiva de 92% e um paciente com desenvolvimento pós-operatório de paralisia neurológica em 8% dos casos, sem mortes[4]. Shad A 2005 relatou 13 biópsias de tronco cerebral, 7 no cérebro médio, 1 no cérebro pontino e 2 na medula oblonga. 12 pacientes tiveram um diagnóstico patológico definitivo após a cirurgia, sem mortes e 3 casos de paralisia transitória do nervo craniano com complicações mínimas [9]. Neste documento, a taxa de biópsia positiva foi de 94,12%, com uma taxa de complicação de 2,94% e sem mortes. Os dados acima relatados mostram que a biopsia estereotáxica do tronco cerebral tem uma precisão e segurança fiáveis.
Comparação dos dois métodos de biópsia direccional: Com colocação estereotáxica emoldurada da armação da cabeça no crânio do paciente com quatro parafusos, o movimento intra-operatório da cabeça do paciente não interfere com a operação, e a armação pode ser combinada com uma faca gama, permitindo o tratamento directo com faca gama para lesões que são claramente tumorais na biópsia. Desvantagens: a instalação da armação aumenta a carga psicológica e a dor física do paciente; o efeito térmico do campo magnético durante as varreduras de posicionamento por RM queima o couro cabeludo do paciente através da armação; a necessidade de um adaptador entre a armação e a RM torna impossível a realização de varreduras de posicionamento em pessoas com tipos especiais de corpo; a obstrução da armação torna difícil a realização de certas trajectórias de perfuração; a baixa força craniana em crianças e a osteoporose em idosos tornam a fixação da armação por parafusos que levam a hematomas epidurais. O instrumento estereotáxico -R-2 sem moldura é guiado para procedimentos de biopsia estereotáxica pelo apoio de um braço robótico ligado por cinco juntas de precisão, que é uma estrutura rígida com elevada robustez e elevada precisão de posicionamento clinicamente comprovada [15]. A estereotáxica sem moldura evita a dor causada ao paciente pela armação fixa da cabeça e a restrição da armação da cabeça ao espaço de operação cirúrgica, eliminando as etapas enfadonhas de desmontagem e montagem da armação da cabeça e encurtando o tempo de operação; o braço robotizado é ligado a uma estação de trabalho de computador, e a parte de ajuste de parâmetros do braço robotizado é inteligente e mais fácil de operar [2], [15]. A técnica de biopsia estereotáxica sem moldura tem as suas próprias limitações: o espaço virtual do cérebro humano é fundido com o espaço real por meio de marcadores de couro cabeludo, que podem afectar a precisão da localização quando os marcadores são deslocados pela tracção do couro cabeludo e mudanças na posição da cabeça; não pode ser combinado directamente com a localização por faca gama. As duas modalidades de biopsia de tronco cerebral provaram ser próximas em termos de segurança e precisão, e têm as suas próprias vantagens, e podem ser utilizadas selectivamente, dependendo da situação do paciente.
Conclusão: A técnica de biopsia estereotáxica do tronco cerebral é segura, fiável e tem uma elevada taxa de diagnóstico positivo. Quando uma lesão no tronco cerebral não pode ser diagnosticada com precisão com base em dados de imagem e sintomas clínicos, um procedimento de biopsia estereotáxica pode ser utilizado para obter um diagnóstico patológico preciso, o que é importante para o tratamento correcto e a avaliação prognóstica da doença [3], [4].