Segue-se um excerto da tradução da edição 2014 V4 das directrizes NCCN pela Medical Pulse, centrando-se na secção sobre terapia sistémica para NSCLC avançada ou metastática, onde as directrizes fazem recomendações claras para o tratamento da primeira, segunda e terceira linha de doenças avançadas.
Doença avançada.
Os regimes de medicamentos que oferecem o maior benefício e são de toxicidade aceitável tanto para médicos como para pacientes devem ser utilizados como opções de tratamento inicial para pacientes com cancro do pulmão avançado.
A encenação, a perda de peso, a pontuação de status, e o género podem prever a sobrevivência.
Os regimes de quimioterapia à base de platina podem prolongar a sobrevivência, melhorar os sintomas e produzir uma melhor qualidade de vida em comparação com os cuidados de apoio.
A histologia do NSCLC é importante na selecção da terapia sistémica.
A nova combinação droga/platina pode conduzir a um nível estável dos seguintes indicadores para pacientes adequados: taxa de remissão global de aproximadamente 25-35%, tempo de progressão da doença de 4-6 meses, sobrevida mediana de 8-10 meses, sobrevida de 1 ano de 30%-40% e sobrevida de 2 anos de 10%-15%.
Os doentes de qualquer idade com um estado físico deficiente (pontuação 3-4) não beneficiam de terapia citotóxica a menos que sejam doentes com mutação EGFR positiva tratados com erlotinibe.
Tratamento de primeira linha
Bevacizumab + quimioterapia ou quimioterapia só pode ser usado em pacientes com NSCLC avançado ou recorrente com PS 0-1. Bevacizumab precisa de ser utilizado até à progressão da doença.
Cetuximab + vincristine/cisplatina é uma opção para pacientes com pontuação 0-1 (nível de evidência 2B).
Erlotinib é recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes com mutações EGFR e não deve ser usado como tratamento de primeira linha para pacientes com mutações EGFR negativas ou estado de mutação desconhecido.
O afatinibe pode ser utilizado em doentes com mutações EGFR.
O Crizotinib pode ser utilizado em doentes com rearranjos ALK.
Em doentes não equânimes, a cisplatina/pemetrexada oferece melhor eficácia e toxicidade reduzida do que a cisplatina/gicitabina.
Para pacientes com carcinoma escamoso, a cisplatina/gicitabina proporciona melhor eficácia do que a cisplatina/pemetrexa.
É preferível um regime de duas drogas, com um terceiro agente citotóxico aumentando as taxas de remissão mas não contribuindo para a sobrevivência.
Os regimes de monoterapia ou de combinação à base de platina são opções razoáveis para pacientes PS 2 ou idosos.
Cisplatina ou carboplatina é eficaz em combinação com: paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, etoposide, vincristine, vincristine, pemetrexed, e albumin-bound paclitaxel.
Novas combinações droga/não-platina são uma opção razoável onde há dados que mostram actividade e toxicidade a ser tolerada (por exemplo, gemcitabina/docetaxel, gemcitabina/vincristina).
Terapia de manutenção
A terapia de manutenção contínua refere-se à continuação de pelo menos um destes medicamentos após 4-6 ciclos de terapia de primeira linha, sem progressão da doença. Trocar a terapia de manutenção significa iniciar um medicamento diferente do regime de primeira linha após 4-6 ciclos de terapia de primeira linha, sem progressão da doença.
Manutenção contínua: Bevacizumab e cetuximab em combinação com quimioterapia deve ser continuado até à progressão da doença ou até à ocorrência de toxicidade inaceitável, uma vez que numerosos ensaios clínicos apoiam esta utilização.
Continuação da terapia com bevacizumab após 4-6 ciclos de quimioterapia de duas drogas à base de platina e bevacizumab (nível de evidência 1)
Continuação da terapia do cetuximab após 4-6 ciclos de cisplatina, vincristina e cetuximab (nível de evidência 1)
Continuação da terapia pemetrexada após 4-6 ciclos de cisplatina e quimioterapia pemetrexada para pacientes com um tipo histológico que não o carcinoma espinocelular (nível de evidência 1)
Continuação de bevacizumab + pemetrexed após 4-6 ciclos de bevacizumab, pemetrexed e cisplatina/carboplatina, para doentes com um tipo histológico que não o carcinoma espinocelular
Continuação da gemcitabine terapia após 4-6 ciclos de quimioterapia de duas drogas à base de platina (nível de evidência 2B)
Passagem para a manutenção: dois estudos que mostram uma sobrevivência sem progressão e um benefício global de sobrevivência, iniciando o tratamento com pemetrexia ou erlotinibe em doentes com doença sem progressão após quimioterapia de primeira linha.
Início da terapia pemetrexada após 4-6 ciclos de quimioterapia de primeira linha à base de duas drogas de platina para pacientes com tipos histológicos que não o carcinoma escamoso das células (nível de evidência 2B)
Início do erlotinibe após 4-6 ciclos de quimioterapia de primeira linha com duas drogas à base de platina (Nível de evidência 2B)
Iniciar terapia com docetaxel após 4-6 ciclos de quimioterapia de primeira linha com duas drogas à base de platina, para doentes com carcinoma espinocelular (nível de evidência 2B)
Terapia de segunda linha
Para pacientes com progressão da doença durante ou após a terapia de primeira linha, docetaxel mono-agente, pemetrexed, ou erlotinib são todas opções como agentes de segunda linha.
Docetaxel é superior à vincristina ou isociclofosfamida
Em doentes com adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, o pemetrexado é considerado comparável ao docetaxel com menor toxicidade
Erlotinib é superior aos melhores cuidados de apoio
O afatinibe está disponível para pacientes com mutações EGFR
Ceritinibe está disponível para pacientes com rearranjo ALK que têm progressão da doença com crizotinibe ou são intolerantes ao crizotinibe
Terapia de terceira linha
As opções para pacientes com PS 0-2 incluem docetaxel, pemetrexed (não-químico), erlotinibe, ou gemcitabina (nível de evidência 2B), se não estiver já em uso