Trombose venosa profunda (TVP) é uma condição em que o sangue coagula anormalmente nas veias profundas dos membros inferiores, bloqueando o retorno do sangue e causando inchaço, dor e disfunção nos membros inferiores. A TVP e a EP juntas são conhecidas como tromboembolismo venoso (TEV), e se a TVP não for tratada eficazmente na fase aguda precoce, o trombo torna-se mecanizado e deixa frequentemente insuficiência venosa, conhecida como síndrome pós-trombótica (STP).
I. Tratamento intervencionista da trombose venosa profunda dos membros inferiores
I. Tipagem patológica de DVT
1. por localização: (1) tipo periférico: TVP abaixo da veia femoral superficial inferior; (2) tipo central: trombose da veia iliofemoral; (3) tipo misto: TVP de todo o membro inferior.
Por gravidade: (1) DVT de tipo comum; (2) DVT grave: 1 cianose femoral: estase grave nas veias profundas dos membros inferiores; 2 leucomalácia femoral: com espasmo arterial persistente.
II. encenação clínica da TVP
Clinicamente, a TVP está dividida em (1) fase aguda: dentro de 14 d após o início; (2) fase subaguda: 15-28 d após o início; (3) fase crónica: 28 d após o início; (4) fase pós-aguda: aparecem sintomas de STP; (5) ataque agudo na fase crónica ou pós-aguda: na fase crónica ou pós-aguda, outro ataque.
Actualmente, os principais métodos de tratamento intervencionista para a TVP são: trombólise transcateter, trombectomia mecânica, angioplastia com balão (PTA) e colocação de stent.
O tratamento intervencional da TVP deve ser considerado a partir de quatro aspectos: segurança, actualidade, abrangência e longo prazo. (1) Segurança: A colocação de um filtro de veia cava antes da intervenção para trombose aguda de segmento longo pode prevenir eficazmente a embolia pulmonar. A utilização de remoção mecânica de trombos e/ou trombólise farmacológica transcatológica pode reduzir significativamente a dosagem de anticoagulantes e trombolíticos e reduzir as complicações da hemorragia visceral. (2) Oportunidade: Uma vez claramente diagnosticada a TVP aguda, o tratamento intervencional deve ser realizado o mais rapidamente possível para encurtar o curso da doença, aumentar a taxa de recanalização completa da luz, evitar ou reduzir as aderências das válvulas venosas, reduzir a incidência de insuficiência valvar e de recorrência trombótica, e evitar que a doença entre na fase crónica e sequelae na medida do possível. (3) Abrangente: Vários métodos intervencionais são frequentemente utilizados para tratar a TVP, tais como aspiração de cateteres, ablação mecânica e outras intervenções de remoção de trombos com base na trombólise transcatéter para trombose aguda; para TVP com síndrome de compressão da veia ilíaca ou com oclusão da veia ilíaca, a PTA e o stent podem ser utilizados em combinação para restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo e melhorar a eficácia do tratamento intervencionista. (4) Longo prazo: Após um tratamento intervencionista abrangente, é aconselhável continuar a anticoagulação durante mais de 6 meses e fazer um acompanhamento e revisão regulares para reduzir a recorrência da TVP.
Indicações e contra-indicações
I. Terapia trombolítica Transcatheter
1) Indicações: (1) TVP aguda; (2) TVP subaguda; (3) Ataque agudo de TVP na fase crónica ou pós-aguda.
2. contra-indicações: (1) historial de hemorragia cerebral e/ou cirurgia no prazo de 3 meses, historial de hemorragia gastrointestinal e outras hemorragias internas e/ou cirurgia no prazo de 1 mês; (2) infecção mais grave no membro afectado; (3) trombose venosa ilíaco-femoral aguda ou trombose venosa profunda total do membro inferior com uma grande quantidade de trombos livres na luz do vaso sem colocação de filtro de veia cava inferior; (4) hipertensão refratária (pressão arterial >180/110 mm Hg); (5) escolher com cautela em pacientes com mais de 75 anos de idade.
II. trombectomia mecânica
A trombectomia mecânica inclui a utilização de grandes cateteres de lúmen para aspiração e dispositivos de ablação de trombos para remoção de trombos.
1) Indicações: (1) TVP aguda; (2) Trombose subaguda da veia iliofemoral.
2. contra-indicações: (1) TVP crónica; (2) TVP pós-acute; (3) TVP sub-knee.
PTA e stenting
1. indicações: (1) compressão grave da veia iliofemoral sem trombose aguda (síndrome de Cockett ou de May-Thurner); (2) estenose grave e oclusão da veia ilíaca esquerda após trombólise e trombectomia do cateter; (3) estenose grave da veia femoral comum quando a morfologia e o fluxo sanguíneo da veia femoral são normais; (4) estenose grave do segmento curto da veia femoral na fase crónica (recomendado para PTA).
2. contra-indicações: (1) estenose e oclusão do segmento longo da veia femoral; (2) recanalização mecanizada incompleta da veia femoral; (3) trombose aguda do segmento longo da veia iliofemoral sem a colocação de um filtro de veia cava inferior.
Preparação pré-operatória
1. exame físico: Observar, medir e registar a cor da pele tanto dos membros inferiores como do períneo e da região inguinal, a exposição venosa superficial e a direcção de retorno do sangue, a temperatura da pele e a circunferência dos membros.
2. ensaios laboratoriais: ensaio de plasma D-dímero; ensaio de coagulação: tempo de protrombina (PT) e relação normalizada internacional (INR), fibrinogénio (FIB), tempo de tromboplastina parcial activada (APTT), tempo de tromboplastina (TT).
3.Doppler a ultra-sonografia tem uma elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TVP, e em combinação com a ultra-sonografia pressurizada, pode ser utilizada como rastreio e monitorização dinâmica de TVP.
4.Cisplenic venografia: Continua a ser o “padrão de ouro” para o diagnóstico de TVP. Utilizando uma agulha residente para perfurar através do pedis dorsal ou veia safena, a taxa de detecção de trombose da veia ilíaca pode ser melhorada através do aumento da taxa de injecção de contraste.
5) CTA venosa dos membros inferiores: A angiografia CT multi-linha (MSCTA) pode ser utilizada para avaliar a compressão das veias ilíacas enquanto se detecta a TVP.
6. ARM de membros inferiores: A ARM de alto campo pode avaliar o momento da trombose (idade da embolia) e também a compressão das veias ilíacas.
Os itens 4-6 acima podem ser utilizados numa base casuística.
7.Anticoagulation: A heparina molecular baixa e a warfarina são normalmente utilizadas, ou a heparina e a warfarina simples podem ser aplicadas.
Etapas de operação
I. Terapia trombolítica Transcatheter
A uroquinase é normalmente utilizada como agente trombolítico, e a dose habitual é de 200-1 milhões de U/d. O cateter é geralmente mantido por não mais de 7 dias.
1.Cathartic trombólise: (1) Punção através da veia N afectada para a veia iliofemoral e retenção do cateter para trombólise; (2) Punção através da veia femoral afectada para a veia ilíaca e retenção do cateter para trombólise.
2. trombólise retrógrada: (1) Canulação através da veia femoral do lado saudável para a veia iliofemoral do lado afectado e retenção do cateter para trombólise. (2) Canular através da veia jugular interna até à veia iliofemoral do lado afectado e reter o cateter para a trombólise.
(3) Cânulas trans-arteriais para trombólise paraclínica: (1) Canulação através da artéria femoral saudável para a artéria iliofemoral afectada e retenção do cateter para trombólise. (2) Trombólise através da artéria femoral do lado afectado com um tubo na artéria femoral distal do mesmo lado.
Para trombose aguda confinada à veia femoral média ou superior, recomenda-se a trombólise paralela por punção de veia N; para trombose aguda nas veias profundas de todo o membro inferior, recomenda-se a trombólise retrógrada ou a trombólise paralela por tubo de retenção arterial.
II. trombectomia mecânica
1.Transcatheter aspiração: Utilizar bainha de cateter 8-12 F e tubo guia, inserir ao longo do fio guia até ao trombo e aspirar repetidamente com uma seringa de 50 ml ou 30 ml.
2. dispositivo de ablação do trombo para remoção de trombos: coloca-se uma bainha de cateter de 7 a 8 F, insere-se um cateter de contraste simples de 4 a 5 F, injecta-se contraste para compreender a localização e extensão do trombo, e depois utiliza-se um fio-guia com o cateter para passar através do trombo. O ablator de trombos é inserido lentamente através da bainha do cateter e avançado para o trombo próximo sob vigilância fluoroscópica, e o ablator de trombos é activado para remoção de trombos.
PTA e colocação de stents
1. PTA: (1) Para obstrução da veia ilíaca comum e veia ilíaca externa superior, recomenda-se uma punção ipsilateral da veia femoral. (2) Para obstrução envolvendo a veia ilíaca externa inferior, veia femoral comum e veia femoral superior, recomenda-se uma punção ipsilateral da veia N. (3) Um cateter balão de 10-12 mm de diâmetro é recomendado para angioplastia das veias ilíacas; um cateter balão de 8-10 mm de diâmetro é recomendado para angioplastia das veias femorais comuns e angioplastia das veias femorais. (4) Recomenda-se que o balão seja enchido com uma bomba de pressão e mantido durante 1 a 3 minutos até o balão ser nomeado e pressurizado.
2. Stenting: (1) Recomenda-se o Stenting da veia iliofemoral após a angioplastia com balão. (2) As endopróteses auto-expansíveis de 12-14 mm de diâmetro são recomendadas para a endoprótese da veia ilíaca comum e da veia ilíaca externa superior. (3) Recomenda-se a endoprótese da veia ilíaca externa inferior e da veia femoral comum com uma endoprótese auto-expansível de 10-12 mm.
Precauções
I. Terapia trombolítica Transcatheter
1. se existir trombo na veia femoral inferior e veia N, a trombólise transcateter não é geralmente recomendada para evitar o agravamento do trombo na veia N devido à lesão causada pela canulação transcateter. Neste caso, é preferível a canulação retrógrada através da veia femoral do lado saudável ou da veia jugular interna para a veia N femoral do membro afectado ou a trombólise intravenosa através da canulação arterial.
2. ao realizar a canulação arterial para trombólise intravenosa em trombose venosa profunda de todo o membro inferior, a posição da ponta do cateter deve ser determinada de acordo com o plano de envolvimento do trombo. No caso de trombose tanto na veia iliofemoral como nas veias profundas dos membros inferiores, a cabeça do cateter pode ser colocada na artéria ilíaca comum do lado afectado. Quando a droga é passada através da artéria ilíaca interna e da artéria femoral profunda, pode actuar sobre o trombo na veia ilíaca interna, a veia femoral profunda e os seus ramos para obter um melhor efeito terapêutico.
3. a dosagem de anticoagulantes e trombolíticos não deve ser demasiado elevada para evitar ou reduzir as complicações hemorrágicas. Os testes regulares da função de coagulação ajudarão a racionalizar a dosagem dos medicamentos. Em alguns casos, os resultados dos testes de coagulação não são consistentes com as manifestações clínicas do paciente, que desenvolveu hematúria ou sangue nas fezes, mas os testes de coagulação ainda podem estar dentro do intervalo normal. Neste caso, a dosagem de anticoagulação e trombolíticos deve ser ajustada de acordo com a situação clínica, de forma atempada.
4.Transcatheter trombólise para trombose venosa profunda dos membros inferiores é apenas um dos métodos de tratamento intervencionista abrangente. A combinação precoce de trombectomia mecânica com trombose aguda na veia iliofemoral pode muitas vezes melhorar significativamente a eficácia e encurtar o curso da doença.
Trombectomia mecânica
1. aspiração do trombo: (1) Deve ser mantida uma pressão negativa constante durante a aspiração para minimizar a possibilidade de desalojar o trombo. (2) A perda de sangue é frequentemente causada pela aspiração de trombos e deve ser estritamente controlada e não deve exceder 200 ml de cada vez.(3) Quando a aspiração de trombos é proposta em doentes com trombose venosa profunda dos membros inferiores, recomenda-se o posicionamento prévio de um filtro de veia cava inferior para prevenir o embolismo da artéria pulmonar. (4) Para estenosis luminal residual >30% após trombectomia, especialmente nas veias ilíacas, outras intervenções podem ser consideradas em combinação. (5) A aspiração do trombo deve ser combinada com anticoagulação e terapia trombolítica para melhorar a eficácia e reduzir a recorrência da trombose.
(2) Trombectomia tromboablativa: Antes de realizar a trombectomia tromboablativa para trombose venosa profunda nos membros inferiores, pode ser colocado um filtro de veia cava inferior para evitar embolias pulmonares letais, conforme apropriado.
PTA e stenting
1, DVT após trombólise do cateter, ablação mecânica do trombo ou angioplastia do balão, o lúmen está aberto, a parede é lisa, a densidade do contraste intraluminal é uniforme, e não há estenose residual óbvia, não se pode realizar stenting.
2. a colocação do stent situa-se geralmente na veia ilíaca e na veia femoral comum. a veia femoral superficial tem mais válvulas nos segmentos médio e inferior e não deve ser stented a fim de evitar a insuficiência venosa. Os stents transarticulares devem ser utilizados com cautela.
3. o diâmetro do stent deve ser 1 a 2 mm maior que o diâmetro da veia normal adjacente e suficientemente longo para cobrir completamente o segmento estenótico. Quando a lesão envolve a confluência da veia ilíaca comum, a extremidade proximal da endoprótese deve estender-se cerca de 3 mm até à veia cava inferior; as endopróteses longas devem ser utilizadas sempre que possível para reduzir a sobreposição em segmentos longos da lesão.
4. a heparinização adequada deve ser mantida durante a colocação do stent.
Gestão pós-operatória
Durante a terapia trombolítica intervencionista e após trombectomia intervencionista, PTA e colocação de stent, o membro afectado deve ser elevado horizontalmente em 30 cm ou 20° para facilitar o retorno do sangue ao membro afectado e a redução do inchaço.
2. 2 a 3 dias após a trombólise intravenosa ou intra-arterial do cateter de retenção, os doentes podem desenvolver febre ligeira. A febre pode ser causada pela dissolução do trombo ou pelo próprio cateter retido, ou por ambos.
3. verificar e tratar outras condições que possam causar hipercoagulabilidade, tais como certas malignidades, doença do tecido conjuntivo e síndrome da trombose antifosfolipídica, e embolia fácil.
4. tomar anticoagulantes orais durante pelo menos 6 meses após a endoprótese das veias iliofemorais. Se for detectada reestenose ou oclusão no stent e o paciente desenvolver sintomas tais como inchaço dos membros inferiores, recomenda-se uma reestenose imediata.
Controlo de complicação
1. hemorragia e hemólise: Durante a anticoagulação e trombólise, os sinais de hemorragia subcutânea, mucosa e visceral devem ser vigiados de perto. Se os doentes desenvolverem sintomas neurológicos, a hemorragia cerebral deve ser considerada em primeiro lugar, a anticoagulação e os fármacos trombolíticos devem ser imediatamente interrompidos, e recomenda-se um exame de emergência à cabeça para esclarecer o diagnóstico. Se houver hemorragia, pode ser adicionado tratamento com medicamentos hemostáticos. Em caso de hemorragia intensa, a perfuração e drenagem ou descompressão cirúrgica e remoção de hematomas são viáveis.
2. lesão da parede vascular: cateteres, fios-guia, dispositivos de remoção de trombos e balões podem causar danos na parede do vaso. Se se verificar que o contraste é retido ou difundido no espaço intersticial na imagem, podem ser identificadas lesões ou rupturas na parede do vaso. Quando são utilizados fios-guia de cateter para sondar através de veias estreitas ou ocluídas, é aconselhável utilizar um fio-guia mais macio e ultra-suave sempre que possível. Depois de um cateter normal ter passado por um longo segmento de oclusão, é aconselhável trocá-lo por um cateter trombolítico por imagem para confirmar que o cateter está localizado no lúmen verdadeiro por razões de segurança. Quando se encontram danos na parede do vaso, pode ser aplicada pressão local na zona dos membros inferiores para parar a hemorragia, e pode ser aplicada oclusão temporária por balão na veia ilíaca, e pode ser considerada a implantação de um stent laminado, se necessário.
3. trombo residual e recorrência de trombos: A terapia trombolítica e a trombectomia transcatéter são frequentemente difíceis de remover completamente os trombos intravenosos. A recorrência de trombose está frequentemente relacionada com a hipercoagulabilidade do sangue causada pela lesão subjacente, tratamento incompleto e danos no revestimento venoso durante o tratamento. Após a intervenção, recomenda-se a injecção subcutânea de baixa heparina molecular; depois disso, os anticoagulantes orais devem ser mantidos por mais de seis meses e a dose de anticoagulantes deve ser prontamente ajustada sob o controlo da função de coagulação.
4. PE: PE deve ser considerado se o paciente desenvolver dispneia, cianose, tensão torácica, tosse e hemoptise, choque e redução da saturação de oxigénio durante trombólise farmacológica, trombectomia ou ATP, etc. Antes da intervenção, a presença de trombos frescos ou flutuantes na veia cava inferior ou veia iliofemoral, a colocação de um filtro de veia cava inferior para bloquear o trombo deslocado é um método eficaz para prevenir a PE. Na ausência de um filtro, recomenda-se uma anticoagulação simples sem trombólise, remoção de trombos ou PTA, e em caso de EP, pode ser escolhida, caso a caso, uma terapia intervencionista abrangente.
5. obstrução vascular e reestenose após a ATP e a endoprótese: Se o inchaço e a dor nos membros inferiores não diminuírem ou se os sintomas voltarem ou piorarem após a ATP e a endoprótese, a trombose aguda deve ser considerada. Recomenda-se a anticoagulação oral a longo prazo após a PTA e a colocação do stent para reduzir a incidência e a extensão da reestenose.
Aplicação clínica da inserção e remoção do filtro de veia cava inferior
O filtro de veia cava inferior (IVCF) é um dispositivo concebido para prevenir o embolismo pulmonar devido ao desalojamento de êmbolos no sistema de veia cava inferior.
As manifestações clínicas da embolia pulmonar são o início súbito de dor torácica, aperto torácico, dispneia e cianose e, em casos graves, choque, com uma taxa de mortalidade de 30%. A embolia pulmonar maciça aguda é uma causa comum de morte súbita em doentes. Nos Estados Unidos, a incidência anual de embolia pulmonar é de 600.000 casos/ano, com uma taxa de mortalidade de 25% a 30% (150.000 a 200.000). Na China, com o rápido aumento das doenças trombóticas e cardiovasculares, a incidência de embolia pulmonar está também a aumentar. Dados de 900 autópsias consecutivas no Hospital Fu Wai confirmam que a embolia pulmonar acima do segmento pulmonar é responsável por 11% das doenças cardiovasculares.
Setenta e cinco a 90% das embolias em embolias pulmonares têm origem em trombos nas veias profundas dos membros inferiores e do plexo pélvico. Anteriormente, para prevenir ou reduzir a incidência de embolia pulmonar, a ligação da veia cava inferior ou a tecelagem de uma malha filtrante com suturas dentro da veia cava inferior era comumente usada para bloquear trombos deslocados do sistema de veia cava inferior. Inicialmente, os filtros utilizados na prática clínica tinham de ser inseridos através de uma incisão venosa. Ao longo de 40 anos de melhoria contínua, a variedade de filtros aumentou e a sua eficácia melhorou, reduzindo significativamente a incidência de embolia da artéria pulmonar. Por outro lado, complicações como a obstrução da veia cava inferior devido à colocação prolongada de filtros, tornaram-se uma preocupação clínica. Actualmente, os filtros podem ser divididos em três categorias: temporários, permanentes e removíveis (também conhecidos como filtros temporários e permanentes).
Indicações e contra-indicações para inserção de filtro de veia cava inferior
I. Indicações para inserção de filtro de veia cava inferior
(i) Indicações absolutas.
1.Patients que tiveram embolia pulmonar ou veia cava inferior ou trombose venosa iliofemoral N têm uma das seguintes condições: (1) contra-indicações à anticoagulação; (2) complicações como hemorragia durante a anticoagulação; (3) embolia pulmonar recorrente apesar da anticoagulação adequada e várias razões para não alcançar a anticoagulação adequada.
2, Embolia pulmonar com trombose venosa profunda concomitante dos membros inferiores.
3, trombo livre ou trombo maciço nas veias ilíacas ou femorais ou veia cava inferior.
4, Diagnóstico de embolia propensa e recorrente de embolia da artéria pulmonar.
5.Acute trombose venosa profunda dos membros inferiores, que desejam submeter-se a uma trombólise transcatérmica e à remoção de trombos.
(ii) Indicações relativas
Principalmente para a colocação de filtros profilácticos, que devem ser seleccionados com cuidado.
1.Severe traumatismo com ou em risco de trombose venosa profunda dos membros inferiores, incluindo: (1) lesão craniocerebral fechada; (2) lesão medular; (3) múltiplas fracturas ósseas longas ou fracturas pélvicas dos membros inferiores, etc.
2, Reserva cardiopulmonar crítica com trombose venosa profunda dos membros inferiores.
3, Hipertensão pulmonar crónica com estado hipercoagulável.
4, Pacientes com factores de alto risco, tais como travagem de membros a longo prazo e pacientes de cuidados intensivos.
5. idoso, acamado com hipercoagulabilidade.
II. contra-indicações à inserção de filtro de veia cava inferior
1. contra-indicações absolutas: trombose crónica da veia cava inferior, estenose grave da veia cava inferior.
2 Contra-indicações relativas: (1) embolia maciça grave da artéria pulmonar, em estado crítico, com risco de vida; (2) bacteremia ou toxemia; (3) menores; (4) diâmetro inferior da veia cava superior ou igual ao diâmetro máximo do filtro de reserva.
III. Indicações para a remoção do filtro de veia cava inferior
1. filtros temporários ou filtros removíveis.
2. o filtro não está instalado há mais do que o período especificado nas instruções.
A ausência de trombos flutuantes livres e de trombos frescos nas veias N, femoral e ilíaca e na veia cava inferior é confirmada por imagens ou pelo desaparecimento de trombos nestes vasos após o tratamento.
4. pacientes que, após a colocação profiláctica do filtro, já não necessitam de protecção do filtro após outros tratamentos.
IV. Contra-indicações à remoção do filtro de veia cava inferior
1.After inserção de filtro permanente.
2. os filtros amovíveis estão instalados há mais tempo do que o período especificado nas instruções.
3. a presença de trombos flutuantes livres ou mais frescos nas veias N, femoral e ilíaca e veia cava inferior é confirmada por imagens.
4, Pacientes com embolia pulmonar existente ou em alto risco de embolia pulmonar (por exemplo, com tendência a embolia).
Preparação pré-operatória
1. ultra-som e/ou angiografia do membro afectado: para compreender a extensão, grau e natureza da TVP. Melhoria da TC e da ATC, se necessário, para clarificar a embolia da artéria pulmonar.
2. função de coagulação e medições da função hepática e renal.
3.Sign o termo de consentimento informado: Introduzir o paciente e a família nas indicações para a colocação ou remoção do filtro, o procedimento cirúrgico, as complicações e a sua gestão, e assinar o termo de consentimento informado para o procedimento.
4. preparar o equipamento e os medicamentos necessários para o procedimento: preparar o filtro de veia cava inferior e o dispositivo de entrega ou o equipamento intervencionista necessário para a remoção do filtro. 1 a 2 injecções de heparina de sódio (12500 U/tem), 50 a 100 ml de contraste, agentes trombolíticos como a uroquinase 200 a 1 milhão de U e vários medicamentos de emergência. Preparar e configurar o monitor cardíaco, o oxigénio e o dispositivo de sucção para apoio.
Procedimento
Antes de colocar e remover o filtro de veia cava inferior, deve ler as instruções do produto em detalhe, uma vez que variam de fabricante para fabricante e de produto para produto.
I. Filtros de veia cava inferior actualmente em uso
1. filtro temporário da veia cava inferior: geralmente inserido através da veia jugular interna direita, o filtro é ligado a um tubo residente, cuja extremidade superior é ligada a um cabo de ancoragem em forma de azeitona enterrado debaixo da pele. Quando o filtro precisa de ser removido, é feita uma pequena incisão sob anestesia local para destacar o cordão de ancoragem, e o cordão de ancoragem, o tubo residente e o filtro são retirados em conjunto.
2. filtros permanentes da veia cava inferior: (1) SNF: pode ser colocado através das veias femorais, jugular interna, subclávia ou cotovelo anterior em ambos os lados; (2) TEF: pode ser colocado através das veias femorais, jugular interna ou cotovelo anterior em ambos os lados. (3) LP-VTF: pode ser colocado através das duas veias femorais, ou através da veia jugular interna direita ou de ambas as veias subclávias.
3. filtros removíveis de veia cava inferior: Estes filtros podem ser removidos dentro de um período de tempo especificado após a inserção, ou podem ser deixados no lugar de modo a tornarem-se filtros permanentes. (1) GTF: pode ser inserido através de ambas as veias femorais ou da veia jugular interna. Como filtro temporário, pode ser removido através da veia jugular interna no prazo de 12 dias após a inserção por um dispositivo especial de recuperação. (2) OEF: O OEF é inserido da mesma forma que o TEF e pode ser removido dentro de 12 d após a inserção através da veia femoral de um lado por meio de um pescoço de ganso ou outros colaterais combinados com um introdutor. (3) Filtro de veia cava removível ZQL: este filtro pode ser inserido através da veia jugular interna direita ou de ambas as veias femorais, o método de inserção é semelhante ao de um stent em forma de Z de duas secções, e pode ser removido através da veia jugular interna direita no prazo de 2 semanas após a inserção, e o método de remoção é o mesmo que o do GTF.(4) Filtro removível Aegisy: este filtro pode ser inserido através de ambas as veias femorais, e pode ser removido através da veia femoral no prazo de 2 semanas após a inserção, e o método de remoção é o mesmo que o do OEF.
2. passos para a inserção do filtro de veia cava inferior
1.Selecting a via de acesso: O filtro da veia cava inferior é normalmente inserido através da veia femoral do lado saudável, mas se houver trombose em ambas as veias iliofemorais ou na veia cava inferior, pode ser inserido através da veia jugular interna ou da veia cotovelo anterior de um dos lados.
2. angiografia de veia cava inferior: Todos os filtros de veia cava inferior devem ser seguidos por uma angiografia de veia cava inferior a fim de compreender a morfologia da veia cava inferior, tais como o seu diâmetro, a presença de curvatura vascular, trombose intraluminal, variações anatómicas (veia cava inferior duplicada, veia cava inferior esquerda, etc.).
3. determinar a posição das aberturas bilaterais das veias renais: o filtro é normalmente colocado na veia cava inferior abaixo do bordo inferior da abertura da veia renal, mas se houver trombos na veia cava inferior ao nível da veia renal ou 4 cm abaixo dela no momento da imagiologia, o filtro deve ser colocado acima do nível da veia renal.
4) Escolha do filtro: A escolha do filtro deve basear-se na idade do paciente, na duração da doença, na morfologia e no diâmetro da veia cava inferior, no tamanho do trombo e no grau de liberdade. São recomendados filtros temporários ou removíveis para pacientes jovens e para trombos frescos ou curtos; são recomendados filtros removíveis ou permanentes para trombos de comprimento superior a 20 cm ou para trombos profundos completos dos membros inferiores.
5.Placement operação: Colocar primeiro a bainha de parto, depois alimentar lentamente o filtro através da bainha de parto. Depois de verificar repetidamente a posição da veia renal sob fluoroscopia de raios X, retirar lentamente a bainha de parto até que o filtro se abra e seja libertado.
6. revisão angiográfica da veia cava inferior: Após a inserção do filtro, é realizada uma revisão angiográfica para observar a forma do filtro, se existe alguma inclinação e ângulo de inclinação, e a distância entre o ápice do filtro e a veia renal. Para filtros removíveis, a distância entre o gancho de remoção do filtro e a parede da veia cava inferior deve ser cuidadosamente observada e analisada, se a distância for >5 mm é ideal e indica uma elevada taxa de sucesso de remoção.
Etapas de remoção do filtro de veia cava inferior
1. determinar o percurso de remoção do filtro: o filtro removível deve ser removido através da veia femoral ou da veia jugular interna de acordo com a posição do gancho de remoção do filtro.
2. imagiologia da veia cava inferior: O ultra-som ou imagem das veias dos membros inferiores e da veia cava inferior deve ser realizado antes da remoção dos filtros temporários ou removíveis para avaliar o risco de remoção do filtro. Se ainda houver uma grande quantidade de trombos livres nas veias dos membros inferiores e/ou veia cava inferior, para filtros temporários, a duração da colocação do filtro pode ser prolongada ou considerada para substituição por um filtro removível ou permanente; para filtros removíveis, a remoção pode ser abandonada para os tornar permanentes.
3. remover o filtro: Para filtros temporários, o tubo de retenção ligado ao filtro pode ser puxado directamente para fora do corpo. Para filtros removíveis, devem ser removidos por uma bainha de recuperação especial, tubo guia, armadilha de pescoço de ganso ou armadilha de trifólio.
4.Check o filtro: observar se o filtro está intacto, se está partido ou não; a quantidade e natureza do trombo no filtro, e se necessário, levar um espécime para exame patológico.
5.Review de angiografia de veia cava inferior: após remover o filtro, rever a angiografia para observar se a parede da veia cava inferior é lisa, se o fluxo sanguíneo da veia cava inferior é liso, se o agente de contraste é retido, e para avaliar se existe algum dano na parede da veia cava inferior.
Precauções
Ao seleccionar um filtro, tente escolher um filtro temporário ou removível para reduzir a probabilidade de obstrução de veia cava inferior devido à colocação de filtros a longo prazo.
2.If ultra-som ou imagem é realizado antes da remoção do filtro removível, o plano para remover o filtro deve ser abandonado se ainda houver uma grande quantidade de trombos frescos na veia cava inferior para evitar embolia pulmonar fatal durante o procedimento de remoção do filtro.
3. se o filtro removível estiver no lugar há mais tempo do que o período prescrito, não deve ser removido para evitar dificuldades na remoção, rasgando o novo endotélio que cobre o filtro e causando danos no revestimento da veia cava inferior.
4. se o gancho do filtro removível estiver embutido no endotélio da veia cava inferior, é muito difícil remover o filtro. A avaliação pré-operatória por imagem é particularmente importante e a angiografia multiangular de veia cava inferior pode ser utilizada, se necessário.
5. o filtro não deve, em circunstância alguma, ser removido à força para evitar a laceração da parede inferior da veia cava, levando à hemorragia.
Gestão pós-operatória
1. após a inserção do filtro de veia cava inferior, recomenda-se um tratamento abrangente, como anticoagulação, trombólise e remoção mecânica de trombos. Isto pode encurtar o curso da doença e melhorar a taxa de sucesso do tratamento, por um lado, e prevenir ou reduzir a ocorrência de obstrução da veia cava inferior, por outro.
2. para pacientes com embolia da artéria pulmonar, o tratamento activo da embolia da artéria pulmonar deve ser realizado após a colocação do filtro da veia cava inferior, a fim de abrir a artéria pulmonar, aliviar os sintomas do paciente e prevenir a ocorrência de hipertensão pulmonar e doença cardíaca pulmonar.
3. em pacientes com colocação de filtro permanente (incluindo filtros removíveis não removidos), se não houver contra-indicação à anticoagulação, recomenda-se a anticoagulação oral a longo prazo, como comprimidos de warfarin sódio, com revisão regular da coagulação e ajuste da dosagem de warfarin para manter valores de INR entre 2,0 e 3,0.
4. uma visita de acompanhamento deve ser feita uma vez aos 1, 3 e 6 meses após a inserção do filtro com uma radiografia abdominal e um angiograma cis-vena cava e/ou ultra-som aos 6 meses após a inserção do filtro e uma vez por ano a seguir. As principais observações na visita de seguimento são a forma e a posição do filtro e o fluxo de sangue da veia cava inferior.
Complicações e sua gestão
I. Obstrução da veia cava inferior
Isto ocorre frequentemente quando uma grande quantidade de trombos é deslocada para o filtro, e também pode ser causada por trombose da veia cava inferior induzida por filtro e obstrução do fluxo da veia cava inferior, com a manifestação clínica da síndrome de obstrução da veia cava inferior. Em pacientes com estados hipercoaguláveis, é necessária uma anticoagulação intensiva após a inserção do filtro. A gestão da obstrução sintomática da veia cava inferior é a mesma que a da intervenção para a trombose venosa profunda dos membros inferiores.
Embolia recorrente da artéria pulmonar
A recorrência do embolismo pulmonar pode ocorrer em qualquer altura após a inserção do filtro, na maioria das vezes como resultado de hipercoagulabilidade persistente, desalojamento do trombo do topo do filtro, e filtração reduzida devido à deformação ou inclinação do filtro. A aderência à anticoagulação pode prevenir ou reduzir a probabilidade de embolia pulmonar recorrente. O tratamento da embolia pulmonar recorrente é o mesmo que para a embolia pulmonar.
III. deslocamento do filtro
Quando o filtro é deslocado para baixo, na sua maioria não tem qualquer significado clínico. Ocasionalmente, um filtro deslocado para a veia ilíaca ou mal colocado na veia ilíaca pode causar obstrução da veia ilíaca. Quando o filtro é deslocado para o coração direito, pode causar arritmias graves. A familiaridade com as propriedades de vários filtros e o diâmetro máximo da veia cava aplicável pode ajudar a reduzir a incidência de deslocamento do filtro. Se um filtro deslocado for considerado clinicamente sintomático, pode ser removido ou reposicionado através de métodos intervencionistas ou, se tal não for bem sucedido, removido cirurgicamente.
Fractura do filtro
A quebra do filtro é rara. Se o filtro partido não causar desalojamento ou vagueamento do componente, se o filtro estiver numa posição estável e não ocorrerem outras complicações, tais como perfuração do vaso, o filtro pode ser observado de perto e regularmente sob a premissa da anticoagulação padrão; caso contrário, o filtro deve ser removido por intervenção ou procedimentos cirúrgicos.
V. Penetração da parede do vaso pela perna do filtro
Esta condição é frequentemente devida à pulsação da aorta abdominal. A perfuração crónica da parede inferior da veia cava não costuma causar hemorragia e muitas vezes não requer tratamento; em casos de hemorragia retroperitoneal, o tratamento conservador ou cirúrgico é indicado dependendo do grau de sangramento; em casos de perfuração da aorta abdominal e danos na parede intestinal, é geralmente necessário um tratamento cirúrgico.
Avaliação dos resultados
A eficácia da colocação do filtro de veia cava inferior é avaliada pela incidência de embolia da artéria pulmonar. A incidência de embolia pulmonar após a colocação do filtro da veia cava inferior é geralmente considerada como sendo de cerca de 2-5, uma vez que a maioria das embolias pulmonares após a colocação do filtro são assintomáticas e difíceis de diagnosticar. Portanto, a incidência de embolia pulmonar após a colocação do filtro é na realidade superior a este valor.
O tratamento combinado da colocação do filtro de veia cava inferior, recuperação e trombose venosa profunda foi realizado em 85 casos no nosso hospital e foi bem sucedido em 85 casos, sem que nenhum paciente tenha sofrido embolia pulmonar aguda. A inserção do filtro de veia cava inferior é minimamente invasiva, tem baixo risco cirúrgico e é bem tolerada pelos pacientes. O inchaço do membro afectado pode desaparecer rapidamente após a operação com trombólise intravenosa em doentes com trombose aguda.
Actualmente, alguns hospitais da província realizaram a colocação do filtro de veia cava inferior, mas quase nenhum deles consegue recuperar o filtro. O filtro foi recuperado na altura certa. Uma combinação de PTA e stent foi utilizada para restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo e recuperar o filtro na altura certa. Foram alcançados bons resultados em 85 pacientes.
Resumo
Embora as indicações para a colocação de filtros de veia cava inferior ainda sejam debatidas, está bem estabelecido que os filtros podem reduzir a incidência de embolia pulmonar. A utilização de filtros temporários e removíveis é recomendada sempre que possível para reduzir as complicações associadas à colocação prolongada de filtros. A utilização de filtros deve ser escolhida apropriadamente para cada situação e finalidade.