A doença renal crónica (DRC), especialmente a insuficiência renal, está frequentemente associada a perturbações do metabolismo mineral, que podem levar a danos sistémicos multissistémicos, incluindo doenças ósseas e cardiovasculares. De acordo com as recomendações das directrizes K/DOQI, os testes e o tratamento relevantes devem ser iniciados a partir do estádio 3 da DRC. Os indicadores monitorizados incluem o cálcio sérico total corrigido, o fósforo no sangue e os níveis de hormona paratiroide de segmento total (iPTH). O hiperparatiroidismo secundário (SHPT) é um dos tipos mais importantes de perturbações do metabolismo mineral, que pode não só causar danos graves nos ossos, mas também exacerbar as anomalias no metabolismo do cálcio e do fósforo, causando pele fleugmónica, anemia, lesões neurológicas e doenças cardiovasculares. A vitamina D activada é um medicamento importante no tratamento da SHPT, que não só é benéfico para o tratamento da doença óssea relacionada com o hiperparatiroidismo secundário, como também é benéfico para a melhoria das lesões sistémicas de outros órgãos causadas pela SHPT. No entanto, o uso de vitamina D ativa sem monitorização pode levar a uma série de consequências adversas. Por conseguinte, é necessária uma utilização racional da vitamina D ativa e uma monitorização rigorosa do iPTH, do cálcio, do fósforo e do produto cálcio-fósforo (CaxP) no sangue. I. Valores-alvo para os níveis séricos corrigidos de cálcio total, fósforo no sangue e hormona paratiroideia de segmento total (iPTH) em doentes com DRC Dependendo do estádio da DRC, é necessário que os níveis sanguíneos de iPTH, cálcio e fósforo sejam mantidos no intervalo-alvo. Princípios de tratamento do hiperparatiroidismo secundário (a) Reduzir o fósforo no sangue 1. Limitar a ingestão de fósforo na dieta a 800-1000 mg por dia. 2. 2, a utilização de um agente de ligação ao fósforo: para a restrição do fósforo na dieta ainda não é possível controlar o fósforo no sangue no intervalo alvo. (1) Agentes ligantes de fósforo contendo cálcio, tais como carbonato de cálcio, acetato de cálcio, etc., e tomados às refeições para maximizar o efeito da redução do fósforo no sangue. (Para evitar a hipercalcémia, o cálcio total fornecido pelos agentes ligantes de fósforo contendo cálcio não deve exceder 1500 mg/d, e a ingestão total de cálcio incluindo a dieta deve ser inferior a 2000 mg/d). (2) Se o nível de cálcio no sangue for elevado, a utilização de agentes ligantes de fósforo contendo cálcio deve ser interrompida, podendo optar-se por agentes ligantes de fósforo sem cálcio, como Renagel (Sevelamer HCL), carbonato de lantânio, etc., se disponíveis. (3) Se as medidas acima referidas e a diálise completa continuarem a ter um nível elevado de fósforo no sangue >2,26 mmol/L (7 mg/dl), pode ser utilizada a curto prazo (3 – 4 semanas) uma solução de ligação ao fósforo contendo alumínio e, em seguida, mudar para outras preparações. 3) Diálise adequada: o aumento da frequência e da duração da diálise ajuda a eliminar o fósforo. (ii) Ajustamento do cálcio no sangue Os doentes com todas as fases da DRC devem manter o cálcio no sangue dentro do intervalo alvo. No caso de níveis baixos de cálcio no sangue com sintomas de hipocalcemia ou iPTH superior ao intervalo-alvo, podem ser utilizados suplementos de cálcio ou preparações activas de vitamina D. A hipercalcémia também deve ser evitada. Nos doentes em diálise com concentrações de cálcio no sangue superiores a 2,54 mmol/L (10,2 mg/dl), devem ser tomadas medidas, tais como a redução ou a interrupção da utilização de preparações contendo cálcio e vitamina D ativa, ou a utilização de dialisato com baixo teor de cálcio (1,25 mmol/L ou inferior). (iii) Aplicação de vitamina D ativa A aplicação de vitamina D ativa deve ser racionalizada de acordo com o nível de PTH. Os níveis de iPTH, cálcio e fósforo devem ser monitorizados de perto e a dose do medicamento deve ser ajustada durante o processo de aplicação. (iv) No caso de SHPT grave (iPTH persistentemente >> 800 pg/ml) que não pode ser controlado após a terapêutica medicamentosa padrão e com hipercalcémia e/ou hiperfosfatémia persistentes, nos doentes resistentes ao tratamento e nos doentes com a presença de adenomas ou nódulos da paratiroide confirmados por isótopos ou ecografia, recomenda-se a paratiroidectomia subtotal ou a paratiroidectomia total mais autotransplante. Aplicação racional da vitamina D ativa no hiperparatiroidismo secundário (1) Mecanismo de ação 1. Ação direta: atuar nas glândulas paratiróides, reduzir a transcrição do gene da PTH, reduzir a proliferação das células paratiróides e inibir a síntese e secreção da PTH. 2. Efeito indireto: promove a absorção de cálcio no intestino delgado, aumenta o nível de cálcio no sangue e inibe a secreção de PTH. (II) Indicações 1, o iPTH plasmático excede o intervalo alvo correspondente (CKD3> 70 pg / ml, CKD4>> 110 pg / ml, CKDS> 300 pg / ml), precisa dar preparação ativa de vitamina D. 2, os níveis anormais de cálcio e fósforo devem ser corrigidos antes da terapia ativa com vitamina D, de modo que CaxP <55 mg2 / dl 2 3, pacientes sem deterioração rápida da função renal que estão dispostos a se submeter a acompanhamento. (C) Utilização de vitamina D ativa As actuais preparações domésticas de vitamina D ativa são a 1,25 (OH)=D e a 1-ct trans-vitamina D'. Seguem-se recomendações para a aplicação de 1,25 (OH)}D: 1. Terapia contínua de pequenas doses: principalmente para doentes com SHPT ligeiro ou doentes com SHPT moderado a grave na fase de manutenção do tratamento. Dosagem: 0,25wg, uma vez ao dia, por via oral. Ajuste da dose: (1) Se o iPTH puder ser reduzido para o intervalo alvo, a dose original pode ser reduzida em 25%}SO%, ou mesmo tomada em dias alternados. E de acordo com o nível de iPTH, continuar a ajustar a dose gradualmente para evitar a diminuição excessiva e a recuperação do nível de iPTH, até que o iPTH seja mantido no intervalo alvo com a dose mínima. (2) Se não houver diminuição significativa no nível de iPTH, aumente a dose em 50% da dose original. Se ainda não houver diminuição no iPTH ou se ele atingir a faixa-alvo após 4-8 semanas de tratamento, pode-se tentar a terapia intermitente de alta dose. 2 . Terapia intermitente de alta dose (terapia de choque): principalmente para pacientes com SHPT moderado a grave. Ajuste de dose: (1) Se não houver diminuição significativa no nível de iPTH após 4-8 semanas de tratamento, aumente a dose de 1,25 (0H) Yin por semana em 25% -50%. (2) Quando o iPTH tiver caído para o intervalo alvo, a dose de 1,25(OH)=D é reduzida em 25% - 50% e a dose de 1,25(0H)Yin é continuamente ajustada de acordo com o nível de iPTH. Em última análise, a dose mais pequena de 1,25(OH)=D foi selecionada para administração intermitente ou contínua. (D) Monitorização dos níveis de iPTH, cálcio e fósforo no sangue durante o tratamento com vitamina D ativa. 1, doentes com CKD3,4: (1) cálcio e fósforo no sangue: pelo menos uma vez por mês durante os primeiros 3 meses de tratamento e, posteriormente, de 3 em 3 meses; (2) iPTH sérico: pelo menos uma vez por mês durante os primeiros 6 meses de tratamento e, posteriormente, de 3 em 3 meses. 2, doentes com CKDS: (1) cálcio e fósforo no sangue: pelo menos de 2 em 2 semanas durante os primeiros 1-3 meses de tratamento e, depois, todos os meses; (2) iPTH sérico: pelo menos uma vez por mês durante os primeiros 3 meses de tratamento (de preferência de 2 em 2 semanas) e, depois, de 3 em 3 meses, quando for atingido o intervalo alvo. Ver quadro 20 3. Quando se utiliza dialisante com baixo teor de cálcio, ligante de fósforo contendo cálcio, terapia de choque com altas doses de vitamina D ativa ou quando se verificam grandes alterações no cálcio, fósforo e iPTH sanguíneos in vivo, a frequência da monitorização do cálcio, fósforo e iPTH sanguíneos deve ser aumentada de acordo com a situação, de modo a ajustar o tratamento a tempo. (E) Aplicação de reacções adversas comuns à vitamina D ativa e respectivas contramedidas 1, reacções adversas comuns: aumento do cálcio e do fósforo no sangue. Além disso, a aplicação incorrecta da vitamina D ativa pode provocar uma inibição excessiva da IPT'H, o que pode levar a uma doença óssea por deficiência de energia. Contramedidas: (1) Monitorizar atentamente os níveis sanguíneos de Ca}P}iPTH e de produtos de cálcio e fósforo. (2) Se o fósforo no sangue estiver elevado, começar por reduzir ativamente o fósforo. (3) Se o cálcio no sangue> 2,54 mmol / L (10,2 mg / ml) ① deve reduzir ou parar de usar o agente de ligação de fósforo contendo cálcio, quando possível, usar o agente de ligação de fósforo sem cálcio, ② hipercalcemia grave deve ser reduzida ou interromper o uso de vitamina D ativa, e reiniciar o uso de cálcio para voltar ao normal, ③ pacientes em diálise, de acordo com o nível de cálcio, podem ser usados em uma solução de diálise de baixo teor de cálcio (1,25 mmol / L ou inferior) Os sintomas e a pressão arterial do paciente devem ser monitorados de perto durante a diálise. Recomenda-se que a vitamina D ativa seja administrada à noite, antes de dormir, quando a carga intestinal de cálcio é mais baixa.