Já em 1993, o Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI), em colaboração com a Organização Mundial de Saúde (OMS), elaborou um relatório sobre estratégias globais de gestão e prevenção da asma e, ao mesmo tempo, promoveu a Iniciativa Global para o Controlo da Asma (GINA), concebida para orientar a prevenção e o tratamento da asma com base em provas científicas e clínicas e actualizada anualmente desde 2001, fornecendo orientações fiáveis para a prevenção e o tratamento da asma a um vasto leque de médicos e beneficiando os doentes com asma em todo o mundo. benefício. Recentemente, foi publicada a edição de 2014 das directrizes GINA (GINA2014), que utiliza um grande número de tabelas de resumo e fluxogramas para dar recomendações para a gestão de doentes com asma de todas as idades. Se o doente tiver um mau controlo dos sintomas após, pelo menos, 2-3 meses de tratamento, pode ser considerado um tratamento por etapas; se o doente tiver um bom controlo dos sintomas e o mantiver durante mais de 3 meses, e a função pulmonar atingir a estabilidade, pode ser considerado um tratamento por etapas. É de salientar que a GINA2014 classifica claramente cada fase do tratamento em medicamentos preferenciais e opcionais com base na medicina baseada em provas, fornecendo orientações mais concisas e claras para a prática clínica. Gostaríamos de partilhar com os nossos leitores a interpretação da GINA2014 feita por especialistas chineses e ocidentais na área da medicina respiratória. Pontos de atualização da GINA2014 Adultos, adolescentes e crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 11 anos com asma terapia por etapas (Tabela 1) Os agonistas beta de curta duração (SABAs), conforme necessário, são recomendados como a escolha preferencial para a primeira fase do tratamento neste grupo de doentes com asma. No entanto, não existem estudos clínicos para utilização nesta população e, por conseguinte, os CI de baixa dose são indicados como um medicamento opcional na fase I do tratamento. Além disso, a GINA2014 afirma que, embora os beta agonistas de ação prolongada (LABA) proporcionem alívio sintomático em doentes com asma adultos e pediátricos, a utilização irregular ou frequente de LABA aumenta o risco de exacerbação do estado do doente (Nível de Evidência: A). O uso regular de CI de baixa dose em combinação com SABA sob demanda é a recomendação preferida na terapia de fase II. Entretanto, os antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRA) estão listados como opcionais devido à sua eficácia mais fraca do que os ICS (Nível de Evidência: A). A teofilina em baixa dose não é recomendada para crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 11 anos, devido ao facto de a dose terapêutica de teofilina estar próxima da dose tóxica e de a utilização clínica exigir grande cautela. A recomendação preferida para a terapêutica de fase III é a combinação de CI e LABA em dose baixa, juntamente com a utilização de SABA ou do LABA formoterol, que pode ser de ação rápida, conforme necessário, mas é recomendado para utilização em combinação com CI. No entanto, uma meta-análise demonstrou que, em crianças com asma persistente, os CSI em dose baixa mais LABA não reduziram a proporção de doentes que necessitaram de terapêutica hormonal sistémica, como a terapêutica hormonal oral, para a exacerbação da doença, pelo que a GINA2014 salienta que os CSI em dose média são também a recomendação de tratamento preferencial para crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 11 anos. Na Fase IV, a recomendação preferida para a terapêutica de manutenção e de alívio para adultos e adolescentes com asma é a utilização de CI de dose média/alta em combinação com LABA, com CI de dose baixa em combinação com formoterol ou SABA, conforme necessário. melhorar a eficácia (Nível de Evidência: B). Durante a fase 5 do tratamento, os doentes devem ser submetidos a uma série de investigações especiais e ser considerados para tratamento adicional. Terapia por etapas para a asma em crianças com 5 anos de idade ou menos (Tabela 2) A utilização de SABA a pedido é novamente a recomendação preferida para a terapia de fase I em crianças com 5 anos de idade ou menos. No entanto, a utilização intermitente de CSI pode ser considerada para crianças com sibilância intermitente induzida por vírus com intervalos assintomáticos entre as sibilâncias, ou para aquelas que não estão a responder bem à inalação de SABA. A CSI em dose baixa é a recomendação preferida para a terapêutica de segunda fase, juntamente com a utilização de SABA a pedido, e se o controlo sintomático não for adequado ou se ocorrer um agravamento aos 3 meses de terapêutica inicial com CSI em dose baixa, deve ser efectuada uma reavaliação da doença, da técnica de inalação e da adesão ao tratamento antes de considerar a terapia de reforço. A GINA2014 cita vários estudos que confirmam os benefícios terapêuticos da budesonida inalada em relação ao placebo ou ao antagonista dos leucotrienos montelucaste na melhoria dos sintomas da asma, entre outros, e estes resultados clínicos solidificam o estatuto terapêutico dos CI em crianças asmáticas com 5 anos de idade ou menos e, além disso, à luz do amplo apoio médico baseado em evidências, a GINA2014 limita a dose baixa de budesonida a 500μg. g. Na edição de 2012 das directrizes da GINA, tanto os ICS como os LTRA foram listados como medicamentos opcionais de igual estatuto, e a GINA2014 fez uma revisão importante a este respeito, com os ICS definidos como o agente terapêutico preferencial e os LTRA listados como a segunda escolha para a terapêutica de segunda fase em crianças com 5 anos de idade ou menos com asma, apoiados por evidências clínicas de que, em crianças pequenas com crises de asma induzidas por vírus, os ICS e os LTRA são a melhor opção. Embora o LTRA reduza, em certa medida, alguns sintomas de asma persistente e de pieira viral recorrente, não reduz as taxas de hospitalização, os cursos de terapia com prednisona oral ou o número de dias assintomáticos (Nível de Evidência: A). Por conseguinte, em crianças em idade pré-escolar com sibilos virais frequentes ou sintomas de asma intermitentes, a GINA recomenda que os CI sejam considerados numa base intermitente ou conforme necessário. Na fase 3 do tratamento, ou seja, em doentes mal controlados com CI de baixa dosagem, o regime preferido é a terapia com CI de dose dupla baixa; a opção seguinte é considerar a utilização de CI de baixa dosagem em combinação com um LTRA. Se a dupla dose baixa de CI ainda não resultar num bom controlo dos sintomas de asma, deve procurar-se aconselhamento especializado e mais investigações. Tratamento gradual da asma em crianças Recentemente, o Professor Castro da Universidade Católica de Leigh veio à China para realizar intercâmbios académicos, e o autor irá resumir e extrair um excerto do maravilhoso discurso do Professor Castro para benefício dos leitores. Fase II do tratamento ICS vs. placebo Os primeiros estudos confirmaram que a suspensão inalada de budesonida (BIS) qd tem uma melhor eficácia e segurança em bebés e crianças com asma persistente (incluindo a hormona inalada dependente) em comparação com o placebo. Uma meta-análise de 29 estudos clínicos publicada pelo Prof. Castro em 2009 mostrou ainda que a BIS, em comparação com o placebo, foi capaz de reduzir significativamente a sibilância em crianças com menos de 5 anos de idade. reduziu significativamente o risco de sibilância ou ataques de asma em crianças com menos de 5 anos de idade (18,0% versus 32,1%, p<0,00001). LTRA versus placebo Uma meta-análise recente conduzida pelo Professor Castro (resultados ainda não publicados) avaliou a eficácia do LTRA em doentes de 1-6 anos com pieira viral. Os principais indicadores avaliados foram (i) o número de doentes que necessitaram de terapia hormonal oral, (ii) o número de doentes que necessitaram de hospitalização por ataques de asma e (iii) o número de doentes que necessitaram de cuidados de emergência por ataques de asma. Os resultados desta análise mostraram que não houve diferença significativa entre a terapêutica de manutenção com LTRA, a terapêutica intermitente e o placebo nos indicadores acima referidos. ICS versus LTRA Uma meta-análise publicada pelo Professor Castro em 2010, que incluiu 18 estudos clínicos e 3757 crianças com asma moderada, mostrou que o ICS reduziu significativamente o risco de necessidade de terapia hormonal sistémica (p=0,01) e resultou numa melhor função pulmonar e controlo da asma em comparação com o montelucaste. Tratamento de fase III ICS versus ICS+Menglust Um estudo controlado e aleatorizado publicado em 2006 comparou a eficácia da budesonida inalada 400 μg com a budesonida inalada 200 μg combinada com Menglust em crianças com asma persistente moderada. Os resultados do estudo mostraram que a proporção de exacerbações da asma foi significativamente menor no grupo da budesonida 400 μg do que no grupo da budesonida 200 μg combinada com montelucaste (p < 0,01). Doses mais elevadas de CI versus CI+LABA Uma meta-análise publicada pelo Professor Castro em 2012 comparou a eficácia de doses mais elevadas de CI versus CI+LABA em crianças/adolescentes com asma com mau controlo dos sintomas. A análise incluiu nove estudos clínicos com um total de 1.641 pacientes. Os resultados do estudo mostraram que não houve diferença significativa no número de doentes que necessitaram de terapia hormonal sistémica entre os dois grupos (P=0,25). Tratamento de fase IV Os dados de alguns estudos mostraram que a adição de omalizumab ao regime de tratamento original para doentes com asma com idades compreendidas entre os 6 e os 18 anos pode controlar eficazmente os sintomas da asma em comparação com o placebo. Com o desenvolvimento de estudos clínicos relacionados com a asma, a medicina baseada na evidência na prevenção e tratamento da asma, especialmente da asma infantil, está a acumular-se, e os objectivos e tratamentos para a gestão da asma estão a tornar-se mais claros. Neste contexto, a GINA2014 fornece uma descrição pormenorizada do tratamento da asma em diferentes grupos etários e apresenta recomendações de tratamento claras, a partir das quais se pode constatar que o estatuto da ICS na prevenção e no tratamento da asma foi elevado, sendo a recomendação preferida para a maioria das fases de tratamento de doentes com asma de todas as idades e, com o progresso dos estudos clínicos relacionados com a ICS, o âmbito de aplicação da ICS no futuro poderá ser ainda mais alargado. A GINA2014 fornece uma base teórica autorizada para a gestão normalizada da asma e para a prática clínica dos médicos respiratórios na China, e espera-se que a promoção e a aplicação da ICS na prática clínica tragam benefícios para os doentes com asma na China.