2015-04-24 18:08 Fonte: dingxiang garden Autor: sd3212 Font size-|+
O diagnóstico diferencial da fibrose pulmonar idiopática (IPF) continua a ser um dos desafios diagnósticos comuns encontrados pelos médicos respiratórios hoje em dia. Para melhorar a capacidade dos clínicos em reconhecer o IPF, o Dr Paolo Spagnolo do Hospital Clínico da Faculdade de Medicina da Universidade de Basileia em Liestal, Suíça, e outros analisam as dificuldades no diagnóstico do IPF através de um caso clínico e fornecem uma visão abrangente das características clínicas, imagiológicas e patológicas da doença em questão, revendo as técnicas, avanços e conhecimentos sobre o diagnóstico diferencial da doença. O artigo foi publicado num número recente da Eur Respir Rev. Tong Xiaobing, Departamento de Cirurgia Torácica Geral, Hospital Central de Karamay
IPF e UIP
A fibrose pulmonar idiopática (IPF) é a forma mais comum e fatal de pneumonia intersticial idiopática. Radiologicamente e/ou patologicamente, apresenta-se principalmente como um tipo comum de pneumonia intersticial (PIU).
No entanto, a PIU não é a mesma que a PIF e muitas condições ou doenças, incluindo pneumonia alérgica crónica, doença vascular do colagénio, toxicidade das drogas, asbestose, fibrose pulmonar idiopática familiar, e síndrome de Hermansky-Pudlak, podem levar ao desenvolvimento da PIU (PIU secundária).
Os pacientes com IPF (PPI idiopática) são agora conhecidos por reduzir a taxa de declínio da função pulmonar e retardar a progressão da sua doença com uma terapia medicamentosa oportuna e apropriada em comparação com a PPI secundária. A diferenciação exacta da IPF de outras UIP secundárias é, portanto, de grande importância terapêutica e prognóstica.
Estudos demonstraram que uma vasta gama de pistas de imagem e histológicas pode ajudar a distinguir a IPF de outras fibroses secundárias do tipo UIP, e isto requer frequentemente uma abordagem multidisciplinar integrada e o envolvimento de pneumologistas, radiologistas e patologistas com vasta experiência em doenças pulmonares intersticiais (ILD), entre outros.
As discussões interdisciplinares podem facilitar o diagnóstico precoce do IPF e levar a um tratamento mais atempado. Este é um conceito que é fortemente enfatizado na edição de 2011 da American Thoracic Society / European Respiratory Society / Japanese Respiratory Society / Latin American Thoracic Society (ATS/ERS/JRS/ALAT), relacionada com directrizes conjuntas.
Apresentação de casos clínicos
O paciente, um homem de 62 anos de idade, apresentou ao seu médico de cuidados primários em Junho de 2012 com falta de ar lentamente progressiva e tosse seca durante quase 1 ano. O paciente também teve fadiga, azia, e leve perda de peso. O doente tinha sido tratado com antibióticos, broncodilatadores inalados, e um pequeno curso de hormonas esteróides sem melhoria significativa dos sintomas. As radiografias do tórax mostraram a presença de alterações infiltrativas reticulares predominantemente basais em ambos os pulmões, consistentes com a doença intersticial pulmonar.
O paciente era um fumador, 60 maços – ano. Além disso, a fibrilação atrial foi diagnosticada em 2004 e o doente foi iniciado com amiodarona (200 mg/dia). O paciente teve um historial de exposição a papagaios durante quase 5 anos antes de 1995. Exposição profissional significativa, alergias, viagens recentes ao estrangeiro ou história familiar de doenças respiratórias crónicas foram negadas, e a mãe tinha uma história de artrite reumatóide.
O paciente foi encaminhado para a instituição do autor para avaliação posterior. A auscultação do tórax revelou a presença de um fino som rótico-inspiratório final na base de ambos os pulmões e nenhum outro exame clínico foi significativo. O paciente negou qualquer dor, rigidez ou inchaço nas articulações, ou o fenómeno de Raynaud ou outros sintomas sugestivos de doença do tecido conjuntivo (CTD).
Os testes de função pulmonar mostraram que o paciente tinha uma ventilação restritiva. O seu CVF era de 68% do valor esperado e teve uma redução moderada no monóxido de carbono difuso (DLCO) (42% do valor esperado). Os testes sanguíneos mostraram serologia CTD negativa (incluindo o factor reumatóide, peptídeo citrullinated anti-cíclico, títulos de anticorpos antinucleares e o seu padrão), e testes de anticorpos contra pneumonia alérgica (HP).
A TC de alta resolução (TCAR) do tórax mostrou anomalias reticulares subpleurais bilaterais, mas nenhuma bronquiectasia de tracção ou alterações do favo de mel, e nenhuma característica radiológica “inconsistente” com um padrão comum de pneumonia intersticial (PIU).
A combinação destas descobertas sugere um tipo suspeito de UIP (Figura 1). Este paciente requer uma avaliação diagnóstica adicional de acordo com as actuais directrizes ATS/ERS/JRS/ALAT.
Pneumonia intersticial 1.jpg
O TAC mostra anomalias reticulares predominantemente na distribuição da base subpleural e bilateral dos pulmões, mas sem alterações fetais. Embora exista a possibilidade de IPF (no contexto clínico apropriado), o diagnóstico precisa de ser confirmado por biopsia pulmonar cirúrgica.
Os exames posteriores mostraram um aumento da contagem total de células (240 células/μL) no fluido broncoalveolar (BAL) e uma contagem de linfócitos e neutrófilos de 18% e 7%, respectivamente; a biopsia transbrônquica não foi específica. O paciente foi subsequentemente submetido a uma biopsia pulmonar cirúrgica (SLB) e ficou demonstrado que tinha uma lesão consistente com um padrão UIP (Figura 2).
Pneumonia intersticial 2.jpg
Figura 2. a) Espécime de biopsia pulmonar de tórax aberto. Mostra a presença de doença fibrótica pulmonar com heterogeneidade espacial e temporal consistente com o padrão de apresentação de pneumonia intersticial comum (coloração de hematoxilina e eosina, 40×). b) Mostra alterações celulares com alvéolos subpleurais aumentados, bem como hiperplasia epitelial brônquica fina, formação de tampão mucoso, e infiltrados inflamatórios crónicos ligeiros (coloração de hematoxilina-eosina, 40×).
Com base nos dados clínicos, imagiológicos e patológicos do paciente, foi-lhe diagnosticada fibrose pulmonar idiopática (IPF), e foi iniciada a avaliação para terapia com pirfenidona e transplante pulmonar.
Discussão de casos
1. desafios de diagnóstico da IPF
Este caso destaca alguns dos desafios que se enfrentam na prática clínica quando se encontra um doente com suspeita de IPF. Sendo uma pneumonia crónica progressiva e fibrótica intersticial de origem desconhecida, a IPF ocorre predominantemente nos idosos; e as suas lesões estão confinadas aos pulmões do paciente.
Os pacientes com dispneia crónica de origem desconhecida, com mais de 60 anos de idade (especialmente os fumadores actuais ou antigos) devem ser alertados para a possibilidade de IPF. Em contraste, o IPF é bastante raro nas pessoas com menos de 50 anos de idade. Portanto, quando se lida com pacientes mais jovens com fibrose pulmonar, especialmente mulheres, é importante procurar activamente quaisquer causas conhecidas de fibrose pulmonar, por exemplo, as de natureza sistémica ou ambiental.
Como mencionado acima, o IPF é definido principalmente pela imagem do paciente e/ou padrão patológico de apresentação UIP. No entanto, outras causas, incluindo CTD (principalmente artrite reumatóide), toxicidade de drogas, HP crónica, amianto, e síndrome de Hermansky-Pudlak, podem também contribuir para um padrão de apresentação do tipo UIP. O diagnóstico da IPF deve, portanto, basear-se num exame minucioso para determinar se o paciente tem um PPI secundário de origem actualmente conhecida.
Na prática clínica actual, é difícil fazer um diagnóstico diferencial preciso de IPF, uma vez que o padrão de ouro para o diagnóstico envolve uma avaliação multidisciplinar e requer frequentemente os esforços combinados de médicos de tórax, radiologistas e patologistas com vasta experiência em ILD.
Além disso, a abordagem de diagnóstico combinada é de maior valor em pacientes com imagens inconsistentes e anomalias histopatológicas (por exemplo, TCAR não consistente com UIP mas SLB sugestivo de UIP).
2. razões para o diagnóstico tardio do IPF
IPF apresenta-se inicialmente como dispneia por esforço e tosse seca, que são frequentemente negligenciadas ou atribuídas ao tabagismo e ao aumento da idade. Outras razões comuns para o atraso no diagnóstico incluem a relutância dos pacientes em submeterem-se a testes invasivos (dificultando assim o acesso a amostras de tecidos) e a inexperiência de alguns médicos de cuidados primários no diagnóstico de DPI.
Estudos têm demonstrado que os médicos comunitários são mais propensos a fazer o diagnóstico final do IPF do que os médicos dos hospitais universitários, mas o seu diagnóstico é por vezes incorrecto, salientando a importância de encaminhar pacientes com suspeita de IPF para centros especializados. O encaminhamento atempado para um centro especializado ILD não só permite o acesso precoce a cuidados apropriados, mas também facilita o acesso a ensaios clínicos relevantes ou avaliação para transplante pulmonar.
Além disso, os estudos descobriram que quanto mais longo for o tempo entre o início da dispneia e a primeira visita de um paciente a uma clínica especializada do IPF, maior é o risco de morte. Esta correlação não estava relacionada com a gravidade da doença do paciente.
Excluindo as causas conhecidas de fibrose pulmonar
O desafio diagnóstico mais comum para pacientes com suspeita de IPF é excluir doenças inflamatórias (principalmente CTD e HP crónica) que possam estar a causar a fibrose pulmonar do paciente. Neste caso, uma história familiar de artrite reumatóide, exposição a amiodarona e exposição a papagaio são todas causas que precisam de ser cuidadosamente descartadas.
Num estudo de caso recente, quase metade dos sujeitos inicialmente diagnosticados com IPF com base nos critérios de diagnóstico de 2011 foram finalmente diagnosticados com HP crónica através de um historial detalhado e de um diagnóstico abrangente.
Embora por vezes seja difícil distinguir entre IPF e HP crónica. No entanto, a distinção entre IPF e HP tem importantes implicações terapêuticas e prognósticas. Uma vez que a terapia imunossupressora é frequentemente apropriada para o HP crónico (e requer a remoção dos seus alergénios conhecidos), pode estar associada a um risco acrescido de morte em doentes com IPF.
O diagnóstico diferencial neste caso pode ser abordado de várias maneiras.
Em primeiro lugar, a HP deve ser excluída. embora este doente tenha um historial de exposição aos antigénios da gripe aviária (cessação da exposição durante quase 20 anos antes do início dos sintomas), a presença de HP deve ser altamente suspeita. não há indicações laboratoriais claras (anticorpos séricos positivos ou linfocitose no líquido BAL), indicações radiológicas (TCAR mostrando sombras vítreas peludas, nódulos centrais lobulares fracos, hipodensidade em forma de mosaico e sombras de aprisionamento do ar e poucos pulmões O diagnóstico de HP crónico é apoiado por achados radiológicos (TCAR mostrando sombras vítreas grosseiras, nódulos centrais lobulares fracos, imagens hipointensas semelhantes a mosaicos e de captação de ar e poucas lesões nos campos inferiores), ou achados patológicos (aumento da inflamação central dos brônquios finos, fibrose peribrônquica, hiperplasia epitelial brônquica, granulomas ou células gigantes multinucleadas).
Em segundo lugar, a UIP devido ao CTD precisa de ser descartada; embora a ILD possa por vezes ser a única manifestação clínica do CTD, também não existem achados clínicos, serológicos ou patológicos que sugiram uma doença sistémica subjacente neste paciente. Além disso, os doentes com IPF podem também ter anticorpos antinucleares leves, e/ou serologia positiva de factor reumatóide, o que também deve ser notado.
Finalmente, a DPI induzida por drogas deve ser excluída; embora este paciente tenha um historial de exposição a amiodarona, esta pode ser definitivamente excluída neste momento com base nas características de imagem únicas do paciente e na apresentação BAL e patológica.
Cronologia do SLB validado
Na prática clínica, o SLB só foi realizado num pequeno número de pacientes com suspeita de IPF, quer devido a preocupações sobre os riscos associados ao procedimento versus os benefícios da confirmação do diagnóstico, quer porque a maioria desses pacientes não deseja submeter-se ao procedimento.
Além disso, embora o SLB se tenha tornado mais seguro devido a melhorias nas técnicas cirúrgicas, a função pulmonar prejudicada e o metabolismo e estado funcional do oxigénio deficientes que são comuns neste grupo de pacientes aumentam o risco de complicações pós-operatórias, o que também dificulta o desempenho do SLB nos pacientes.
Considera-se agora que, no contexto clínico apropriado (homens actuais ou ex-fumadores com idade >60 anos com dispneia inexplicável do esforço e fibrose pulmonar inexplicável), se o TCAR do paciente der um diagnóstico claro (a presença de UIP no TCAR tem um elevado valor preditivo positivo), não é necessária mais nenhuma verificação histológica do diagnóstico do paciente.
As principais características da TC torácica em pacientes com UIP são lesões do favo de mel no tecido pulmonar periférico e basal com dilatação brônquica distendida, espessamento lobular irregular do septo e pequenas sombras de vidro moídas. Estudos demonstraram que quando todas estas características estão presentes, a precisão diagnóstica da TC para UIP pode aproximar-se de 90-100%. Por outro lado, as alterações foveais são o preditor mais forte do diagnóstico UIP. Contudo, estes resultados típicos da TC são normalmente vistos em apenas cerca de metade dos pacientes com IPF.
Vários estudos avaliaram o nível de concordância entre diagnósticos clínicos/imagens em doentes com PEI, incluindo o diagnóstico final da patologia, e mostraram que o TCAR tem uma elevada especificidade para o diagnóstico de PEI (patologicamente confirmado), particularmente quando os resultados do TC podem ser interpretados com precisão. Em contraste, o TCAR não pode ser utilizado para excluir o diagnóstico de UIP, independentemente de os resultados do TCAR do paciente poderem ser interpretados com precisão.
Portanto, se os resultados do CT não confirmarem um PPI definitivo, é necessário esclarecer o diagnóstico pelo SLB. Contudo, se o paciente for idoso, o diagnóstico de IPF é quase 100% certo (sem necessidade de verificação de SLB) mesmo que haja apenas fibrose moderada na TCAR (apenas anomalias reticulares e bronquiectasias de tracção, mas sem alterações fetais).
Mais recentemente, foi também demonstrado que, no contexto clínico correcto, um exame CT mostrando “suspeita de UIP” é suficiente para diagnosticar um paciente com IPF sem a necessidade de verificação SLB. No entanto, este estudo excluiu pacientes com indicações radiológicas de “indicações prováveis UIP e SLB de outros diagnósticos”. Estes eram principalmente doentes com HP crónica e pneumonia intersticial não específica (NSIP), duas das doenças mais comuns que são semelhantes ao IPF e difíceis de distinguir do mesmo.
Uma série de resultados clínicos, laboratoriais e de imagem podem também excluir a necessidade de SLB em pacientes relevantes. Por exemplo, em doentes com um historial de exposição significativa ao amianto, placas pleurais e achados típicos de TC, o diagnóstico de asbestose pode ser feito directamente sem biopsia.
Um historial claro de exposição ambiental, ocupacional ou a drogas sugere que se deve estar atento à possibilidade de HP, pneumoconiose ou reacções tóxicas pulmonares relacionadas com drogas. Do mesmo modo, em pacientes com fibrose pulmonar e características clínicas e serológicas que sugerem algumas DTC subjacentes, o diagnóstico pode ser feito directamente sem uma biopsia pulmonar.
Além disso, o facto de o IPF raramente ocorrer em pessoas com menos de 50 anos de idade pode também ser uma pista para excluir o diagnóstico de IPF.
Diagnóstico diferencial de UIP
1. características clínicas de ILDs comuns
Uma avaliação clínica completa é um factor chave no diagnóstico da DPI. Isto inclui uma análise cuidadosa das queixas do paciente, uma compreensão completa do historial médico e uma revisão multisistémica, uma revisão completa do historial médico, medicação, social, familiar e ocupacional do paciente, e um enfoque em qualquer historial relevante de exposição a potenciais factores de risco ambiental. Do mesmo modo, um exame físico cuidadoso é essencial.
(1) Características clínicas do IPF
Quase todos os pacientes com IPF apresentam uma queixa de dispneia de esforço lentamente progressivo, frequentemente acompanhada por uma tosse crónica. A incidência da doença é significativamente mais elevada na população idosa. O tempo médio desde o início dos sintomas até ao diagnóstico é de 24 meses. Na auscultação do tórax, estão presentes na base de ambos os pulmões, na maior parte dos pacientes com IPF, uma fina balança de inspiração final. Os dedos de argamassa e pilão são mais comuns em doentes com IPF do que outros ILDs, com uma incidência de aproximadamente 40%-75%.
(2) Características clínicas da artrite reumatóide
A artrite reumatóide é a forma mais comum de CTD, com uma prevalência de quase 1% da população. Embora a proporção de prevalência de homens para mulheres seja de aproximadamente 3:1, a prevalência de DPI nos homens com artrite reumatóide é duas vezes mais elevada do que nas mulheres. A prevalência notificada de DPI em pacientes com artrite reumatóide varia de 5% a 58%, dependendo do método de diagnóstico e dos critérios de diagnóstico. O fumo e os títulos elevados do factor reumatóide são factores de risco reconhecidos para o desenvolvimento de DPI em doentes com artrite reumatóide.
Na maioria dos casos, as manifestações conjuntas precedem o início da DPI nestes pacientes, mas cerca de 10-20% dos pacientes podem também apresentar anomalias pulmonares intersticiais como uma característica. Dados recentes sugerem que a prevalência de DPI em pacientes com artrite reumatóide aumenta com a idade. Além disso, se o TCAR nestes pacientes mostrar um padrão UIP, o prognóstico é comparável ao dos pacientes com IPF.
As queixas mais comuns em pacientes com DPI relacionadas com artrite reumatóide são a dispneia por esforço progressivo (que pode ser mascarada nas fases iniciais pelo envolvimento e incapacidade articular do paciente) e a tosse seca. Os dedos de pilão e os sons de velcro também podem ser encontrados no exame físico em doentes com doença avançada. De um ponto de vista clínico, a juventude, o envolvimento das articulações ou da pele, e as anomalias serológicas são os principais diferenciadores entre este tipo de ILD e IPF.
(3) Características clínicas da HP
A HP, também conhecida como alveolite alérgica exógena, é uma doença pulmonar difusa e substancial. É causado principalmente por uma resposta imunitária anormal a alergénios inalados (principalmente orgânicos) em indivíduos sensíveis.
A prevalência de HP varia muito em todo o mundo e está principalmente relacionada com a definição da doença, o método de diagnóstico, o tipo e intensidade da exposição ao antigénio, as práticas agrícolas e industriais locais, e os factores de risco do próprio doente. Além disso, a doença é frequentemente subdiagnosticada ou subdiagnosticada, pelo que a sua incidência exacta é difícil de determinar.
Alguns estudos demonstraram que as taxas de tabagismo são mais baixas em pacientes com HP em comparação com os controlos com o mesmo risco de exposição. Além disso, o tabagismo parece retardar a progressão da HP, inibindo a activação de macrófagos, a proliferação de linfócitos e a supressão da função das células T, entre outros mecanismos.
O início do HP crónico é frequentemente insidioso e caracteriza-se por uma lenta progressão da falta de ar na actividade, tosse, fadiga, mal-estar e perda de peso. Ao exame, os sons de estalido podem ser ouvidos na base de ambos os pulmões, mas os dedos de pilão só são vistos em 20-50% dos doentes com esta condição.
Um sinal distintivo do HP crónico, em comparação com outras doenças pulmonares crónicas fibróticas intersticiais, é a presença de garupa inspiratória devido à bronquiectasia capilar coexistente. Os testes de função pulmonar mostram geralmente uma hipoventilação restritiva e uma troca de gás deficiente. Os pacientes com um padrão UIP na biopsia pulmonar ou na TCFC terão um prognóstico comparável ao dos pacientes com IPF.
Para o diagnóstico de HP, são necessárias as seguintes condições: (i) exposição comprovada ou suspeita de exposição ao antigénio e sintomas associados a essa exposição; (ii) evidência de alergia (por exemplo, anticorpos séricos ou linfocitose no líquido BAL); e (iii) anomalias na radiografia do tórax e na TCAR consistentes com a doença (com ou sem ventilação restritiva e troca de gases prejudicada).
O teste de anticorpos precipitantes séricos é menos sensível e menos específico na detecção de muitos dos antigénios causadores comuns da doença, pelo que um resultado positivo é útil no diagnóstico da HP, mas um resultado negativo não o é. O diagnóstico de HP crónico pode por vezes ser difícil, particularmente se uma história clínica detalhada não revelar uma associação temporal entre a exposição ao antigénio do paciente e o seu início.
(4) Características clínicas da toxicidade pulmonar da amiodarona
A amiodarona é uma preparação contendo iodo comummente utilizada no tratamento de arritmias supraventriculares e ventriculares. Este medicamento tem um número relativamente grande de efeitos secundários, dos quais a toxicidade pulmonar, através de mecanismos directos (citotóxicos) ou indirectos (imuno-mediados), é um dos mais graves. A toxicidade pulmonar da amiodarona (APT) refere-se a um grupo de DPIs derivados de drogas com múltiplos padrões de envolvimento clínico, imagiológico e patológico dos pulmões, e com gravidade e prognóstico variáveis.
Embora a APT possa ocorrer em qualquer altura após um paciente ter iniciado a terapia com amiodarona, acredita-se actualmente que indivíduos com uma dose de 400 mg por dia durante mais de 2 meses ou com uma dose baixa (por exemplo, 200 mg por dia) durante mais de 2 anos correm o maior risco de desenvolver APT.
A incidência do APT é maior nos utilizadores masculinos e aumenta com o aumento da idade do utilizador. Doenças pulmonares pré-existentes, cirurgia cardiotorácica, e um historial de elevada exposição ao oxigénio parecem aumentar o risco de APT nos utilizadores de drogas.
As manifestações clínicas mais comuns do APT são a progressiva falta de ar, tosse seca, mal-estar, febre, e ocasionalmente episódios subagudos de dor pleurítica no peito. Em casos ligeiros, não há sinais óbvios de anormalidade; contudo, em casos graves, ao exame, podem ouvir-se sons de rebentamento difuso nos pulmões, e pode haver sinais de hipoxemia e angústia respiratória.
Os testes de função pulmonar nestes pacientes mostram geralmente um padrão restritivo de ventilação deficiente com uma redução do DLCO. Muito poucos pacientes podem também apresentar uma insuficiência respiratória aguda significativa e os típicos achados de imagem da síndrome da angústia respiratória aguda. A fibrose pulmonar intersticial é observada em aproximadamente 5-10% dos doentes com esta doença e pode preceder o início da pneumonia amiodarona clássica.
Qualquer doente que tome amiodarona com sintomas respiratórios novos ou agravados e/ou novos focos infiltrativos nas radiografias torácicas deve ser suspeito de ter TPA, mas raramente é necessária uma biopsia pulmonar aberta para confirmar o diagnóstico. Dado que os pacientes com TPA têm frequentemente funções cardíacas e pulmonares comprometidas e uma tendência para a TPA se deteriorar após cirurgia torácica, a biopsia pulmonar aberta deve ser limitada a casos cuidadosamente seleccionados.
2. características de imagem de ILD comum
Devido a melhorias na precisão diagnóstica da TC, uma proporção significativa dos diagnósticos da IPF pode agora ser feita com base nos dados clínicos e de imagem do paciente sem necessidade de biopsia cirúrgica para confirmar. Infelizmente, porém, apenas cerca de metade de todos os pacientes com IPF podem ser diagnosticados radiologicamente com um diagnóstico UIP positivo. Isto deve-se principalmente à dificuldade em identificar as lesões fetais por imagem, que são a característica de imagem da UIP. De facto, as anomalias de imagem incluindo cistos ou bronquiectasias de tracção podem ser interpretadas incorrectamente como lesões fetais.
Dado que uma vasta gama de condições pode apresentar imagens semelhantes em TCAR como a UIP, os radiologistas devem insistir num claro nível de confiança no diagnóstico por imagem e utilizar todos os métodos disponíveis (por exemplo, reconstrução multidimensional, comparação com exames anteriores, etc.) para diferenciar entre um doente com uma lesão fetal, bronquiectasia de tracção ou bronquiectasia e as suas parapneumonias subpleurais do septo.
Embora possam ser observadas lesões reticulonodulares nos campos pulmonares periféricos de doentes com fibrose NSIP, são relativamente pouco comuns na região subpleural dos doentes com esta doença, ou seja, são uma parte importante do trabalho de imagiologia para esta doença. Esta é uma característica de imagem que não deve ser negligenciada.
Outras características de imagem adicionais normalmente observadas em pacientes com HP incluem a hipodensidade na região lobar do pulmão (sugestivo de armadilha de ar) e nódulos lobares centrais.
Embora estas anomalias também possam ser observadas em doentes com IPF que fumam (sugestivo de bronquite constritiva e bronquite respiratória, respectivamente), existem suficientes destas características adicionais para se fazer um bom diagnóstico de HP crónica.
Pneumonia intersticial 3.jpg
Figura 3. imagem tomográfica de HP crónica mostrando extensas sombras reticulares e de vidro moído. A bronquiectasia de tracção está também presente no segmento apical do lóbulo inferior do pulmão esquerdo. A fissura do pulmão esquerdo é separada por fibrose subjacente.
SILVA et al. avaliaram a precisão da utilização da TCAR para diferenciar o HP dos pacientes com IPF e NSIP. Verificou-se que 80% dos pacientes com HP crónico tinham hipodensidade na região lobular do pulmão; esta característica estava presente em apenas 43% dos pacientes com IPF e 34% dos pacientes com NSIP.
Do mesmo modo, foram encontrados nódulos centrais lobares em 56% dos pacientes com HP crónico, significativamente mais do que em 15% dos pacientes com IPF e 14% dos pacientes com NSIP. Os quistos de parede fina estavam presentes em 39%, 0%, e 12% das três doenças, respectivamente. Isto sugere que estas características são importantes para a identificação da HP.
Notavelmente, embora os pacientes com IPF fossem mais propensos a ter alterações celulares e fibrose na base do pulmão em comparação com os pacientes com HP crónico (52% vs 11%), a frequência das lesões celulares foi semelhante nos pacientes com HP crónico e IPF (64% vs 67%).
O padrão de UIP no CT pode também ser visto em pacientes com CTD, particularmente em pacientes com artrite reumatóide, e TOKURA et al. relataram uma maior frequência de retenção de ar nas tomografias de respiração em pacientes com DPI associada à artrite reumatóide em comparação com pacientes com IPF. Isto pode ser um reflexo da presença de doenças das vias respiratórias nestes doentes.
Contudo, em pacientes com artrite reumatóide, pode ser observado um padrão de imagem UIP que é de facto idêntico ao dos pacientes com IPF, tais como nódulos centrais lobulares vagos, sombras de vidro moídas, ou espessamento das paredes brônquicas e brônquicas finas com graus variáveis de hipodensidade pulmonar. Isto é particularmente verdade naqueles pacientes com artrite reumatóide que não têm anomalias das vias respiratórias.
Em contraste, o enfisema também pode ser visto em doentes com artrite reumatóide ILD e IPF. Por exemplo, um estudo recente mostrou que a prevalência de enfisema em pacientes com IPF e artrite reumatóide relacionada com a DPI que fumavam era de 35% (66/186 casos) e 48% (22/46 casos), respectivamente, sugerindo uma possível associação patológica entre o tabagismo e ambas as doenças.
As anomalias da TC das doenças pulmonares relacionadas com drogas são um verdadeiro reflexo da sua histopatologia subjacente, que pode incluir lesão alveolar difusa, NSIP, pneumonia mecanizada, pneumonia eosinófila e hemorragia pulmonar. Em contraste, as manifestações de imagem de UIP são menos comuns nas doenças pulmonares relacionadas com drogas.
A fibrose pulmonar devida à amiodarona aparece geralmente na TC como sombras reticulares intersticiais e perifoliculares predominantemente na base do pulmão, consistentes com o NSIP fibrótico, e como sombras regionais de vidro fosco; no entanto, podem por vezes ser observadas deformações das estruturas pulmonares e alterações fetais.
O diagnóstico de DPI devido à amiodarona pode ser feito em grande parte com base nos resultados da TC se, no contexto clínico apropriado, se pensar que os infiltrados pulmonares de alta densidade na TC se devem às propriedades da droga contendo iodo utilizada e à sua longa meia-vida.
3. conclusões Histológicas UIP
O aspecto UIP do tecido da biopsia sempre foi um factor chave no diagnóstico da IPF. No entanto, as limitações do diagnóstico histológico têm sido melhor compreendidas nos últimos anos. Estas limitações tornam-se mais aparentes quando há erros na colheita de amostras de tecido, ou quando os patologistas têm diagnósticos diferentes das amostras.
Por exemplo, um doente com PIU terá frequentemente uma área de PIU fibrótica no pulmão, e se o médico recolher uma amostra nesta área incorrecta, é provável que o patologista chegue a um diagnóstico histológico incorrecto de PIU. No entanto, de facto, o prognóstico do paciente dependerá do PIU na área de recolha não específica, em vez do PIU histológico descrito acima.
Quando um patologista avalia uma amostra de tecido de um doente com DPI fibrótico, a tarefa principal deve ser a de distinguir o padrão de apresentação UIP dos muitos padrões semelhantes de apresentação patológica. Uma vez identificado o padrão UIP, o segundo objectivo deve ser ajudar o clínico a distinguir aqueles com PPI idiopático, ou IPF, daqueles com PPI secundário secundário a possíveis causas ou doenças sistémicas.
Embora o padrão histológico de apresentação das PUPs tenha algumas características chave, existem muitas PUPs ‘secundárias’ que podem ter a mesma apresentação histológica que as PUPs ‘idiopáticas’ UIP/IPF. Portanto, o diagnóstico diferencial para estes pacientes deve ser baseado em resultados clínicos e laboratoriais relevantes, combinados com a sua apresentação histológica.
O papel da BAL no diagnóstico diferencial da IPF
A maioria dos pacientes com DPI não tem uma especificidade significativa nas suas descobertas de fluidos BAL. Este teste por si só não é suficiente para estabelecer um diagnóstico fiável para o paciente. No entanto, quando os resultados da citologia do fluido BAL são considerados em conjunto com os resultados clínicos e da TCAR do paciente, pode ajudar a reduzir o diagnóstico diferencial e salvar o paciente de uma biopsia pulmonar do tórax aberto. Estudos demonstraram que em até 8% dos pacientes com um padrão UIP em TCAR, os resultados de BAL podem sugerir um diagnóstico diferente do IPF.
O fluido BAL dos pacientes com IPF caracteriza-se tipicamente por um aumento moderado da contagem de eosinófilos (10-30% do total de células) com ou sem um aumento da contagem de eosinófilos. Em geral, a contagem de eosinófilos no líquido BAL de um paciente é cerca do dobro da sua contagem de eosinófilos. Em todos os pacientes com IPF, a proporção de fluido BAL que mostra um aumento na contagem de neutrófilos e eosinófilos é de 70-90% e 40%-60% respectivamente.
Além disso, cerca de 30% dos doentes mostraram um aumento moderado na contagem de linfócitos. Contudo, o fluido BAL dos pacientes com IPF não tende a mostrar um aumento significativo apenas de linfócitos. Portanto, em tais pacientes, deve ter-se o cuidado de excluir outras condições que possam estar associadas ao aumento de linfócitos no líquido BAL.
Os resultados do fluido BAL em pacientes com artrite reumatóide são altamente variáveis e não específicos. De um modo geral, são vistos neste grupo de doentes linfócitos e neutrófilos aumentados. Contudo, a presença de linfocitose no líquido BAL de pacientes com artrite reumatóide parece ser mais característica do que na esclerose não sistémica.
A contagem total de células no líquido BAL dos pacientes com HP é a mais elevada de todas as doenças pulmonares intersticiais. A contagem total de células é frequentemente muito elevada (>20 milhões/100 ml de BAL) e a proporção de linfócitos é frequentemente superior a 50%.
O aumento de linfócitos no fluido BAL pode ser menos pronunciado em HP crónico com manifestações de imagem de UIP fibrótico ou NSIP. Em contraste, alguns indivíduos assintomáticos sensibilizados podem também ter linfócitos aumentados no seu líquido BAL.
Há também um aumento no número de células T activadas no fluido BAL dos pacientes com HP, mas a relação CD4/CD8 pode ser inferior, superior ou normal. Este rácio é geralmente mais elevado em pacientes com HP crónica do que em pacientes com HP aguda ou subaguda. Além disso, as células alveolares derivadas de macrófagos são frequentemente vistas no fluido BAL de pacientes com HP. As células plasmáticas também podem ser vistas no fluido BAL dos pacientes que tiveram exposição recente a antigénios relevantes.
Pode haver um aumento transitório na contagem de neutrófilos do fluido BAL durante ataques agudos de HP. É também importante notar que um paciente com uma contagem normal de células de fluido BAL, ou um aumento isolado de neutrófilos ou eosinófilos, pode ser largamente excluído do HP.
Muitos medicamentos podem causar reacções pulmonares intersticiais nos doentes que os tomam, quer através dos seus efeitos tóxicos, quer através de mecanismos imuno-mediados. Vários tipos de alveolite, incluindo linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, ou células inflamatórias mistas, bem como hemorragia alveolar difusa, são frequentemente observados no fluido BAL desses pacientes. A alveolite linfocítica, que é dominada pelas células T CD8+, é o padrão mais comum de inflamação.
A presença de macrófagos alveolares com pequena espuma vacuolada no citoplasma do fluido BAL é uma característica importante dos pacientes com APT. A presença destes macrófagos espumosos sugere exposição à amiodarona, mas não é necessariamente uma resposta tóxica à amiodarona. São também vistos no fluido BAL de pacientes com HP, pneumonia mecanizada, e aqueles sem manifestações clínicas de DPI. É geralmente aceite que a ausência de macrófagos alveolares espumosos exclui largamente a possibilidade de TPA nos pacientes. No entanto, um exame BAL normal não exclui o diagnóstico de APT.
Conclusão
Ao lidar com pacientes com ILD, a tarefa mais importante para o clínico é identificar os casos de UIP e diferenciar entre IPF e UIP secundária.
Embora as manifestações UIP sejam actualmente definidas como as principais características imagiológicas e patológicas do IPF, manifestações UIP semelhantes podem de facto ser vistas noutras doenças (principalmente CTD e HP crónica). Como o IPF difere significativamente destas doenças em termos de patogénese, tratamento, resposta à terapia e prognóstico, é essencial fazer um diagnóstico diferencial correcto destas doenças relacionadas.
Acredita-se agora que a avaliação de peritos pode fornecer sobretudo pistas importantes para o diagnóstico diferencial de tais pacientes. No entanto, como no caso descrito anteriormente neste documento, é por vezes desafiante identificar com precisão a verdadeira IPF na prática clínica devido aos múltiplos factores de confusão que podem coexistir no paciente em questão. Uma análise abrangente dos dados clínicos, imagiológicos e patológicos do paciente, em conjunto com especialistas relevantes, é frequentemente a forma mais importante e útil de gerir tais pacientes.