A técnica da lumpectomia tornou-se amplamente praticada no campo da cirurgia como uma técnica bem estabelecida na cirurgia moderna. Uma das características distintivas da lumpectomia é que ela é minimamente invasiva e reduz o trauma cirúrgico em grande medida, particularmente em relação à abordagem cirúrgica. A técnica da lumpectomia baseia-se na utilização de um endoscópio como base para a visualização de estruturas internas e a utilização de instrumentos “alargados” para a realização de cirurgia manual. A operação é realizada por meio de instrumentos “alargados”. Em geral, a lumpectomia permite uma visão mais detalhada e uma operação mais delicada do que a cirurgia convencional. No entanto, devido à dificuldade de realizar algumas das operações mais difíceis com instrumentos, a cirurgia laparoscópica tende a ser mais “simples” ou simplificada. A utilização mais comum da laparoscopia em cirurgia hepatobiliar é a colecistectomia, que tem sido amplamente aceite como o “padrão de ouro” para a remoção da vesícula biliar, e há pouco debate sobre a utilização da colecistectomia laparoscópica para o tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar em casos não específicos. As complicações da colecistectomia laparoscópica foram reduzidas a um nível muito baixo entre os cirurgiões especializados e são essencialmente as mesmas que as da colecistectomia aberta. É uma técnica cirúrgica bem estabelecida. A ênfase está na formação do cirurgião, e existe uma curva de aprendizagem para as operações laparoscópicas, e uma vez decorrido este período, as complicações do procedimento podem ser reduzidas muito rapidamente. Em pacientes com pedras na vesícula biliar combinadas com pedras nos ductos biliares comuns, a coledocoscopia laparoscópica utilizando a coledocoscopia intra-operatória para recuperar as pedras ainda é algo controversa, uma vez que o paciente tem duas opções: uma é tratar as pedras na vesícula biliar e as pedras nos ductos biliares juntos num procedimento laparoscópico; a outra é submeter o paciente à extracção dos ductos biliares da CPRE seguida de colecistectomia laparoscópica. A coledocotomia laparoscópica requer um tubo T, tal como a coledocotomia convencional (em alguns pacientes com um esfíncter colledócico inferior solto, um tubo T pode não ser colocado), mas preferimos colocar um tubo T porque a coledocoscopia intra-operatória tem uma taxa de pedra residual estatística de cerca de 10%, especialmente em pacientes com pedras combinadas de ducto biliar intra-hepático. O tubo T precisa de ser retirado no pós-operatório, e um angiograma do tubo T é realizado um mês mais tarde antes da remoção. Para ERCP pré-operatória e esfincterotomia para extracção de pedras, seguida de colecistectomia laparoscópica. A principal diferença entre a coledocotomia laparoscópica e a coledocotomia convencional é que se deve ter o cuidado de evitar a desalojação do tubo T, uma vez que a sutura laparoscópica do ducto biliar comum por vezes não é suficientemente apertada e pode facilmente resultar na desalojação do tubo T. A incidência deste tipo de cirurgia no nosso hospital é de 1/32, e deve ser dada especial atenção à colocação do tubo T durante a operação e ao puxar do tubo T quando a operação está prestes a ser concluída para remover as pedras da vesícula biliar. Além disso, a cirurgia laparoscópica é menos irritante para a cavidade abdominal e tem menos probabilidades de resultar em aderências abdominais formando tractos sinusais fibrosos à volta do tubo T, pelo que o tempo para remover o tubo T deve ser suficiente (mais de um mês antes da cirurgia). A cirurgia laparoscópica do fígado refere-se principalmente à hepatectomia parcial laparoscópica e à ablação laparoscópica por radiofrequência de tumores. A ablação térmica por radiofrequência é uma técnica de tratamento de tumores in situ minimamente invasiva que utiliza energia de radiofrequência para gerar altas temperaturas no tecido local da lesão, secando e eventualmente coagulando e inactivando os tecidos moles e tumores. Na ablação térmica por radiofrequência da raiz hepática, a atenção ao seu efeito térmico de radiofrequência, uma vez que é gerada uma grande quantidade de calor durante o tratamento. Os efeitos térmicos do tratamento de ablação por radiofrequência podem provocar suores profusos, hemoglobinúria e trombose. Como a ablação por radiofrequência laparoscópica do carcinoma hepatocelular produz poucas aderências abdominais após o tratamento, o tratamento em si tem pouco impacto na função hepática e pode, portanto, ser repetido de forma planeada. A hepatectomia laparoscópica pode ser menos dolorosa para o paciente uma vez que a laparoscopia não requer cirurgia aberta. Os problemas de hemostasia laparoscópica e de impedir a entrada de êmbolos aéreos letais nos grandes vasos ainda não foram resolvidos devido à técnica laparoscópica. A hepatectomia laparoscópica ainda é muito arriscada, especialmente para hemostasia durante a hepatectomia, que ainda está presa com instrumentos gerais como clipes de titânio e facas ultra-sónicas, que têm um efeito hemostático fraco no fígado e não podem realizar com segurança uma grande hepatectomia. São necessárias mais melhorias nos instrumentos laparoscópicos. A técnica da ressecção hepática laparoscópica ainda está a ser explorada. Nos últimos anos, a incidência de cancro pancreático tem vindo a aumentar, e apesar do aumento do âmbito da ressecção cirúrgica e da ressecção vascular parcial e transplante, a taxa de sobrevivência dos pacientes após a cirurgia não melhorou significativamente. Actualmente, a radioterapia e a quimioterapia adjuvantes não podem basicamente prolongar o tempo de sobrevivência dos pacientes. Em pacientes com cancro pancreático avançado, a colocação de partículas radioactivas laparoscópicas ou ablação por radiofrequência pode ser realizada com a ajuda de tubos de suporte biliar ERCP se houver icterícia, o que é um procedimento mais promissor que pode tratar o cancro pancreático localmente sem aumentar a dor do paciente. O implante laparoscópico de partículas radioactivas para cancro do pâncreas é recomendado para pacientes com tumores pancreáticos avançados de diâmetro superior a 4cm, sem grandes vasos sanguíneos ou condutas pancreáticas dilatadas que atravessem a parte central do tumor. Não são detectadas metástases à distância no exame. As partículas radioactivas são iodo sólido125, encapsuladas em liga de titânio, de modo a que não possam ocorrer fugas de material radioactivo. As partículas radioactivas têm uma meia-vida de 59 dias e são eficazes para matar células cancerígenas in vivo durante seis meses a um ano. As partículas podem ser implantadas quantitativamente e direccionalmente dentro do tumor. As partículas são inseridas a 18 G. Durante a cirurgia laparoscópica, o omento gastrocológico é incisado com uma faca ultra-sónica para expor o tumor pancreático. As partículas são então implantadas de acordo com o plano de radiação, normalmente 15-25 partículas. Após a implantação das partículas radioactivas, é necessária uma drenagem abdominal para evitar fugas pancreáticas. O procedimento é relativamente simples e evita a necessidade de cirurgia abdominal aberta, encurtando a estadia no hospital e reduzindo a dor associada às incisões abdominais. Ablação por radiofrequência laparoscópica do cancro pancreático: A abordagem é a mesma que a da implantação de partículas, mas a chave é expor adequadamente o tumor pancreático. Os tumores na cauda do pâncreas são mais fáceis de expor, enquanto que os tumores na cabeça do pâncreas são mais difíceis de expor devido ao grande número de vasos sanguíneos. A cabeça do pâncreas tem vasos mesentéricos passando por ela e deve ser tomado um cuidado extra ao realizar a punção. A localização intra-operatória do tumor por ultra-sons é muito importante e é muito difícil localizar o tumor com precisão. O princípio do tratamento é penetrar dentro do tumor e não ultrapassar o limite do tumor, o que pode facilmente causar fugas pancreáticas ou danos em grandes vasos sanguíneos. Se a ablação por radiofrequência e a implantação de partículas radioactivas para o cancro pancreático são eficazes no cancro pancreático, falta um grande número de comparações de casos e de seguimento a longo prazo. No entanto, observou-se que a dor na região lombar do cancro pancreático avançado é significativamente reduzida após a ablação por radiofrequência. Isto pode ser útil para pacientes com cancro pancreático avançado que não pode ser removido cirurgicamente. Em conclusão, o número de procedimentos laparoscópicos no campo da cirurgia hepatobiliar continuará a aumentar, e a ressecção laparoscópica do corpo caudal do pâncreas e a esplenectomia tornou-se um procedimento definitivo. Como a tecnologia continua a melhorar as cirurgias mais complexas podem ser feitas laparoscopicamente e a aplicação clínica de robôs ou manipuladores laparoscópicos está agora a ser vigiada, o que permitirá que movimentos mais delicados e operações cirúrgicas mais complexas possam ser feitas laparoscopicamente do que as abertas.
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