OBJECTIVO: Explorar um método padronizado para o diagnóstico diferencial da neurose depressiva e melhorar a sua exactidão. MÉTODOS: Um total de sete aspectos de combinação essencial de sintomas, etiologia, relação intrínseca, gravidade, duração, exclusão de sintomas e base patológica não orgânica foram utilizados como elementos do modelo de diagnóstico diferencial da neurose depressiva, que foi clinicamente validado utilizando o tratamento dialéctico duplo da neurose. RESULTADOS: A neurose depressiva é significativamente diferente de outras perturbações com síndromes semelhantes às da neurose depressiva. A combinação necessária de sintomas, etiologia e relações intrínsecas é central para o diagnóstico diferencial; a exclusão dos sintomas, a base da patologia não orgânica, também é importante, mas se se torna a base do diagnóstico diferencial em certos casos específicos depende da situação; a gravidade e a duração da doença são de alguma importância. CONCLUSÃO: O modelo de diagnóstico diferencial da neurose depressiva tem a vantagem de ser mais meticulosamente padronizado e preciso. O diagnóstico de neurose depressiva tem sido gradualmente retirado do campo médico nos últimos anos, e desde 1987 o nome da neurose tem sido retirado dos critérios diagnósticos dos EUA DSM-III-R. O diagnóstico de neurose depressiva deixou naturalmente de existir. O International Diagnostic Criteria for Diseases ICD-10, que também muda o nome da neurose para transtorno neurótico, simplesmente descarta a neurose depressiva. Continua a ser um subtipo de neurose na Classificação Chinesa e Padrão Diagnóstico das Doenças Mentais (CCMD-2-R), mas já não está retido na Classificação Chinesa e Padrão Diagnóstico das Doenças Mentais (CCMD-3). Clinicamente, os médicos usam agora nomes como depressão, distúrbio depressivo, episódio depressivo e mau humor para substituir o diagnóstico de neurose depressiva. De facto, isto resulta de uma falta de compreensão da natureza da neurose depressiva. O diagnóstico e o diagnóstico diferencial da neurose depressiva pode ser fundamentalmente clarificado e estruturado; contudo, isto requer nova teoria e prática. O diagnóstico diferencial da neurose depressiva baseia-se na teoria e na prática do duplo diagnóstico e tratamento das perturbações neurológicas, combinado com o conteúdo relevante da Classificação Chinesa e Norma de Diagnóstico das Doenças Mentais CCMD-2-R [1]. Também faz parte do sistema de modelo de diagnóstico diferencial de neurose. 2, Modelo de Diagnóstico Diferencial 2.1 Combinação essencial dos aspectos dos sintomas 2.1.1 Combinação essencial das bases dos sintomas. Os principais sintomas (fases clínicas) da neurose depressiva podem ser divididos em duas partes: a primeira parte pode ser chamada a parte sintoma comum ou parte sintoma central da neurose, que se manifesta como pensamento excessivo ou com atenção excessiva; a segunda parte pode ser chamada a parte personalidade ou parte característica subtípica, que se manifesta como os sintomas da neurose depressiva como comummente percebida; uma não pode ser sem a outra. Expresso matematicamente: a combinação necessária de sintomas de neurose depressiva = sintomas centrais comuns de neurose + sintomas de neurose depressiva. Os sintomas da neurose depressiva, tal como expressos no CCMD-2-R, são “depressão persistente ligeira a moderada como fase clínica principal, acompanhada de pelo menos três dos seguintes sintomas: 1) perda de interesse, mas não perda de interesse; 2) pessimismo e desilusão sobre o futuro, mas não desespero; 3) fraqueza ou falta de energia; 4) diminuição da auto-estima, mas vontade de aceitar encorajamento e elogios; 5) Relutante em interagir activamente com as pessoas, mas com bom contacto passivo e disposto a aceitar simpatia e apoio; 6. pensamentos de morte, mas com muitas preocupações; 7. sentir-se gravemente doente e difícil de tratar, mas procurando activamente tratamento e esperando ser curado”. 2.1.2 Diagnóstico diferencial com base na combinação necessária de sintomas Para a neurose depressiva, os sintomas centrais comuns + sintomas neuróticos depressivos, são indispensáveis, caso contrário o diagnóstico de neurose depressiva não pode ser feito. Os pacientes que carecem da primeira parte dos sintomas como base central não podem ser chamados de neurose depressiva; os seus sintomas tipo neurose depressiva só podem ser descritos como uma síndrome tipo neurose depressiva associada a uma doença particular, que pode estar presente em muitas doenças tais como: síndrome pós-concussão, arteriosclerose cerebral, hipotiroidismo, síndrome da menopausa, formas somáticas de disfunção autonómica, distúrbios de somatização, induzidos por substâncias psicoactivas perturbações psicóticas, depressão, esquizofrenia, etc. Quanto aos doentes que não apresentam a segunda parte dos sintomas, uma vez que não apresentam sintomas semelhantes aos da neurose depressiva, não podem naturalmente ser diagnosticados como neurose depressiva. 2.2 Aspectos etiológicos 2.2.1 Base etiológica. As obsessões persistentes são marcadas por pensamentos persistentes, e desenvolvem-se antes dos sintomas da neurose depressiva, coexistindo depois até ao presente. As obsessões persistentes são centradas no pensamento ou atenção excessivos e estão interligadas com seis factores: pensamento, emoção, atenção, memória, vontade e personalidade. 2.2.2 Diagnóstico diferencial com base na etiologia Em pacientes com condições complexas, que na superfície parecem ter a primeira parte dos sintomas da neurose depressiva e a segunda parte dos sintomas, se o pensamento excessivo ou a atenção excessiva não formar a etiologia de pensamentos malignos persistentes, então o diagnóstico de neurose depressiva também não é feito e outros diagnósticos devem ser feitos. Um exemplo. Nos doentes hipotiróides, ocorre uma combinação de sintomas semelhantes à neurose depressiva quando existe uma certa quantidade de hipocondria ou hiperconcentração secundária: síndrome semelhante à neurose depressiva (bem como sintomas somáticos tais como hipotiroidismo) + hipocondria ou hiperconcentração. É difícil dizer a diferença entre as duas perturbações apenas pelo aparecimento da combinação de sintomas, mas a etiologia da neurose depressiva é imediatamente aparente. Na neurose depressiva, a hipocondriase ou hiperconcentração forma primeiro o mal etiológico persistente antes de desencadear sintomas de neurose depressiva; no hipotiroidismo, uma certa quantidade de hipocondriase ou hiperconcentração aparece ou morre com a síndrome tipo neurose depressiva (assim como os sintomas somáticos hipotiroidismo, etc.) e não é etiológico por natureza. 2.3 Aspectos da relação intrínseca 2.3.1 Base da relação intrínseca Existe uma ligação definitiva entre o mal duradouro da neurose depressiva (etiologia) e a fase clínica (sintomas). Entre as relações gerais, a mais perceptível é a relação de proporcionalidade positiva do gatilho etiológico. Quanto mais complexa e generalizada for a causa, mais intenso é o mecanismo da doença e mais sintomas são produzidos, e vice-versa. 2.3.2 Diagnóstico diferencial com base na relação intrínseca Algumas perturbações psicológicas têm certas causas psicogénicas, e as manifestações da doença são também ou semelhantes à neurose depressiva, mas se não houver “uma relação inevitável entre os pensamentos malignos persistentes (etiologia) e a fase clínica (sintomas) ——- uma relação positiva proporcional entre a etiologia e os sintomas”, então não pode ser diagnosticada como neurose depressiva. O diagnóstico de neurose depressiva não pode ser feito. Análise de exemplo. Muitas perturbações psicogénicas, algumas esquizofrénicas, distúrbios distómicos, depressivos, etc., têm frequentemente ou coincidem com um historial de estimulação mental durante as primeiras fases da doença, e são consideradas como tendo alguma causa “psicogénica”. Algumas delas têm também alguns sintomas de neurose depressiva. No entanto, um estudo cuidadoso destes pacientes revela que não existe “uma ligação necessária entre os pensamentos malignos persistentes (etiologia) e a fase clínica (sintomas), e uma relação positiva entre a etiologia e o crescimento dos sintomas”, pelo que não podem ser diagnosticados como neurose depressiva. Contudo, um número muito pequeno de perturbações psicogénicas agudas com sintomas mais leves admite que “existe uma ligação necessária entre os pensamentos maus persistentes (etiologia) e as fases clínicas (sintomas), e uma relação proporcional positiva entre a etiologia desencadeada pelos sintomas”, de modo que após o período de reacção aguda, se as condições de neurose depressiva forem satisfeitas, o diagnóstico de neurose depressiva pode ser modificado. 2.4 Curso da doença 2.4.1 Curso da doença Os critérios de diagnóstico do CCMD-2-R para a neurose depressiva têm um “curso de pelo menos dois anos, com humor depressivo durante a maior parte da duração da doença. Se houver intervalos normais, não devem exceder um máximo de dois meses de cada vez”. A doença é definida pela sua natureza, a sua duração é meramente cosmética. Se for utilizado o modelo de diagnóstico diferencial aqui mostrado, a duração da doença requerida é na realidade muito curta, 6 meses, uma vez que pode ser determinada pela sua natureza. 2.4.2 Diagnóstico diferencial baseado na duração da doença Se a duração da doença por si só não for suficiente, pode ser feito um diagnóstico provisório de reacção neurótica depressiva e o diagnóstico pode ser revisto numa data posterior. No entanto, à medida que o diagnóstico diferencial melhora, os critérios para a duração da doença serão grandemente reduzidos no futuro. 2.5 Gravidade 2.5.1 Gravidade baseada no funcionamento social deficiente ou na angústia mental implacável que leva a pessoa a procurar cuidados médicos. 2.5.2 Diagnóstico diferencial baseado na severidade. O diagnóstico de neurose depressiva é retido se a gravidade não for atingida. 2.6 Exclusão de sintomas 2.6.1 Base para a exclusão de sintomas Os doentes com neurose depressiva não devem ter persistentemente os seguintes sintomas, para além da primeira e segunda parte dos sintomas acima descritos: sintomas dissociativos ou de conversão dissímica, sintomas maníacos, sintomas depressivos pesados (por exemplo, depressão psicomotora acentuada, sintomas pesados matinais e leves nocturnos, . culpa grave ou auto-crime, mais do que uma tentativa de suicídio), sintomas psicóticos, défices de auto-consciência, testes de realidade prejudicados, etc. Qual é a razão de ser disto? Por um lado, tais sintomas estão para além do âmbito de perturbações mentais leves, como a neurose depressiva. Por outro lado, se tais sintomas estiverem presentes, então uma das seguintes “bases etiológicas” e “bases de relação intrínseca” não deve ser válida e pode ser identificada. Se a perturbação for transitória, pode ser especificamente analisada em termos da ausência de patologia orgânica. 2.6.2 Diagnóstico diferencial com base na exclusão de sintomas Se o paciente tiver persistentemente “exclusão de sintomas”, então a condição está fora da gama de perturbações mentais leves, como a neurose depressiva, e o padrão de apresentação é qualitativamente diferente do da neurose, de modo que o diagnóstico de neurose depressiva não pode ser feito, e outros diagnósticos devem ser feitos. 2.7.1 Nenhuma lesão orgânica como base A neurose depressiva não tem como base uma lesão orgânica; ou melhor, a neurose depressiva não surge de uma lesão orgânica. Vários sintomas neuróticos ou combinações deles podem ser vistos em doenças infecciosas, tóxicas, viscerais, endócrinas ou metabólicas e orgânicas do cérebro, chamadas síndromes neuróticas; do mesmo modo, se se manifestarem como sintomas depressivos de tipo neurótico, são chamadas síndromes depressivas de tipo neurótico e não podem ser chamadas neurose depressiva. 2.7.2 Diagnóstico diferencial baseado na ausência de patologia orgânica Em geral, o diagnóstico de neurose depressiva é relativamente fácil de fazer na ausência de patologia orgânica. Contudo, quando são encontrados sintomas semelhantes aos da neurose depressiva após uma lesão orgânica, como se pode determinar se a síndrome da neurose depressiva é um resultado directo da lesão orgânica ou se a própria lesão orgânica não causa a síndrome da neurose depressiva, mas sim se a pessoa está deprimida devido a pensamentos ou preocupações excessivos? O quadro clínico é muitas vezes intrincado e requer análise para se compreender. O facto de a neurose depressiva não se basear apenas na patologia orgânica significa que a neurose depressiva não é um resultado directo da patologia orgânica; contudo, não significa que as pessoas com neurose depressiva já não tenham patologia orgânica, nem significa que as pessoas que tiveram patologia orgânica já não sofram de neurose depressiva. À medida que o corpo cresce, envelhece e está exposto a certos factores, as patologias orgânicas tendem a aumentar a cada dia que passa. A presença ou cura de lesões orgânicas não significa que a neurose depressiva desaparecerá automaticamente, pelo que o diagnóstico diferencial da neurose depressiva deve ser analisado de forma diferente. Em alguns casos, após o aparecimento ou cura da lesão orgânica, surgem muitos novos problemas psiquiátricos, e os sintomas originais da neurose depressiva já não se distinguem com base na sua relação intrínseca, pelo que já não é apropriado (ou temporariamente inadequado) fazer um diagnóstico de neurose depressiva, mas sim diagnosticar “uma certa doença com síndrome tipo neurose depressiva ou uma certa doença com distúrbio mental “. Pelo contrário, em alguns pacientes, após o aparecimento ou cura da lesão orgânica, a base da etiologia original dos sintomas da neurose depressiva é ainda claramente identificável, e a lesão orgânica não está directamente relacionada com os sintomas da neurose depressiva, é apropriado manter o diagnóstico de neurose depressiva neste caso. O truque geral é que a neurose depressiva deve ser julgada com base em três aspectos da “sintom-etiologia e sistema intrínseco” da neurose depressiva: se todos estiverem presentes, a neurose depressiva ainda está presente; se um estiver ausente, a neurose depressiva está ausente. De acordo com o CCMD-2-R, os critérios de exclusão da neurose depressiva devem, em primeiro lugar, seguir os critérios de exclusão da neurose: “As seguintes perturbações devem ser excluídas para confirmar o diagnóstico: perturbação mental orgânica, perturbações mentais psicoactivas e não dependentes induzidas por substâncias, esquizofrenia, psicose paranóica, várias perturbações psicóticas e perturbações afectivas. 1. depressão psicomotora acentuada; 2. despertar precoce e sintomas matinais e noturnos; 3. culpa grave ou auto-crime; 4. perda persistente de apetite e perda de peso significativa (não devida a doença física); 5. mais de uma tentativa de suicídio; 6. 6. incapacidade de cuidar de si próprio; 7. alucinações ou delírios; 8. falta de auto-consciência”. Este é um “critério de exclusão” fidedigno, mas só se justifica parcialmente. Segue-se uma análise do duplo tratamento dialéctico da neurose. Em termos de “exclusão de perturbações psiquiátricas orgânicas”: ① Os doentes hipotiróides com sintomas de neurose depressiva geralmente já não são diagnosticados como neurose depressiva em paralelo. Isto deve-se ao facto de neste grupo de pacientes não estar presente a “combinação necessária de sintomas, etiologia e relação intrínseca”, e existem frequentemente “sintomas depressivos pesados, sintomas psicóticos, défices de auto-consciencialização, testes de realidade prejudicados, etc.”, que se baseiam numa patologia orgânica clara. Trata-se de uma doença clara de base orgânica. A dicotomia neurológica não tem efeito na presença de sintomas neuróticos depressivos, enquanto que o tratamento do hipotiroidismo pode controlar ou eliminar sintomas neuróticos depressivos. (ii) A hipertensão e a doença arterial coronária são diagnosticadas de forma diferente se estiverem presentes sintomas neuróticos depressivos. Nestes pacientes, se a “combinação necessária de sintomas, etiologia e relação interna” estiver presente, o diagnóstico de neurose depressiva pode ser feito concomitantemente, caso em que o uso de tratamento neurológico de duplo diagnóstico pode ser útil para a presença de sintomas neuróticos depressivos. Neste grupo de pacientes, se a “combinação necessária de sintomas, etiologia e relação” não estiver presente, apenas “hipertensão, doença arterial coronária, etc.” com a síndrome da neurose depressiva pode ser diagnosticada, e a neurose depressiva não pode ser diagnosticada em combinação. Neste caso, o uso do duplo diagnóstico não é útil para a presença de sintomas neuróticos depressivos. No caso de “perturbações mentais psicoactivas e não-adictivas induzidas por substâncias”: reacções de abstinência a overdoses eufóricas, drogas hipnóticas e sedativas, drogas ansiolíticas, etc., a presença de sintomas neuróticos depressivos deve ser tratada de forma diferente. Em geral, se a reacção de abstinência tiver passado e os sintomas de neurose depressiva tiverem desaparecido espontaneamente, o diagnóstico já não é feito; se a reacção de abstinência tiver passado e os sintomas de neurose depressiva ainda estiverem presentes, então a neurose depressiva pode estar presente, mas é necessária uma análise mais aprofundada. A supracitada “combinação essencial de sintomas, etiologia, e relação interna” torna-se um critério para o diagnóstico diferencial. Ver acima as razões para esta análise. No caso de “esquizofrenia, psicose paranóica, várias perturbações psicóticas e afectivas”, a presença de sintomas de neurose depressiva geralmente já não é um diagnóstico simultâneo de neurose depressiva. Ver acima as razões para esta análise. O aspecto “ausência de qualquer um dos seguintes sintomas”. A neurose depressiva pode ser caracterizada por “despertar cedo, perda persistente de apetite e perda significativa de peso (não devido a doença física), . . incapacidade de cuidar de si próprio”, mas não “depressão psicomotora acentuada, sintomas matinais e nocturnos, culpa grave ou auto-crime, . . mais de uma tentativa de suicídio, alucinações ou delírios, e défices de auto-consciência”. Perturbações de ansiedade, distúrbios obsessivo-compulsivos, fobias e hipocondríacos, quando combinados com sintomas semelhantes aos da neurose depressiva, podem ser diagnosticados em conjunto como neurose depressiva, porque são da mesma ordem. São neuroses mistas. Neste caso, o uso de um diagnóstico duplo de neurose pode ser útil para os sintomas coexistentes. 3.2 Como distinguir a neurose depressiva de transtorno depressivo maior No passado, a depressão era definida como “transtorno depressivo maior” e não como “neurose depressiva”. No entanto, porque a neurose depressiva e o transtorno depressivo maior têm muitas semelhanças, e porque os antidepressivos são amplamente utilizados e eficazes para ambos, são muitas vezes entendidos como sendo a mesma doença, e por isso tornou-se gradualmente habitual diagnosticá-los genericamente como “depressão” na prática clínica. Se a medicação antidepressiva é a base do tratamento e o controlo clínico dos sintomas é o objectivo, então há pouco problema em diagnosticar mal a neurose depressiva como depressão. No entanto, se o diagnóstico duplo é a base do tratamento, com o objectivo de alcançar uma cura separada, então é necessário um diagnóstico diferencial rigoroso e eficaz a fim de entrar no programa de tratamento adequado. Os pontos-chave são os seguintes. Em primeiro lugar, a neurose depressiva tem todos os requisitos do modelo de diagnóstico diferencial acima descrito. Este não é o caso da doença depressiva grave ou mesmo que as suas manifestações ainda não sejam graves. Não tem a combinação de sintomas, base etiológica e relação intrínseca que são exigidos acima. Em alguns casos, devido a outros desconfortos, ocorre uma combinação de sintomas semelhante à da neurose depressiva quando existe uma certa quantidade de hipocondriase ou hiperconcentração: sintomas de depressão (pesada) + hipocondriase ou hiperconcentração. No entanto, uma certa quantidade de hipocondriase ou hiperconcentração ocorre ou morre com os sintomas de depressão (maior) e não tem uma natureza etiológica ou uma relação etiológica positiva. Alternativamente, alguns pacientes têm uma sensação de vazio ou pensamento muito lento que não é secundária a uma certa quantidade de pensamento exagerado ou hiperconcentração. A segunda forma de distinguir a depressão é através dos seus sintomas superficiais. A neurose depressiva não tem “depressão psicomotora acentuada, sintomas matinais e nocturnos, culpa grave ou autoconfiança, . mais do que uma tentativa de suicídio”, ao passo que a maior desordem depressiva pode frequentemente tê-los. 3.3 Repensar o tratamento da sobrevivência A neurose depressiva genuína existe e não desaparece quando as pessoas abandonam o diagnóstico; o que ela precisa é de um diagnóstico preciso e de um tratamento eficaz ou mesmo de uma cura. O padrão americano DSM-III-R aboliu o diagnóstico de neurose e naturalmente não há diagnóstico de neurose depressiva, o padrão internacional ICD-10 aboliu o diagnóstico de neurose depressiva, e o padrão chinês CCMD-3 também aboliu o diagnóstico de neurose depressiva. A neurose depressiva é agora geralmente diagnosticada clinicamente como depressão, transtorno depressivo, episódio depressivo e mau humor, o que está correlacionado com a eficácia dos medicamentos antidepressivos e anti-ansiedade que lhe estão associados. No entanto, em última análise, o diagnóstico deve reflectir a natureza e as características da doença. A eficácia dos medicamentos só pode ser usada como referência para o diagnóstico, para não mencionar que existem várias terapias e medicamentos que têm algum efeito na neurose depressiva, e que os actuais medicamentos antidepressivos e anti-ansiedade só são eficazes e estão longe de ser uma cura para a neurose depressiva. É muito impetuoso e presunçoso sobrecarregar artificialmente o diagnóstico de neurose depressiva seguindo a resposta dos medicamentos, ou sobrecarregar artificialmente o diagnóstico de neurose depressiva mudando facilmente o nome da doença, sem explorar em profundidade a natureza da neurose depressiva. O modelo de diagnóstico racional da neurose depressiva[8] e o modelo de diagnóstico diferencial sob a orientação do sistema duplo de diagnóstico e tratamento das perturbações neurológicas incorporam conteúdos mais profundos como a análise dos sintomas, a identificação da etiologia e a confirmação das relações internas, e a sinergia entre a medicina chinesa e ocidental, de modo que o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da neurose depressiva são mais claros, o que é extremamente útil na selecção dos planos de tratamento e no prognóstico do tratamento. Por conseguinte, espero trabalhar mais com colegas no futuro para fazer avançar o desenvolvimento académico da neurose depressiva em conjunto.