A cultura de blastocistos é um programa importante na embriologia clínica da FIV. Baseia-se no sistema de cultura de embriões estável e de alta qualidade do centro de fertilidade, em técnicas de cultura de embriões qualificadas e comprovadas e no conhecimento profundo do médico sobre as características clínicas da paciente e a qualidade do embrião. Qual é a opinião dos médicos e dos embriologistas sobre o mito dos blastocistos que tem estado a circular? Quais são as vantagens e desvantagens da cultura de blastocistos? Quem são os pacientes certos para a cultura de blastocistos? Vejamos o consenso internacional sobre a cultura de blastocistos. Com o desenvolvimento da tecnologia de reprodução assistida, a otimização contínua do regime de ovulação e a melhoria do sistema de cultura de embriões, a taxa de sucesso da FIV no país e no estrangeiro tem vindo a aumentar nos últimos 20 anos. Normalmente, são escolhidas duas estratégias para a transferência de embriões: embriões in vitro que se desenvolveram até ao dia 3 ou ao dia 5. Os embriões que se desenvolveram até ao dia 3 são designados por “embriões em fase de clivagem” e os que se desenvolveram até ao dia 5 são designados por “blastocistos”. Fisiologicamente, o desenvolvimento do embrião em fase de clivagem, que é fertilizado in vivo, ocorre na trompa de Falópio, e o embrião em fase de blastocisto move-se para a cavidade uterina e deposita-se no útero. A formação do blastocisto passa por um processo morfológico de fusão celular, pela emergência da cavidade do blastocisto e pela expansão da cavidade do blastocisto, e a regulação genética passa por uma transição da regulação materna para a regulação embrionária, pelo que apenas os “bons” embriões têm potencial para se desenvolverem em blastocistos. Então, como selecionar “bons” embriões? A avaliação morfológica dos embriões em fase de clivagem é o método de rastreio de embriões mais tradicional e mais utilizado, mas tem algumas limitações na previsão do potencial de desenvolvimento dos embriões, ou seja, mesmo os embriões em fase de clivagem com uma classificação elevada podem nem sempre se desenvolver em blastocistos, enquanto alguns dos embriões em fase de clivagem com uma classificação baixa podem ainda assim desenvolver-se em “bons” blastocistos. Uma vez que os embriões são seleccionados na fase de blastocisto, os bons blastocistos têm uma taxa de implantação mais elevada do que os embriões em fase de clivagem, pelo que a transferência selectiva de um único blastocisto pode reduzir a taxa de nascimentos múltiplos sem reduzir a taxa de gravidez. I. Aspectos principais da cultura de blastocistos: Vantagens da cultura de blastocistos 1. A cultura de blastocistos permite selecionar os embriões mais “viáveis”, eliminando os “adormecidos” da fase de clivagem aparentemente transferíveis. Os embriões que foram submetidos a cultura de blastocistos têm uma taxa de implantação mais elevada. De acordo com o relatório, a taxa média de nascimentos vivos de uma transferência de embriões em fase de clivagem é de cerca de 30~35%, enquanto a taxa de nascimentos vivos de um blastocisto pode atingir 50~60%. 2, a transferência de blastocisto é mais fisiologicamente sincronizada com o desenvolvimento do endométrio. Sob a ação da progesterona, o desenvolvimento sincronizado do endométrio é um pré-requisito para a implantação do embrião e, no ciclo de FIV, este período de janela é normalmente de apenas 1 a 2 dias. Os blastocistos de FIV não entram na cavidade uterina a partir das trompas de Falópio, como na conceção natural, mas são transferidos diretamente para a cavidade uterina pelo médico, pelo que os blastocistos no dia 5 da transferência coincidem com a janela de implantação endometrial. 3) A transferência de blastocistos tem uma incidência significativamente menor de gravidez ectópica do que a transferência de embriões em fase de clivagem. Se o embrião em fase de clivagem for transferido para a cavidade uterina no 3.º dia, o embrião deve crescer no ambiente tubário nesta fase, pelo que o embrião vagueará na cavidade uterina durante 2 a 3 dias até à fase de blastocisto e o endométrio entrar em contacto com o leito, durante o qual é provável que o embrião se dirija instintivamente para a trompa de Falópio. Se a trompa de Falópio estiver incompletamente bloqueada devido a uma inflamação, ou se a trompa de Falópio não se mover bem devido a uma anomalia hormonal, o embrião pode ficar bloqueado na trompa de Falópio e pode ocorrer uma gravidez ectópica, pelo que a FIV continua a ter uma taxa de gravidez ectópica de 2~5%. Os embriões são transferidos para a cavidade uterina no estágio de blastocisto, que é o estágio de sincronização do estágio endometrial, os blastocistos logo encontrarão sua própria posição, reduzindo a chance de vagar para longe da trompa de Falópio, e a incidência de gravidez ectópica é reduzida. 4 . O transplante de blastocisto único reduz a incidência de gestações múltiplas. Devido ao aumento da taxa de implantação, a taxa de gestações gemelares com dois blastocistos transplantados é muito alta, o que é algo que devemos evitar. No caso de encontrarmos um blastocisto e depois o dividirmos em dois, existe a possibilidade de uma gravidez múltipla com 3 a 4 fetos, o que é demasiado horrível. Por isso, a transferência de um único blastocisto pode reduzir a ocorrência da taxa de gravidez múltipla. 5) O embrião é resistente à congelação. Os blastocistos têm um grande número de células (até 100 ou mais), especialmente células ectodérmicas trofoblásticas, que têm uma forte capacidade de reparar os danos após o congelamento e a recuperação, e têm um pequeno efeito sobre o potencial de desenvolvimento do embrião. A tolerância à congelação é exatamente um teste à qualidade do embrião, e o sobrevivente ganha. 6) Facilitar o diagnóstico genético pré-implantação de embriões. Para o ciclo PGD / PGS, o número de células do blastocisto é grande, podemos retirar material de biópsia das células trofoblásticas do blastocisto, podemos obter vários pontos de células para tornar o teste genético mais preciso e não prejudicará a massa celular interna do blastocisto, que é a base do desenvolvimento do embrião. Limitações da cultura de blastocistos 1. É difícil prever com exatidão a formação de blastocistos. Com a tecnologia atual, não é possível prever com precisão a morfologia dos embriões em fase de clivagem que formarão blastocistos, embora os embriologistas tenham alguns critérios empíricos. Ocasionalmente, todos os embriões em fase de clivagem não conseguem formar blastocistos, resultando numa situação em que nenhum embrião é transferido, o que é a última coisa que alguém deseja. A falha na formação de blastocistos também pode indicar que os embriões não são de qualidade suficientemente boa. 2.Mesmo a alta taxa de sucesso do blastocisto. É um facto indiscutível que os blastocistos têm uma elevada taxa de sucesso, mas há um conceito que é fácil de entender mal. Os blastocistos são embriões que foram cultivados no dia 3, na fase de clivagem, eliminando os parceiros fracos e ganhando, e é claro que serão preferidos por todos. Seria justo se as estrelas seleccionadas competissem com os amadores universalmente seleccionados? Por isso, a chamada taxa de sucesso elevada refere-se especificamente a este ciclo de transferências: os membros da equipa de elite são nomeados e muitos dos membros da equipa normal são seleccionados. 3) O ambiente in vivo é sempre melhor do que o ambiente in vitro. Esta é a maior hesitação que as pessoas têm sobre a cultura de blastocistos. Teoricamente, o ambiente ideal para o desenvolvimento do embrião seria o útero da mãe; será que as condições in vitro, desconhecidas, actuam contra o embrião? Será que altera a função epigenética? Houve alguns estudos com pequenas amostras que revelaram pesos elevados à nascença em descendentes cultivados em blastocistos; poderá este facto ter implicações em doenças de início na idade adulta? É claro que estas ideias ainda são controversas, a investigação continua e levará tempo a responder a esta questão. 4) O risco genético mantém-se. É geralmente aceite que a cultura de blastocistos é uma seleção preferencial para a qualidade do embrião e, teoricamente, os embriões com anomalias cromossómicas serão provavelmente excluídos. No entanto, os testes genéticos revelaram que uma certa percentagem de blastocistos com elevada classificação continua a ter anomalias cromossómicas e, nesta fase, não podemos concluir que aqueles que formam bons blastocistos serão definitivamente “um bom homem”. 5) Aumento da taxa de gemelaridade num único óvulo. Embora a taxa de nascimentos múltiplos possa ser obviamente reduzida após a cultura e transferência de blastocistos, a incidência de gémeos monozigóticos é ligeiramente superior à dos embriões em fase de clivagem, o que é um problema a que devemos prestar muita atenção e estudar. Estratégia internacional de cultura de blastocisto Em 2013, a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) apresentou a seguinte estratégia de cultura de blastocisto: para mulheres com “bom prognóstico” de resultado de FIV, ou seja, relativamente jovens, com boa reserva ovariana e número suficiente de óvulos (> 8 óvulos maduros), a cultura de blastocisto pode aumentar a taxa de nascidos vivos, e é recomendado realizar Transferência de um único blastocisto; A cultura de blastocisto pode reduzir os insucessos devidos a diferenças no potencial embrionário em doentes com descolamento embrionário recorrente; A transferência de blastocisto não aumenta a taxa de nados-vivos em doentes com um “mau prognóstico” para os resultados da FIV, pelo que a cultura de blastocisto não é recomendada.