Paraquat, nome comercial Gramoxone, etc., é quimicamente conhecido como 1,1′-dimetil-4,4′-bipiridina sal catiónico e é um herbicida de cultura. Com a utilização generalizada do paraquat nos últimos anos, o número de casos de envenenamento tem vindo a aumentar. A manifestação proeminente do envenenamento humano é o dano ou falha de múltiplos órgãos, principalmente lesões químicas intersticiais pulmonares agudas e fibrose pulmonar intersticial em rápido desenvolvimento. O envenenamento oral em humanos mata cerca de 10-15ml (20% de solução de paraquat) ou 2-6g de produto puro [1]. A taxa de mortalidade de envenenamento grave é de 60%-80% [2]. O tratamento clínico de 57 casos de envenenamento grave por paraquat admitidos no nosso hospital nos últimos 6 anos é relatado da seguinte forma 1. Dados clínicos 1.1 Dados gerais Havia 57 casos neste grupo, dos quais 22 eram homens e 35 eram mulheres, o mais velho tinha 65 anos, o mais novo tinha 10 anos e a idade média era de 29,4 anos. Todos eles foram envenenados por ingestão oral de 20% de solução original de paraquat, a dosagem oral foi de 10,5-140ml, entre os quais 28 casos eram inferiores a 20ml, 20 casos eram 20ml-50ml, 9 casos eram superiores a 50ml, a média foi de 26,5ml (foi pedido a todos os pacientes que simulassem a dosagem oral com água para a medir). De acordo com a dose oral de 10-50ml ou danos da função de órgãos múltiplos (FODS) como envenenamento severo, mais de 50ml ou falha da função de órgãos múltiplos (MOF) como envenenamento muito severo (tipo surto), 57 casos neste grupo, 35 casos de envenenamento severo, 22 casos de envenenamento muito severo. 1.2 Manifestações clínicas Os primeiros sintomas de envenenamento grave foram náuseas, vómitos, dor na orofaringe, esterno posterior e epigástrio, manifestações inflamatórias gastrointestinais superiores agudas corrosivas, tais como congestão da mucosa oral, edema, erosão e hemorragia. Vinte e dois destes casos foram acompanhados por manifestações de hemorragia gastrointestinal. Após o segundo a terceiro dia, houve sinais de lesões pulmonares, hepáticas, renais, cardíacas e do tracto gastrointestinal, incluindo aperto do peito, obstrução respiratória, falta de ar, pânico, distensão abdominal, incapacidade de comer, icterícia, fezes tardias e oligúria. Seis dos casos mostraram sinais de danos pancreáticos. Estes sintomas atingiram o seu auge nos dias 5-7. 13 casos desenvolveram MOF, principalmente insuficiência respiratória, seguida de insuficiência hepática e renal combinada. Todos os casos, excepto dois, morreram de MOF no prazo de uma semana. 1.3 Exame laboratorial WBC 8,4×109/L – 41,8×109/L, percentagem de neutrófilos 78%-95%, 24 casos foram corados com fosfatase alcalina neutrófila (NAA), taxa positiva 72% – 100%, com uma pontuação de 216-600. Radiografia de tórax: A radiografia de tórax de pacientes com intoxicação grave geralmente não mostrou alterações significativas 1-2 dias após o início da doença, e 3-5 dias mais tarde poderia mostrar textura pulmonar aumentada, translucidez diminuída e sombras salpicadas ou dispersas ao longo dos pulmões. Alguns dos pacientes graves e muito graves tendem a mostrar alterações vítreas peludas em ambos os pulmões, com grandes sombras ou pulmões brancos por todo o lado, e aparecem cedo. Três deles tinham um pneumotórax combinado, dois tinham um enfisema mediastinal combinado, um tinha um pneumotórax combinado com enfisema mediastinal e dois tinham uma efusão pleural combinada. A saturação de oxigénio (SPaO2) e a pressão parcial de oxigénio (PaO2) foram proporcionais à doença pulmonar, com SPaO2 na gama de 80%-15% e PaO2 na gama de 64,7 mmHg-24,8 mmHg. Todos os casos mostraram perfis elevados de enzimas cardíacas e taquicardia sinusal. Cinco dos casos foram acompanhados por uma pequena quantidade de derrame pericárdico. Todos os casos mostraram graus variáveis de comprometimento da função hepática e renal, seis casos mostraram glicemia elevada e amilase pancreática e urinária elevada. 1.4 Gestão clínica (1) Descontaminação gastrintestinal: precoce, rápida e completa. Em todos os casos, 300ml de suspensão de lixívia a 15% mais 250ml de manitol a 20% (ou 100ml de sulfato de magnésio a 20%) devem ser administrados para induzir diarreia uma vez a cada 3-6 horas, ou alternativamente, até não haver paraquat azul nas fezes, o que deve ser feito dentro de poucas horas. Para aqueles que não podem comer devido a dores orofaríngeas, a alimentação nasal com um tubo gástrico é prudente. (2) Hemodiálise: Todos os casos foram submetidos a um teste semi-quantitativo de urina paraquat (kit de teste paraquat produzido pela Syngenta (China) Investment Co Ltd), e qualquer teste positivo de urina paraquat foi administrado hemodiálise. Foi administrada hemodiálise (HD) a 18 casos, hemodiálise (HP) a 21 casos, hemofiltração à beira do leito (CRRT) a 9 casos e troca de plasma (PE) a 16 casos, dos quais: HD+HP a 10 casos e PE+CRRT a 6 casos. Se a concentração de sangue ainda for elevada e o corpo puder tolerá-la, também pode ser administrada uma vez a cada 12 horas. O princípio é remover o veneno do sangue precocemente e o mais cedo possível reduzir a transferência do veneno para os tecidos. (3) Tratamento farmacológico: Em todos os casos, são administradas doses maiores de glucocorticóides, com metilprednisolona 0,3-0,5g/dia dependendo do quilograma de peso corporal, durante 3 dias, diminuindo gradualmente a dose em etapas descendentes até que a doença seja controlada. Para aqueles em bom estado geral, sem falência de órgãos vitais e com lesões pulmonares descontroladas, adicionar ciclofosfamida 0,2-0,5g uma vez por dia durante 3 d. Repetir se necessário. Também foram administradas doses elevadas de necrófagos radicais livres, antioxidantes, e antagonistas e agentes concorrentes em todos os casos. Foram aplicados os seguintes medicamentos: glutatião reduzido (guladina ou atomorelina 1,8g-2,4g iv drip qd), vitC 3,0g iv drip qd, vitE 0,1 maré, tretinoína 10mg maré, vitB 1200mgim qd, etc. Adicionar ustekin 0,1-0,2MIU q12-q8h durante 5-7 dias durante a fase grave da resposta inflamatória do organismo. Na fase de recuperação adicionar doses elevadas de fármacos para melhorar a microcirculação: Chuanxiong, injecção de Danshen composto, etc [3]. Assim como apoio nutricional, gestão sintomática e controlo de infecções. (4) Oxigenoterapia racional e respiração assistida, se necessário. Em princípio, o oxigénio é proibido na ausência de hipoxia óbvia, e só é dado quando a SPaO2 é inferior a 90% ou a PaO2 é inferior a 60 mmHg. Se ocorrer SDRA ou insuficiência respiratória óbvia, é dada respiração não invasiva ou invasiva assistida por ventilador [1], e é aplicado o modo síncrono (SIMV) mais pressão positiva expiratória final (PEEP) de 3-5 cmH20. 2. Resultado O fim do tratamento clínico sem dependência médica e a sobrevivência foi considerada como uma cura. Dos 57 casos deste grupo, 23 foram curados, 27 morreram e 7 tiveram alta automática (5 morreram e 2 sobreviveram após um mês de acompanhamento), com uma taxa de cura de 40,35%. Todos os casos curados tiveram alta do hospital com radiografia do tórax, TC pulmonar e testes de função pulmonar: todas as radiografias do tórax foram normalizadas; TC pulmonar: 11 casos tinham fibrose pulmonar ligeira; testes de função pulmonar: 16 casos tinham disfunção de difusão ligeira. Na visita de retorno após um mês, todos os 23 casos tomaram conta de si e recuperaram certa capacidade de trabalho. O paraquat é um herbicida bipiridina. O seu mecanismo de toxicidade é o seguinte: além do seu efeito directo estimulante e corrosivo, o paraquat também causa uma série de reacções redox em células tecidulares, produzindo muitos tipos de peróxidos e inibindo a síntese de energia, interferindo com o metabolismo celular, causando directa e indirectamente danos e falhas nas células tecidulares. Devido à captação e acumulação activa de paraquat pelas células alveolares, os danos pulmonares são mais proeminentes e é provável que ocorram edemas pulmonares intersticiais, SDRA, hipoxemia e insuficiência respiratória. Não existe actualmente nenhum antídoto específico para o paraquat. Através do tratamento clínico deste grupo de casos, aprendi que o tratamento do envenenamento por paraquat deve ser efectuado a cada segundo, e é muito importante tomar medidas abrangentes tais como descontaminação gastrointestinal, purificação do sangue e tratamento medicamentoso antes que a transferência de iões paraquat para as células tecidulares atinja uma concentração letal. A descontaminação gastrintestinal é a chave para parar a absorção contínua do paraquat. Estas medidas incluem emética, lavagem gástrica, diarreia e enema, e quanto mais cedo, mais cedo e com maior rigor, melhor. De acordo com a observação clínica, o paraquat azul ainda pode ser observado nas fezes uma semana mais tarde nos casos em que grandes quantidades de doses orais (20ml ou mais) não possam ser descontaminadas gastrointestinais a tempo. A descontaminação do sangue é a chave para parar a transferência contínua do paraquat para os tecidos. O melhor momento para realizar a descontaminação do sangue deve ser apreendido dentro de 12h, mas a descontaminação do sangue deve ser realizada logo que o paraquat da urina seja qualitativamente positivo. Da comparação do efeito de purificação do plasma deste grupo de casos, o PE+CRRT tem o melhor efeito. Geralmente, apenas dois volumes de plasma precisam de ser substituídos (geralmente 5000ml em duas sessões de 2500ml cada), e o teste de urina pode ser fracamente positivo ou negativo. O hemofiltro AV600, utilizado em conjunto com o CRRT, é mais eficaz na remoção de mediadores inflamatórios e proporciona um alívio significativo. Todas as outras medidas de hemodepleção são ineficazes, e a maioria dos testes de urina permanecem positivos após 3-5 doses consecutivas [4]. O MOF é a principal causa de morte nesta doença, geralmente a insuficiência respiratória é a mais proeminente, seguida pelo fígado e rim. Insuficiência hepática e renal, a aplicação de fígado artificial ou de funções renais, hepáticas e renais artificiais pode ser restaurada em alguns doentes, mas uma vez que os danos pulmonares atinjam insuficiência respiratória grave (a película torácica ou as sombras da lesão pulmonar por TC atingiram 50% ou mais) a morte será difícil de evitar. Por conseguinte, reduzir os danos pulmonares, eliminar a pneumonia intersticial química aguda e inibir a fibrose pulmonar intersticial aguda são fundamentais para reduzir a mortalidade. Por conseguinte, recomenda-se a aplicação precoce, adequada e racional de glucocorticóides e, se necessário, de agentes imunossupressores para tratamento. Os removedores de radicais livres e antioxidantes têm algum efeito terapêutico adjuvante e devem ser activamente aplicados. Se os chamados antagonistas competitivos, como a vitamina B1 e o Tic Tac, têm algum efeito tem de ser verificado, mas como não existem efeitos secundários óbvios, devem ser utilizados por enquanto. Além disso, o tratamento sintomático, o apoio nutricional e a restauração da função dos órgãos vitais são também muito importantes. A respiração assistida por ventilador pode de facto prolongar o tempo de sobrevivência dos pacientes. Em conclusão, o tratamento do envenenamento por paraquat deve ter alta prioridade, cada segundo deve ser tido em conta, e devem ser tomados tratamentos abrangentes e medidas adequadas a fim de melhorar a taxa de cura.