Muitas futuras mães podem não saber o que é o “TORCH”, mas certamente ouvirão muitas vezes os médicos e outras futuras mães falarem dos chamados testes “Eugenia 4” e “Eugenia 5”. Este teste parece-me muito importante. Este teste parece muito importante e as consequências de não o fazer podem ser assustadoras, mas quando o fizer, será apanhada numa grande armadilha de escolha que a deixará num dilema. Há tanta conversa na Internet sobre a interpretação dos chamados resultados “positivos”, e é tão inconsistente que até os obstetras têm muitas vezes dúvidas e, mesmo quando encontram um verdadeiro especialista, só conseguem abanar a cabeça e dar uma resposta vaga e incerta depois de lerem todos os relatórios. Eu sou esse especialista que, muitas vezes, dá uma resposta vaga, abanando a cabeça e suspirando. Quanto à razão, deixe-me tentar dar-lhe uma explicação razoável, não sei se consigo realmente pôr em perspetiva este assunto problemático. O que é uma infeção “TORCH”? O termo “TORCH” foi cunhado por André Nahmias nos anos 70 e refere-se a um grupo de microrganismos patogénicos que causam malformações e disfunções fetais quando contraídos durante a gravidez. O “T” refere-se a Toxoplasmose, o “O” refere-se a Outros Microrganismos Patogénicos, o “R” refere-se a Rubéola e o “D” refere-se a Rubéola. Rubéola”, “C” é Citomegalovírus e “H” é Vírus Herpes simplex. “O que significa a infeção TORCH? “A caraterística comum das infecções TORCH é que são transmitidas verticalmente da mãe para o filho e podem causar infecções intra-uterinas que conduzem a aborto espontâneo, parto prematuro, nado-morto, anomalias fetais e infecções neonatais, geralmente assintomáticas ou ligeiras nas mulheres grávidas. Para as mães: as infecções TORCH não são levadas a sério porque não têm um impacto grave; as infecções TORCH não são facilmente diagnosticadas porque não têm manifestações clínicas específicas. Para o feto e o recém-nascido: as consequências da infeção por TORCH podem ser muito ligeiras ou muito graves, pelo que a interpretação é confusa. No caso da infeção por TORCH em mulheres grávidas, o princípio a ter em conta é que a infeção da mãe não conduz necessariamente à infeção intra-uterina do feto, e a infeção do feto não conduz necessariamente a consequências graves. Indicadores que devem ser incluídos no rastreio TORCH Indicadores indirectos: principalmente anticorpos IgG e IgM, que são indicadores da resposta imunitária produzida pelo organismo após a infeção com agentes patogénicos e estão relacionados com a função imunitária do indivíduo, sendo utilizados principalmente no rastreio de infecções e na avaliação do estado imunitário. Anticorpo IgG: indica infeção anterior, se o anticorpo IgG (+), significa que existe imunidade. Anticorpo IgM: Se for anticorpo IgM (+), geralmente indica infeção recente, mas em alguns casos, o anticorpo IgM persistirá por um longo período de tempo, pelo que o anticorpo IgM (+) não pode ser simplesmente equiparado a uma infeção recente. Afinidade IgG: A afinidade IgG pode ajudar-nos a confirmar a duração da infeção do agente patogénico. Geralmente, uma afinidade IgG elevada indica uma infeção distante, enquanto uma afinidade baixa indica uma infeção recente. Exame quantitativo de anticorpos: o simples exame qualitativo de anticorpos não nos pode ajudar a avaliar se a infeção é recente ou distante, mas pode ajudar-nos a avaliar de acordo com a alteração do nível de títulos através do exame quantitativo de anticorpos em diferentes períodos de tempo. Indicador direto: É utilizado principalmente para examinar o próprio agente patogénico através de métodos de diagnóstico molecular (por exemplo, PCR) para o diagnóstico definitivo da infeção por TORCH. Objetivo do rastreio da TORCH O rastreio da TORCH pode ser efectuado em diferentes alturas: o rastreio pré-gravídico pode ajudar-nos a avaliar a imunidade e a descobrir quais são os grupos de alto risco que são propensos a ter problemas após a gravidez; o rastreio pós-gravídico pode determinar o estado da infeção e fazer o diagnóstico pré-natal em conformidade; e o rastreio de recém-nascidos pode fornecer um diagnóstico de infecções congénitas pós-natais. Situação atual do rastreio da TORCH na China Ênfase no rastreio, não no diagnóstico: o rastreio da TORCH é amplamente efectuado na China, mesmo em hospitais de base muito pequenos, em nome da “eugenia”. São utilizados muitos testes e reagentes, e muitos deles são apenas testes qualitativos utilizando ELISA, o que conduz a uma elevada taxa de falsos positivos e traz muitos problemas desnecessários. Existem muitos hospitais que efectuam testes de rastreio, mas muito poucos hospitais efectuam testes de confirmação. Para confirmar ainda mais a presença de infecções intra-uterinas recentes e anomalias fetais, são necessários testes de afinidade de IgG, amniocentese para PCR de agentes patogénicos e exame ultrassonográfico detalhado das estruturas fetais. Estas técnicas ou são demasiado complicadas, ou não têm licenças da “FDA” chinesa, ou não têm tabelas de honorários, ou são complicadas e arriscadas de executar, e não podem ser cobradas, levando assim ao caos de toda a gente se apressar a fazer o rastreio e ninguém fazer o trabalho de diagnóstico. É irresponsável permitir que as mulheres grávidas se submetam a um aborto ou induzam o parto com base em resultados de rastreio falsos positivos sem testes de confirmação. Falta de cooperação multidisciplinar: O rastreio e o diagnóstico da infeção por TORCH não são apenas da responsabilidade dos obstetras, mas exigem também uma cooperação e um acompanhamento multidisciplinar por parte de ultrassonografistas, laboratórios, neonatologistas e pediatras. A situação atual na China é que existe pouca comunicação entre as várias disciplinas e falta um rastreio e um acompanhamento sistemáticos dos recém-nascidos de alto risco. Por conseguinte, após tantos anos de rastreio da TORCH na China, ainda não conseguimos chegar a uma conclusão clínica fiável na China com provas médicas baseadas em evidências e aconselhamento clínico responsável para os doentes, e os dados que utilizamos continuam a ser dados estrangeiros, o que é obviamente inadequado. Caos no rastreio e diagnóstico TORCH Caos 1: Elevada taxa de falsos positivos Como já foi referido, o que muitos hospitais utilizam é um simples teste qualitativo, o que conduz a uma elevada taxa de falsos positivos, que é interpretada de forma excessiva por alguns médicos, que recomendam a interrupção da gravidez sem um teste de confirmação. Confusão 2: Fazer na altura errada O princípio da gestão das malformações congénitas é a prevenção a três níveis, de preferência a prevenção primária, que é o rastreio TORCH antes da gravidez para determinar o estado imunitário da mulher e identificar as pessoas em risco. Segue-se a prevenção secundária, que consiste no rastreio TORCH após a gravidez e no diagnóstico pré-natal, se necessário. Depois vem a prevenção terciária, que é o rastreio TORCH dos recém-nascidos para deteção e intervenção precoces. Atualmente, é comum as pessoas fazerem o rastreio TORCH após a gravidez e só depois de entrarem no período de meia gravidez, o que impossibilita os médicos de determinarem com precisão o período de tempo da infeção, dificultando a interpretação dos resultados. Confusão n.º 3: Não é possível realizar testes ou exames de confirmação Na China, onde o rastreio da TORCH é comum, é surpreendente que muitos dos reagentes e métodos utilizados para ajudar a realizar testes de confirmação de infecções por TORCH ainda não tenham sido aprovados pela FDA da China ou não estejam disponíveis mediante pagamento. Isto é uma grande anedota e a causa principal do facto de nem mesmo os especialistas conseguirem fazer nada. Além disso, o fenótipo das anomalias causadas pela infeção TORCH também é difícil de diagnosticar no útero, como a surdez e os efeitos intelectuais, que não podem ser detectados com ultra-sons, o que constitui um dos motivos de impotência dos médicos. Confusão 4: Interpretações ultrajantes A maioria dos médicos não tem uma compreensão sistemática e científica das consequências, do rastreio e do diagnóstico da infeção por TORCH. As consequências da infeção por TORCH são exageradas em vários graus, tanto nos manuais como na literatura, e as informações e os resultados dos períodos de pandemia do agente patogénico são aplicados a períodos não pandémicos. Por exemplo, a mutação do vírus da rubéola com um aumento significativo da virulência pode levar a uma pandemia de infeção pelo vírus da rubéola, que pode então levar a uma incidência relativamente elevada de defeitos congénitos fetais. A infeção pelo vírus da rubéola durante um período não pandémico não resulta necessariamente em danos tão graves, e é claramente inadequado aplicar informações de um período pandémico a um período não pandémico. Recomendações para o rastreio e diagnóstico da TORCH: 1) Não é recomendado por rotina para todas as pessoas, sendo o rastreio e o diagnóstico recomendados para as pessoas de alto risco. 2, O rastreio é recomendado antes da gravidez e na semana gestacional adequada (de acordo com as directrizes apropriadas). 3, Rastreio em instituições com capacidade de diagnóstico adicional (No Diagnosis, No Screening), se a instituição que efectua o rastreio não tiver capacidade de diagnóstico adicional, deve ser estabelecido um mecanismo de encaminhamento razoável para instituições com capacidade de diagnóstico. 4, métodos de teste quantitativos recomendados, recomendados para determinar a afinidade dos anticorpos IgG. 5) Os centros de diagnóstico devem ter as seguintes capacidades: capacidade de realizar amniocentese e de utilizar técnicas de diagnóstico molecular para confirmar os microrganismos patogénicos, capacidade de realizar exames ultra-sonográficos orientados e pormenorizados das estruturas fetais, capacidade de realizar consultas multidisciplinares e capacidade de realizar um acompanhamento sistemático e prolongado dos recém-nascidos de alto risco.