I. Indicações: A cirurgia laparoscópica pode ser considerada em pacientes com as seguintes condições
1. infertilidade de origem desconhecida. Aqueles que têm mais de 30 anos de idade, são inférteis há mais de 3 anos e desejam esclarecer a causa da infertilidade a curto prazo podem ser submetidos a uma laparoscopia precoce.
2. endometriose pélvica.
3. displasia da genitália interna.
4. incompetência da trompa de Falópio.
5. doença de ovulação inexplicada.
6, Tuberculose da genitália interna.
7. avaliação das trompas de falópio antes da realização da tuboplastia.
O exame deve ser realizado após a menstruação e antes da ovulação, ou durante a ovulação ou fase luteal, se desejar conhecer a ovulação ou a função luteal.
Doenças comuns da genitália interna associadas à infertilidade feminina
1. doenças do útero.
(1) Fibróides uterinos: Os fibróides uterinos são tumores sólidos formados pelo crescimento excessivo do músculo liso do útero e são tumores benignos.
(2) Adenomiose: É a endometriose, o resultado da invasão do endométrio na camada muscular e do seu crescimento, chamada adenomiose no caso de crescimento difuso ou adenomioma no caso de crescimento de massa limitada. Quando a endometriose está presente noutros locais da pélvis, o útero pode formar vários graus de aderência à parede rectal anterior, peritoneu do pavimento pélvico, adnexa bilateral, etc. A lavagem laparoscópica da trompa azul dos EUA permite a observação da coloração azul dos EUA no local da lesão e, desta forma, pode também ajudar ao julgamento microscópico.
(3) Hipoplasia e malformações uterinas: A ausência de útero deve-se à hipoplasia dos segmentos médio e caudal da trompa paramédica em ambos os lados. A displasia uterina, também conhecida como útero infantil, é causada pela cessação do desenvolvimento dos túbulos paramédicos durante um curto período de tempo após a sua convergência. O útero bífido é o resultado da completa não união das condutas paramédicas. Microscopicamente, podem observar-se dois úteros com desenvolvimento uterino normal, com uma única trompa de falópio e um ovário de cada lado. Bicornato e úteros em forma de sela são o resultado da fusão incompleta do fundo do útero. Num útero unicornado, apenas um lado do útero é desenvolvido e as trompas, ovários e rins do lado não desenvolvido do útero estão frequentemente ausentes ao mesmo tempo. Um útero acidentado é aquele em que um lado do útero está normalmente desenvolvido e o outro lado está subdesenvolvido e ligado ao lado normal do útero por tecido muscular. Vale a pena salientar que as malformações genitais internas estão frequentemente associadas a malformações renais e ureterais, e as malformações urinárias também podem ser determinadas por laparoscopia.
2. doenças dos ovários
(1) Tumores ovarianos: Os tumores ovarianos são classificados como benignos, juncionais ou malignos. Devido à grande variedade de tumores ovarianos e à sua classificação complexa, o diagnóstico preciso deve ser baseado em achados patológicos. A laparoscopia permite observar o tamanho, forma, natureza cística, sólida ou cística do tumor, o curso vascular e padrão de crescimento da superfície do tumor, a relação do tumor com os órgãos circundantes, a natureza e quantidade de líquido dentro da cápsula e o impacto do tumor nas trompas de falópio. A experiência do laparoscopista está intimamente relacionada com o julgamento da natureza e do tipo de tumor ovariano.
(2) Síndrome dos ovários policísticos: A síndrome dos ovários policísticos é uma síndrome resultante de um desarranjo do mecanismo de regulação menstrual, com manifestações clínicas de esporádica ou amenorreia, infertilidade, hirsutismo e obesidade. Na laparoscopia, os ovários são vistos como sendo policísticos, uma a três vezes maiores do que o normal, com uma superfície cinzenta lisa e brilhante e muitos folículos císticos translúcidos de tamanhos variáveis sob o córtex ovariano espessado.
(3) Quistos de endometriose ovariana: ver endometriose.
3. doença da trompa de Falópio
Estreitamente relacionada com a infertilidade está a inflamação tubária, que pode ser dividida em inflamação tubária aguda e inflamação tubária crónica. Os agentes causadores comuns da inflamação tubária são estreptococo, estafilococo, Escherichia coli e bactérias anaeróbias, enquanto a infecção por tuberculose tem vindo a aumentar nos últimos anos.
(1) Infecção tubária aguda: A infecção tubária aguda tem os seguintes sinais sob laparoscopia: congestão e edema das trompas de falópio e tecidos circundantes, descarga purulenta da membrana plasmática e, em casos graves, descarga purulenta da extremidade umbilical. Se a extremidade umbilical estiver fechada, o pus acumula-se nas trompas de falópio e as trompas parecem ter alterações do tipo salame. Quando os ovários estão envolvidos, forma-se um abcesso tubo-ovariano e os tubos e ovários tornam-se um só e indistinguível.
(2) Infecção tubária crónica: a laparoscopia revela trompas de falópio rígidas, torcidas e espessadas, que também podem formar alterações nodulares (infecção tubária nodular), e em casos com extremidades umbilicais fechadas, acumulação de fluidos e espessamento no abdómen das trompas de falópio sob a forma de uma bolsa cística. A maioria das infecções tubárias crónicas formam aderências membranosas com os tecidos e órgãos circundantes, com apenas aderências limitadas observadas em casos leves. As aderências podem estender-se aos ovários, recto e cólon sigmóide, fechando a concavidade Douglas e formando uma pélvis congelada.
(3) Tuberculose tuberculosa: a tuberculose tuberculosa precoce é vista laparoscopicamente como espessamento irregular das trompas de falópio com alterações semelhantes a nódulos, que por sua vez podem formar acumulação de pus tubular e aderências com tecidos e órgãos locais, ou até mesmo nódulos tuberculos de tipo milho.
4. endometriose
(1) Endometriose ovariana: O ovário é o local mais comum de endometriose, com cerca de 80% das pacientes com um ovário envolvido e 60% com ambos os ovários envolvidos. Nas fases iniciais da doença, podem ser vistas manchas ou vesículas roxo-castanhas na superfície do ovário. À medida que a doença progride, o revestimento ectópico dos ovários forma quistos simples ou múltiplos devido a hemorragias repetidas, que são chamadas quistos de endometriose ovárica. A superfície é lisa. Como resultado de hemorragias repetidas dentro do cisto durante a menstruação, a pressão dentro do cisto aumenta, causando a ruptura da parede do cisto e a infiltração do fluido dentro do cisto, causando uma reacção inflamatória local no peritoneu e fibrose tecidual, formando aderências semelhantes a cicatrizes, pelo que as aderências com órgãos ou tecidos circundantes é uma das manifestações características dos cistos de endometriose ovariana, formando aderências mais densas com o peritoneu da fossa ovariana na parede lateral da pélvis é mais comum, envolvendo também o recto, cólon sigmóide, parede posterior do útero, e em casos graves Em casos graves, toda a fossa Douglas pode ser fechada e desaparecer. Quando se formam quistos endometrióticos em ambos os ovários, os dois quistos aderem frequentemente juntos num padrão de “beijo” atrás do útero, um fenómeno também conhecido como “Kiss Ovarian”. Esta é uma das características dos quistos de endometriose.
(2) Endometriose noutras partes da pélvis: as lesões endometrióticas envolvem frequentemente a superfície plasmática inferior da parede posterior do útero, o ligamento uterosacral, a fossa de Douglas, o ligamento redondo, o peritoneu refletido da bexiga, as trompas de Falópio e outros tecidos e órgãos, e a cor e forma dos nódulos são variadas: podem ser vermelhos, rosados, castanhos, castanhos escuros, púrpura-azul, pretos, brancos acinzentados, etc. Os nódulos vermelhos e rosados são Nódulos vermelhos e rosados são lesões hemorrágicas recentes, castanhos e púrpura-azuis são lesões hemorrágicas antigas, e lesões brancas são lesões cicatriciais inactivas. A forma dos nódulos pode ser em forma de chama, ferida, em forma de pólipo, em forma de bolha, placa, ou em forma de cicatriz. Endometriose A endometriose também pode causar vascularização localizada da lesão, que pode formar uma libertação radiolúcida centrada na lesão. Pensa-se agora que os defeitos peritoneais do pavimento pélvico são também uma característica da endometriose, com formação peritoneal localizada de defeitos de boca de peixe, tipo peneira e tipo lacrimogéneo.
(3) Encenação da endometriose: A encenação da endometriose proposta pela Sociedade Americana de Fertilidade (AFS) em 1985 tem sido geralmente aceite pelos clínicos e baseia-se no exame laparoscópico. Este método de encenação divide a endometriose em quatro fases: 1 a 5 como fase I (micro), 6 a 15 como fase II (leve), 16 a 40 como fase III (média) e >40 como fase IV (pesada).
5. laparoscopia para histerosalpingografia anormal (HSG): deve ser feita uma laparoscopia adicional para HSG sugestiva de anomalias tubárias, que pode ajudar a compreender a causa da obstrução tubária, provar ainda mais o local da obstrução tubária, tal como obstrução tubária distal, umbigo fechado, hidrocele, obstrução tubária proximal, etc., e compreender a situação peri-tubal, tal como a presença de aderências, etc. tais como a presença de adesões, etc. O conhecimento destas condições pode ajudar no desenvolvimento e selecção de um plano de tratamento. Vale a pena salientar que alguns pacientes cujo HSG sugere uma obstrução completa das trompas são considerados como tendo boa patência tubária durante a lavagem laparoscópica, o que pode ser devido à estimulação do iodo que causa espasmo tubário, resultando num resultado HSG falso positivo.
6. exame laparoscópico antes da esterilização das trompas: Para pacientes que necessitam de uma recanálise após a esterilização das trompas, deve ser realizado um exame laparoscópico pré-operatório para ajudar a compreender o modo de esterilização das trompas (por exemplo, ligação de fios, manga de anel, clip de titânio, electrocoagulação, fármacos, etc.), o local da ligação (comprimento proximal da trompa de Falópio, comprimento distal, comprimento da extremidade umbilical), a morfologia da trompa de Falópio e a relação com os tecidos circundantes (por exemplo, a presença de aderências). O conhecimento detalhado da informação acima é um guia para a escolha do protocolo de cirurgia de inversão tubária e a avaliação dos resultados da pós-ressecção.