Reparação transabdominal pré-peritoneal (TAPP) Recomenda-se a anestesia e entubação endotraqueal de posição com anestesia geral. Cabeça para baixo e pés para cima 10-15 graus na posição horizontal. O operador é posicionado no lado oposto do lado afectado para a operação e o assistente é posicionado no lado afectado ou cefalópode para segurar a mira. O monitor é colocado directamente debaixo da mesa de operações. Três trocartes são colocados rotineiramente: um trocarte de 10-12 mm no umbigo para colocar a ponta laparoscópica de 30°, e um trocarte de 5 mm ao nível do umbigo plano no músculo rectal lateral do abdómen como o orifício de operação. No caso de uma hérnia unilateral, o trocarte contralateral pode ser colocado na borda lateral do rectus abdominis abaixo do umbigo. Após a entrada na cavidade abdominal, são identificadas cinco dobras e duas armadilhas, bem como os vasos subabdominais: a dobra média-umbilical, a dobra umbilical medial, a dobra umbilical lateral e a artéria subabdominal atrás da dobra umbilical lateral. Estas cinco dobras dividem a área préperitoneal em três tomadas: as tomadas supravesicais, mediais e laterais. O local, tamanho e conteúdo da hérnia, bem como a presença de uma “hérnia oculta” contralateral, são observados e o tipo e encenação da hérnia é registado. O peritoneu é incisado na borda superior do defeito da hérnia desde a dobra umbilical medial até à crista ilíaca superior anterior, e a aba peritoneal é libertada nas extremidades superior e inferior para aceder ao espaço peritoneal anterior. Deve ter-se o cuidado de não exceder mediamente a prega umbilical medial para evitar lesões na bexiga, e para evitar lesões na artéria abdominal inferior ao incisar o peritoneu no meio. IV. Tratamento da hérnia sac 1. hérnia sacarina para hérnia hiatal: localizada lateralmente à artéria da parede abdominal inferior, entra no canal inguinal pelo anel interno, que é posterior ao vaso deferente e aos vasos espermáticos. O saco da hérnia é puxado do canal inguinal para a cavidade abdominal e separado do nível do anel interno cerca de 5-6 cm dos vasos espermáticos e o vaso deferente atrás dele. O objectivo é assegurar que o remendo seja suficientemente grande para se deitar no componente do cordão espermático sem se enrolar. Em alguns grandes sacos de hérnia hiatal de longa duração, que são densamente aderentes ao cordão espermático, não é necessário forçar a dissecção do saco, ficando a extremidade distal aberta e a extremidade proximal a completar a ventralização do cordão espermático. No processo de remoção da hérnia, qualquer “lipoma” fora do saco deve ser removido, caso contrário o “lipoma” pode escorregar para o canal inguinal e causar uma recorrência semelhante a uma “hérnia extraperitoneal deslizante”. 2. hérnia recta O saco da hérnia: localizado no triângulo da hérnia rectal, medial à artéria da parede abdominal inferior, é mais facilmente tratado pela simples retracção da aba peritoneal (saco da hérnia) e dos tecidos gordos pré-peritoneal do triângulo da hérnia rectal. Todos os sacos da hérnia podem ser totalmente retraídos sem transecção. O aparente espessamento da fáscia abdominal transversal no local do defeito da hérnia é conhecido como “saco de pseudo-hérnia” e não deve ser mal identificado e dissecado à força. 3. saco herniário de hérnia femoral: os princípios de gestão são os mesmos que para uma hérnia recta. Após a conclusão da dissecção do triângulo da hérnia recta, o anel femoral deve também ser examinado. Nas hérnias femorais, o saco da hérnia e a gordura préperitoneal estão frequentemente embutidos no anel femoral. Se a retracção for difícil, o feixe iliopubiano entre a hérnia recta e a hérnia femoral pode ser afrouxado e o tecido embutido retraído. V. Anatomia e extensão da separação do espaço préperitoneal Após a hérnia sacarina hiatal estar suficientemente livre, os vasos espermáticos laterais posteriores e o canal medial deferente são visíveis, ambos se encontram na boca do anel interno e entram no canal inguinal. O intervalo triangular entre os vasos espermáticos e o vaso deferente é atravessado pela artéria ilíaca externa e é conhecido como o triângulo do Doom, onde a separação e agrafagem excessivas do penso são estritamente proibidas, uma vez que isto pode causar hemorragia fatal. Continuar medialmente no espaço da bexiga púbica (espaço Retzius) e dissecar para expor toda a sínfise púbica e o ligamento do pente púbico (ligamento de Cooper). Separar lateralmente no espaço do Bogros e no espaço da fossa ilíaca. Ao separar o espaço da fossa ilíaca, toma-se o cuidado de não danificar os nervos dentro do “triângulo da dor”, que está localizado lateralmente aos vasos espermáticos e abaixo do feixe iliopubiano e é atravessado pelo nervo cutâneo lateral do fémur e pelo ramo femoral do nervo genitofemoral. A separação do espaço préperitoneal é aproximadamente: medial à sínfise púbica e sobre a linha média, lateral ao músculo iliopsoas e coluna ilíaca anterior superior, superior a 2-3 cm acima do tendão da sínfise, inferior a aproximadamente 2 cm abaixo do ligamento de comissura púbica, e inferior a aproximadamente 5-6 cm abaixo da parede ventral do componente do cordão espermático; esta separação é necessária para assegurar que se possa colocar uma mancha suficientemente grande. Em pacientes do sexo feminino, o ligamento redondo do útero é densamente aderente ao peritoneu e requer frequentemente a rotura do ligamento redondo do útero. O princípio da reparação de remendos é substituir a fáscia transversus abdominis para cobrir todo o forame músculo-púbico com alguma sobreposição com o tecido músculo-esquelético e ósseo circundante. Ou seja, o penso deve cobrir a área acima referida de separação do espaço pré-peritoneal, especificamente, a parte superior do penso deve cobrir os tendões unidos em 2-3 cm, a parte exterior deve alcançar a coluna ilíaca superior anterior, a parte interior deve cobrir o rectus abdominis e a tuberosidade púbica e exceder a linha média, a parte interior abaixo deve ser inserida no espaço da bexiga púbica e não directamente sobre a bexiga, e a parte exterior abaixo deve alcançar um componente espermático de ” ventralisation”. É frequentemente necessário um adesivo de 10cm por 15cm. Em pacientes do sexo feminino, se o ligamento redondo do útero não for cortado, é cortada uma abertura no remendo para permitir a passagem do ligamento redondo do útero e depois suturado. VII. Fixação do remendo: Há diferentes opiniões sobre se o remendo precisa de ser fixado. O adesivo pode ser fixado por suturas, fixadores de hérnias, adesivo médico, etc. Para evitar complicações e dores, o uso de adesivo médico para fixar o adesivo é actualmente preferível. Se forem utilizadas suturas ou grampos de hérnia, deve ter-se cuidado para que apenas quatro estruturas estejam disponíveis para fixação do remendo: o tendão articular, o músculo rectus abdominis, o ligamento de armadilha e o ligamento de comissura púbica. É estritamente proibido agrafar o remendo no triângulo de perigo, coroa da morte ou região nervosa. VIII. fecho do peritoneu: podem ser utilizados suturas ou fixadores de hérnias para fechar o peritoneu. No pós-operatório, o peritoneu é cuidadosamente sondado para o fecho apertado e o fechamento do saco de hérnia transitada para evitar aderências intestinais pós-operatórias. Gestão pós-operatória Uma dieta líquida ou semilíquida é retomada 6 horas após a cirurgia e uma dieta geral 24 horas mais tarde. A descarga é possível 24 horas após a cirurgia.