A mielopatia é uma condição clínica comum e uma importante causa de incapacidade física. A detecção precoce e a prevenção são extremamente importantes para melhorar o prognóstico. As causas comuns de mielopatia incluem tumores, doença degenerativa discal, lesões por compressão devido a trauma agudo da medula espinal, esclerose múltipla, neuromielite óptica e mielite transversal idiopática. O texto discute os múltiplos factores metabólicos-nutricionais e tóxicos que contribuem para a mielopatia, bem como as manifestações clínicas, as abordagens diagnósticas e terapêuticas específicas de tais perturbações. Deficiência metabólica de nutrientes Deficiência de cobre O cobre é um oligoelemento essencial do corpo e encontra-se principalmente nos músculos, fígado, cérebro e coração. O cobre está envolvido na síntese de muitas enzimas, tais como a dopamina beta-hidroxilase, que catalisa a conversão de dopamina em norepinefrina, e a superóxido dismutase, que procura o superóxido no corpo, são ambas enzimas que contêm cobre. O cobre é um importante nutriente dietético com uma baixa necessidade diária, a maior parte do qual é absorvido através do duodeno e uma pequena proporção através do estômago. As manifestações hematológicas da deficiência de cobre são bem conhecidas e incluem anemia megaloblástica semelhante à observada na anemia perniciosa. Embora existam várias causas de deficiência de cobre no sistema nervoso, particularmente na doença da medula espinal, a causa mais comum de deficiência de cobre é a absorção anormal de cobre. Muitos pacientes com deficiência de cobre têm um historial de cirurgia gástrica, particularmente de cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida. A absorção deficiente de cobre secundária à doença celíaca também pode levar à deficiência de cobre. Outra etiologia da deficiência de cobre está associada à ingestão excessiva de zinco, que causa uma alta expressão de quelantes e metalotioninas, mas o cobre tem uma afinidade mais forte com as metalotioninas do que o zinco, e o cobre compete com o zinco para ligar as metalotioninas; a ligação permanece nas células da parede intestinal e é excretada através das fezes à medida que as células da parede intestinal são expelidas, reduzindo a absorção de cobre. O zinco é incluído como um suplemento dietético de venda livre numa série de remédios contra o frio e a gripe e é também utilizado como agente de ligação da dentadura. A ingestão excessiva de zinco tem sido relatada como levando à toxicidade do zinco, o que pode causar deficiência de cobre, e a maioria dos produtos que contêm zinco hoje em dia contêm uma declaração sobre a ingestão excessiva de zinco nas suas embalagens. Gao Lixia et al. relataram 7 casos de mielopatia por deficiência de cobre com uma idade média de 54,5 anos (39-72 anos). 3 casos mostraram anemia com um curso lentamente progressivo; 5 casos tiveram dormência nas mãos e pés, 1 caso teve instabilidade na marcha e 1 caso teve fraqueza em ambos os membros inferiores; todos os 7 casos tiveram perda de vibração e sensação de posição em ambos os membros inferiores e sinais fasciculus cone positivos, sugerindo danos nas colunas laterais e posteriores da medula espinal; 2 casos tiveram sinal elevado ponderado em T2 na coluna posterior da medula torácica na RM da medula espinal; 7 casos O cobre sérico era inferior ao normal e o zinco sérico foi aumentado num caso. O tratamento com gluconato de cobre 2mg/d melhorou em apenas 3 casos. As manifestações clínicas da deficiência de cobre foram principalmente paraplegia espástica e ataxia sensorial (semelhante à degeneração combinada subaguda). Outras formas incluem a desmielinização do sistema nervoso central, neuropatia periférica e neurite óptica. As manifestações neurológicas da deficiência de cobre são muito semelhantes às da deficiência de vitamina B12. Além disso, os casos clínicos de deficiência de cobre e vitamina B12 ocorrem em conjunto. A deficiência de cobre pode estar associada tanto a anemia como a danos neurológicos, ou a danos neurológicos sem danos hematológicos, como a anemia. A RM mostra um hiper-sinal ponderado em T2 na medula cervical média e na coluna posterior da medula torácica. O sinal anormal pode desaparecer após tratamento com preparações de cobre. Deficiência de vitamina B12 A vitamina B12, também conhecida como cobalamina, é uma das coenzimas importantes no metabolismo humano e está envolvida em processos metabólicos tais como rearranjo molecular, transferência de metilo, síntese de ADN e metionina. A vitamina B12 tem um papel na promoção da maturação dos glóbulos vermelhos e na manutenção da função normal do sistema nervoso, e a deficiência pode levar a anemia perniciosa e a danos neurológicos. O organismo não consegue sintetizar a vitamina B12 por si só e a principal fonte é a alimentação animal, especialmente o fígado. Durante a absorção, a vitamina B12 precisa de formar um complexo com os factores internos segregados pela mucosa gástrica para ser absorvida pelo intestino. Há 3 etapas no diagnóstico de deficiência de vitamina B12: (i) determinação da vitamina B12 total do soro; (ii) determinação do ácido metilmalónico e homocisteína como deficiências funcionais da vitamina B12; (iii) determinação dos transportadores funcionais da vitamina B12 total (transportadores de vitamina B12 II e I) e diagnóstico da doença de acordo com as suas combinações anormais, respectivamente. A metilcobalamina (actua como vitamina B12), em metilcobalamina cobalto intracelular é uma broca de III-valente, que deve ser convertida em cobalamina de I-valente a fim de exercer os seus efeitos fisiológicos. Quando o seu processo de conversão é prejudicado, provoca a cobalamina A, ou B, ou C, ou D, ou E, ou E, ou F, ou doença H, etc. Nas mitocôndrias, o metabolismo prejudicado da adenocobalamina provoca a acidúria metilmalónica. A acidúria metilmalónica pode causar sintomas psicóticos, delírios, psicose afectiva bipolar, e paralisia bilateral do neurónio motor superior do membro inferior. Defeitos tais como a ingestão deficiente de metilcobalamina e o transporte de cobalamina II na doença de cobalamina C e na doença de cobalamina D podem causar degeneração combinada subaguda. Deficiência de folato O folato é encontrado no corpo sob a forma de tetrahidrofolato como uma coenzima do sistema de transferase da unidade de carbono e está envolvido no metabolismo dos nucleótidos, aminoácidos e outras substâncias. Os nucleótidos são a base material para a síntese de ADN e ARN, e uma deficiência de ácido fólico pode levar a uma deficiência na síntese de ambos, afectando assim a formação celular e levando à anemia. Em 1967, a Ungar relatou um caso de anemia megaloblástica e neuropatia semelhante à degeneração combinada subaguda (SCD) da medula espinal num paciente com medicação anti-epiléptica oral de longa duração que tinha níveis séricos normais de vitamina B12. A adição de ácido fólico após tratamento ineficaz com vitamina B12 resultou numa melhoria significativa dos seus sintomas sanguíneos e neurológicos. Pincus et al. (1973) relataram um caso de SCD em que o tratamento apenas com vitamina B12 foi ineficaz e os sintomas melhoraram após a mudança para ácido fólico. Assim, a deficiência em ácido fólico é considerada como uma das causas da mielopatia. A mielopatia com deficiência de ácido fólico por si só é menos comum que a mielopatia com deficiência de vitamina B12 e é frequentemente combinada com outros tipos de deficiências nutricionais. A deficiência de ácido fólico está associada a perturbações gastrointestinais, abuso de álcool e uso a longo prazo de drogas como o metotrexato e a pirimetamina metotrexato. Deficiência de vitamina E A vitamina E é um importante antioxidante que é absorvido no intestino e liga-se à proteína transportadora do alfa-tocoferol para evitar a oxidação excessiva dos ácidos gordos insaturados contidos nos biofilmes. A deficiência de vitamina E resulta na oxidação dos ácidos gordos insaturados nos biofilmes por radicais livres e outros peróxidos para formar lípidos oxidados, levando à degeneração celular e à perda da função fisiológica normal. Em 1987, Sitrin et al. relataram dois casos de doentes com fibrose cística com deficiência de vitamina E e lesões neurológicas, incluindo marcha anormal, dificuldade de marcha, posição reduzida e sensação de vibração, e sinal positivo de Romberg no exame. É evidente que a deficiência de vitamina E pode levar a lesões da medula espinal. A deficiência de vitamina E está geralmente associada a síndromes de distúrbios de absorção, incluindo distúrbios do tracto digestivo, fibrose cística, colestase e uma variedade de outros distúrbios intestinais. A deficiência de vitamina E também pode resultar de deficiência de beta-lipoproteína e defeitos genéticos na síntese e secreção de partículas celíacas. Intoxicação alimentar, medicamentosa e química do sebo O sebo é um dos mais antigos alimentos conhecidos com propriedades neurotóxicas. A beta-oxalamino-L-alanina extraída da sebo pode causar danos aos neurónios motores da medula espinal superior. O sino extraído da beta-N-metilamino-L-alanina em pó de sulforafano, causando esclerose lateral amiotrófica. Estes alimentos têm sido consumidos há muito tempo entre os povos indígenas de Guam. Konzo Konzo é uma doença de paraplegia espástica ou quadriplegia causada por intoxicação alimentar. É causada pelo consumo de mandioca contendo cianeto, etc., quando a dieta do paciente é deficiente em proteínas. Começa de forma aguda com fraqueza dos membros ou membros inferiores. Ao exame só há danos no feixe cónico, com aumento do tónus muscular, reflexos hiperactivos dos tendões e sinais positivos do feixe cónico. Não há nenhuma deficiência sensorial. A cloriodoquinolina, um medicamento utilizado para tratar doenças parasitárias intestinais, pode causar neuropatia subaguda espinal-óptica. foi observada no Japão entre 1955 e 1970. O mecanismo pelo qual a cloriodoquinolina causa neuropatia não é conhecido e, como quelante de cobre, o seu mecanismo patogénico pode ser semelhante ao da mielopatia por deficiência de cobre. Drogas quimioterápicas Sabe-se que uma série de drogas quimioterápicas causam o desenvolvimento da mielopatia. Estes incluem cisplatina, doxorubicina, vincristina, citarabina e metotrexato intratérmico. As injecções intratecais de drogas quimioterápicas podem aumentar a quantidade do próprio componente da droga ou os conservantes e retardadores dentro do componente no líquido cefalorraquidiano, aumentando a probabilidade de mielopatia. Radiação A mielopatia por radiação é considerada como um tipo de mielopatia tóxica e os pacientes podem desenvolver lesões da medula espinal meses a anos após receberem a radiação. Envenenamento por organofosforo O organofosforo é um ingrediente pesticida comum e o envenenamento por organofosforo é também uma causa de mielopatia. Um dos principais componentes químicos que causa mielopatia é o fosfato de trimetoato. Este composto está incorporado numa variedade de óleos comestíveis e é uma das principais causas de neuropatia tóxica do gengibre na Jamaica, uma doença que era predominante há décadas atrás. A dependência da heroína A dependência da heroína também tem sido associada à mielopatia, com a inalação ou administração intravenosa de características semelhantes às da mielite transversa. Outras causas de mielopatia e neuropatia espinal De 1992 a 1993, Cuba sofreu uma rara pandemia de neuropatia óptica em que mais de 50.000 pessoas foram infectadas. Aproximadamente 1/3 destes pacientes desenvolveram neuropatia periférica, ataxia, perda de audição e mielopatia dorsal. A causa da epidemia é a subnutrição; além disso, o tabagismo, o abuso do álcool e o consumo excessivo de açúcar são considerados como factores de risco para o aparecimento da doença. Muitos pacientes são tratados com cobalamina, ácido fólico e outros complexos vitamínicos B e os seus sintomas resolvem-se. A mielopatia hepática é relativamente rara e caracteriza-se por paraplegia espástica dos membros inferiores com distúrbios sensoriais ocasionais, principalmente em pacientes com shunts portal (resultantes de cirurgia ou de desenvolvimento espontâneo). O mecanismo fisiopatológico não é claro e pode estar relacionado com amoníaco ou outros metabolitos hepáticos, ou possivelmente com o aumento dos níveis de manganês. A deficiência de mielina dentro das colunas laterais da medula espinal foi identificada através de exame patológico. Embora alguns doentes tenham experimentado alívio sintomático após transplante hepático, não existe um tratamento particularmente eficaz disponível.