[OBJECTIVO: Explorar as estratégias de ablação de cateteres especiais de radiofrequência de bypass à esquerda. MÉTODOS: De Janeiro a Dezembro de 2013, 288 pacientes com bypass do lado esquerdo foram submetidos a ablação por cateter de radiofrequência no nosso hospital. 11 deles tiveram algumas características especiais na ablação, incluindo 6 casos com fenómeno de fissura, 3 casos com bypass lento do lado esquerdo, 1 caso com doente combinado com poliomielite e vasculatura periférica tortuosa grave, e 1 caso com fibrilação atrial paroxística e flutter atrial combinado com bypass atrioventricular dominante. A ablação por radiofrequência foi realizada através da via aórtica retrógrada no lado ventricular da válvula mitral, a via septal no lado atrial da válvula mitral e no seio coronário. Resultados: Todos os 11 pacientes foram ablacionados com sucesso, 6 no lado ventricular da válvula mitral através da via aórtica retrógrada e 4 no lado atrial da válvula mitral através de punção septal.
Um caso foi ablacionado com sucesso no seio da veia coronária. Em seis casos, não houve transmissão retrógrada ventricular em frequências baixas (acima dos 400 ms de circunferência), mas em frequências altas (abaixo dos 350 ms de circunferência), houve transmissão retrógrada por bypass, e a transmissão retrógrada ventricular mostrou um fenómeno de fenda. três casos foram desvios lentos à esquerda, e o intervalo VA foi significativamente prolongado durante a transmissão retrógrada ventricular, e o VA não se fundiu no ponto alvo. um caso foi combinado com poliomielite, e a vasculatura periférica foi severamente Num caso, após isolamento bem sucedido do potencial da veia pulmonar e bloqueio da linha do istmo anular tricúspide, a ablação bem sucedida foi conseguida na raiz da aurícula esquerda e distal ao seio coronário a uma distância de aproximadamente 175 px da abertura do seio coronário. Conclusão: Quando existem circunstâncias especiais para a ablação por radiofrequência de cateteres de bypass atrioventricular esquerdo, estes precisam de ser cuidadosamente identificados e a ablação por diferentes métodos e vias pode ainda alcançar uma elevada taxa de sucesso.
Chave words】：Radiofrequency ablação, bypass atrioventricular, fenómeno de fissura
O bypass atrioventricular é causado pela presença de um feixe miocárdico que liga os átrios e ventrículos no anel da válvula atrioventricular, causando uma condução anterógrada e retrógrada nos átrios e ventrículos, e é a principal causa da taquicardia atrioventricular dobrável, representando 50% da taquicardia supraventricular.1 A ablação do cateter de radiofrequência para bloquear o bypass atrioventricular é o principal método para curar a taquicardia atrioventricular dobrável, com uma taxa de sucesso superior a 95%.2 No entanto, durante a ablação do bypass atrioventricular, podem ocorrer algumas circunstâncias especiais. No entanto, algumas circunstâncias especiais podem ocorrer durante a ablação do bypass atrioventricular, e os fenómenos especiais na ablação do bypass atrioventricular do lado esquerdo no nosso hospital resumem-se como se segue.
1. informação e métodos
1.1 Dados clínicos: De Janeiro de 2012 a Dezembro de 2013, 353 pacientes com taquicardia atrioventricular causada por bypass atrioventricular foram tratados com ablação por radiofrequência no Departamento de Cardiologia, Hospital Geral da Região Militar de Shenyang, incluindo 288 casos de bypass do lado esquerdo e 65 casos de bypass do lado direito. 11 pacientes tiveram bypass atrioventricular especial do lado esquerdo, incluindo 6 casos de bypass atrioventricular com fenómeno de fenda, 3 casos de bypass lento do lado esquerdo, 1 caso de bypass vascular periférico combinado Um paciente tinha uma tortuosidade grave dos vasos periféricos e um paciente tinha vibrador atrial com fibrilação atrial.
1.2 Métodos.
① Assinado consentimento informado antes da cirurgia, interrupção de medicamentos antiarrítmicos para mais de 5 meias-vidas, testes bioquímicos de rotina, coagulação e análises sanguíneas. A radiografia do tórax, a ecografia cardíaca e a ecografia abdominal sugerem a inexistência de doenças cardíacas orgânicas e outras doenças cardiovasculares graves. Os pacientes com fibrilação atrial combinada e flutter atrial foram anticoagulados rotineiramente durante 7 dias pré-operatórios. Foi realizada uma ecografia pré-operatória de esófago para excluir a trombose atrial, e foi realizada uma TC e reconstrução 3D das veias pulmonares.
② Exame electrofisiológico e ablação do cateter: punção de rotina da veia femoral direita e veia jugular interna direita ou subclávia esquerda, implantação de um eléctrodo de 10 pólos do seio coronário e eléctrodo HIS (Biosense, Webster, Johnson & Johnson, EUA). Se o septo atrial for perfurado, 100 IU/Kg de heparina normal são dados após uma punção bem sucedida e o tempo de protrombina (ACT) é monitorizado entre 250-350s. A estimulação ventricular programada é realizada a 500ms-280ms para detectar a presença ou ausência de bypass atrial retrógrado. O isolamento da veia pulmonar e a ablação linear do istmo tricúspide foram realizados primeiro em pacientes com fibrilação atrial e flutter atrial. A onda A’ retrógrada do eléctrodo distal CS é a mais antiga com antecedência para transmissão atrial retrógrada, ou a onda A’ retrógrada do eléctrodo distal CS é a mais antiga com antecedência para indução taquicárdica, ou há transmissão anterógrada atrioventricular e a onda CS1,2 V é a mais antiga em ritmo sinusal. Diagnóstico: parede livre dominante esquerda ou desvio oculto com AVRT.
(iii) Estratégia de ablação: o bypass do lado esquerdo foi ablacionado utilizando uma abordagem transaórtica retrógrada, uma abordagem septal e uma abordagem intra-coronária distal trans-coronária. No pós-operatório, a estimulação ventricular programada ainda foi tomada durante 500ms – 280ms, confirmando a ausência de transmissão anterógrada e retrógrada atrial.
2. resultados
2.1 Seis dos exames electrofisiológicos mostraram um fenómeno de fenda, ou seja, nenhuma transmissão atrial retrógrada ventricular a 500ms, 450ms e 400ms, enquanto que a transmissão retrógrada paraesternal ocorreu durante a estimulação ventricular a 350ms, 300ms e 280ms, sendo o ponto mais inicial de excitação atrial distal ao seio coronário, diagnosticando um desvio oculto da parede livre esquerda. A via retrógrada através da aorta atravessou a válvula aórtica até à válvula sub mitral, parede livre do ventrículo esquerdo, eléctrodos de ablação foram marcados para pequenos A grande V, boa fusão VA na transmissão retrógrada, desaparecimento da transmissão retrógrada do bypass com descarga de 61°C 50w durante 3-5 segundos, consolidação da descarga durante 120s, sem transmissão retrógrada atrial, procedimento bem sucedido.
2.2 Três casos de bypass de parede livre lento à esquerda: o exame electrofisiológico confirmou um bypass de parede livre à esquerda, mas o VA (em CS1,2) estava longe durante a taquicardia, o avanço da onda A foi visto no ventrículo (RS2) antes da não-fase do feixe de Hirschsprung, e o reboque ventricular também confirmou um bypass atrioventricular. O cateter de ablação foi passado pela via retrógrada da aorta sob a válvula mitral e distal ao seio coronário a 125 px do orifício do seio. A onda A retrógrada foi marcada e medida para fazer avançar a onda A distal ao eléctrodo do seio coronário, mas a VA não se fundiu, e a distância VA foi de 192 ms (Figura 2) e 198 ms, que foi usada como alvo de ablação, e a transmissão retrógrada do bypass foi interrompida e o procedimento foi bem sucedido.
2.3 Um caso de tortuosidade vascular periférica grave: o paciente era um homem, 59 anos de idade, com poliomielite e curvatura espinal grave em forma de S com curvatura vascular grave concomitante. O cateter de ablação foi entregue ao ventrículo esquerdo pela via retrógrada através da aorta, e o ponto alvo ideal não podia ser marcado sob a válvula mitral porque o cateter era muito difícil de rodar. Foi realizada uma punção atrial septal e o alvo ideal foi marcado na válvula mitral do átrio esquerdo, resultando numa ablação bem sucedida.
2.4 Um caso de fibrilação atrial paroxística combinada e flutter atrial foi tratado pré-operatoriamente para fibrilação atrial recorrente com pré-excitação, que não pôde ser terminada por cardioversão eléctrica. Após isolamento eléctrico das veias pulmonares direita e esquerda através de punção do septo atrial, o potencial das veias pulmonares desapareceu e a fibrilação atrial foi terminada. O cateter de ablação foi retirado do átrio esquerdo e a ablação linear do istmo tricúspide foi realizada. Após confirmação do bloco bidireccional, o cateter de ablação foi novamente enviado para o átrio esquerdo, e a fusão AV foi repetidamente marcada na fusão CS1,2AV, e um bom potencial de fusão e bypass AV foi marcado a cerca de 175px do orifício do seio coronário, e a ablação foi realizada a 45°C,40W. A transmissão anterior do bypass AV foi interrompida mas rapidamente recuperada, e as marcações repetidas para ablação não tiveram sucesso. O cateter de ablação foi retirado do átrio esquerdo e a ablação foi bem sucedida a 45°C,30W através da abertura do seio coronário para a veia coronária distal, o ponto alvo correspondente ao lado atrial.
3. discussão
O bypass atrioventricular tem propriedades tais como velocidade de condução rápida, longo período de não-resposta e condução não decrescente. No entanto, em alguns casos, podem ocorrer fenómenos de fenda, longo tempo de condução e características decrescentes. Este estudo resume algumas das circunstâncias especiais do bypass atrioventricular esquerdo e os problemas que surgem durante a ablação para melhorar ainda mais a taxa de sucesso do procedimento.
3.1 É bem conhecido que o bypass atrioventricular está dividido em dois tipos de acordo com as características de condução.3-5 Um é o bypass rápido, com velocidade de condução rápida, longo período de não-redução, sem características decrementais, com características de tudo-e-nenhuma, formando taquicardia com pequenos intervalos RP e formando taquicardia paroxística; o outro é o bypass lento, com características de condução decrementais do tipo aceno AV, com velocidade de condução lenta, formando taquicardia com características de intervalo RP longo, levando frequentemente a O outro é o bypass lento, que tem propriedades de condução decrescente do tipo AV e uma velocidade de condução lenta, resultando em taquicardia com longos intervalos RP, levando frequentemente a uma taquicardia inquieta. Neste artigo, oito dos 13 pacientes tinham um bypass rápido e três tinham um bypass lento. Seis dos pacientes com bypass rápido tiveram um fenómeno de fenda. Este é um fenómeno em que a excitação que chega ao fim distal do ciclo cardíaco não pode ser conduzida dentro de um determinado período de tempo, mas a excitação mais cedo ou mais tarde pode ser conduzida, devido à grande dispersão da não condutividade e velocidade de condução de diferentes partes do sistema de condução cardíaca. Possíveis mecanismos electrofisiológicos: durante a contracção pré-contracção, o intervalo intercoórtico é encurtado e a excitação cai no período de sobre-estimulação efectiva ao nível distal e é bloqueada da transmissão para baixo.
Como o intervalo intercoerente encurta ainda mais na contracção pré-termo, cai num período de sobrecarga relativa ao nível proximal, e a excitação é atrasada proximalmente, no momento em que é transmitida distalmente. O bloco distal já está fora do período não-condutor efectivo, permitindo que a excitação seja conduzida para baixo. Assim, o mecanismo do fenómeno da fenda não é uma melhoria inesperada no tecido distal, mas sim o resultado de uma lenta condução descendente da excitação no tecido proximal para a não-fase relativa, que é essencialmente uma condução pseudo-sobrelongada. O fenómeno da fenda não é invulgar durante os exames clínicos ECG e electrofisiológicos cardíacos, e pode ocorrer tanto na condução para a frente como na condução inversa do sistema de condução AV. O fenómeno da fissura é também influenciado por uma variedade de factores, tais como o comprimento da taquicardia e os medicamentos anti-arrítmicos. Portanto, durante o exame electrofisiológico, se os ventrículos forem estimulados a uma frequência mais lenta e não houver condução atrial retrógrada, o perímetro de estimulação deve ser gradualmente encurtado, tornando o perímetro de estimulação S1S1 progressivamente mais curto para 280ms ou mesmo 260ms, para detectar a presença de um bypass. Após a ablação do cateter, o bypass ainda é estimulado com diferentes circunferências de S1S1 para verificar a completa terminação do bypass. Neste artigo, todos os seis pacientes mostraram fissuras pré-operatórias e nenhuma transmissão retrógrada após a cirurgia, sugerindo que a estimulação atrial e ventricular programada de diferentes perímetros e estimulação pré-fásica deve ser cuidadosamente completada durante o exame electrofisiológico para evitar falhas e diagnósticos errados.
3.2 A maioria das derivações lentas está localizada no septo posterior direito, representando aproximadamente 70,6%6 e uma pequena percentagem na parede livre esquerda, com derivações lentas representando apenas 0,9% das ablizações de derivação neste estudo. É necessária uma cuidadosa identificação intra-operatória, aplicando estimulação ventricular de início tardio, estimulação ventricular de início precoce, e estimulação paraesternal do feixe de Hitchcock para excluir taquicardia atrial e taquicardia atrioventricular dobrável do nó (tipo rápido/baixo). Em caso de taquicardia ou transmissão retrógrada ventricular, é difícil encontrar a fusão VA na marcação do ponto-alvo, mas as ondas atriais com transmissão retrógrada anterior podem ser rotuladas, mas a VA não se funde e há um período de planalto entre a VA e a ablação pode ser bem sucedida.
3.3 A via de ablação convencional para o bypass do lado esquerdo é a abordagem aórtica retrógrada, com ablação sob a válvula mitral. Contudo, em algumas circunstâncias especiais, tais como vasos periféricos tortuosos graves, presença de aneurisma toracoabdominal da aorta, ou doença oclusiva arterial periférica, a ablação pode ser realizada pela via femoral através de punção septal no átrio esquerdo, com o local alvo marcado no lado atrial da válvula mitral.
3.4 Em pacientes com fibrilação atrial combinada com pré-excitação, a ablação do bypass é apenas ablação ou é necessário o isolamento do potencial da veia pulmonar ao mesmo tempo? Alguns estudos demonstraram que a fibrilação atrial em pacientes com síndrome de pré-excitação combinada com a ablação para bloquear a transmissão anterógrada ou retrógrada do bypass raramente ocorre, mas principalmente em pessoas mais jovens. Em doentes com mais de 50 anos de idade, o músculo atrial envelhece e pode tornar-se fibrótico, e a fibrilação atrial ainda pode ocorrer mesmo que o bypass atrial esteja bloqueado. A síndrome de pré-excitação nos idosos com fibrilação atrial requer, portanto, tanto o isolamento do potencial da veia pulmonar como a ablação do bypass atrioventricular. Neste paciente, a fibrilação atrial cessou após o isolamento do potencial da veia pulmonar. No entanto, o potencial do seio coronário mostrou que o bypass estava localizado na parede livre esquerda, e as marcações repetidas na válvula mitral não mostraram nenhum ponto alvo ideal para excluir o bypass epicárdico, pelo que o cateter de ablação foi entregue distalmente ao seio coronário através da via da veia coronária e a ablação foi bem sucedida.
Em conclusão, a ablação por cateter de radiofrequência é a base do tratamento da taquicardia de fibrilação atrial envolvendo bypass atrioventricular, com uma taxa de sucesso superior a 95%. No entanto, várias circunstâncias especiais podem ser encontradas intra-operatoriamente, e a compreensão e domínio das técnicas de identificação e ablação irá aumentar ainda mais a taxa de sucesso do procedimento e reduzir a incidência de complicações.