Gestão anti-hipertensiva de pacientes idosos com hipertensão
O tratamento anti-hipertensivo para doentes idosos deve enfatizar a obtenção da tensão arterial sistólica enquanto que a redução excessiva da tensão arterial deve ser evitada; a redução gradual da tensão arterial para atingir o objectivo deve ser evitada enquanto o tratamento anti-hipertensivo for tolerado, e a redução demasiado rápida da tensão arterial deve ser activamente prosseguida em doentes com boa tolerância à redução da tensão arterial.
Em doentes idosos hipertensivos, a tensão arterial deve ser reduzida para menos de 150/90 mmHg, ou para menos de 140/90 mmHg, se tolerada. O valor-alvo para baixar a tensão arterial em idosos com mais de 80 anos de idade é <150/90 mmHg, mas não é claro se existe um maior benefício em baixar a hipertensão nos idosos para menos de 140/90 mmHg.
O medicamento anti-hipertensivo ideal para o tratamento da hipertensão nos idosos deve ser
1. suave e eficaz.
2. seguro, com poucos efeitos adversos.
3. fácil de levar e bom cumprimento.
Para a gestão da hipertensão sistólica simples nos idosos, a recomendação de referência é.
Quando a pressão arterial diastólica (DBP) é <60 mmHg, observar se a pressão arterial sistólica (SBP) é <150 mmHg e nenhum medicamento pode ser usado; se SBP 150 - 179 mmHg, usar pequenas doses de medicamento anti-hipertensivo com cuidado.
Se SBP ≥ 180 mmHg, usar drogas anti-hipertensivas de baixa dose. Pequenas doses de diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) ou antagonistas dos receptores de angiotensina (ARB) podem ser utilizados como agentes anti-hipertensivos. Além disso, é importante acompanhar de perto a condição durante a administração.
Gestão de perturbações hipertensivas na gravidez
Apenas a hipertensão que ocorre primeiro após 20 semanas de gestação é referida como hipertensão gestacional, enquanto que a hipertensão que ocorre antes das 20 semanas de gestação (incluindo quando não está grávida) é referida como hipertensão crónica na gravidez. A patogénese destas duas condições é diferente, mas os princípios de gestão clínica são semelhantes. Uma abordagem mais relaxada à redução da tensão arterial é geralmente apropriada, com um nível alvo de 150/90 mmHg ou menos.
Em geral, as mulheres grávidas com tensão arterial ligeiramente elevada (tensão arterial <150/100 mmHg) não necessitam de tratamento anti-hipertensivo por enquanto e podem ser acompanhadas de perto. O tratamento farmacológico deve ser considerado quando a SBP é ≥150 mmHg e/ou DBP é ≥100 mmHg ou quando estão presentes órgãos-alvo danificados.
No que diz respeito à terapia com fármacos, tanto as directrizes nacionais como internacionais recomendam a metildopa como primeira escolha, mas este fármaco não está facilmente disponível na China; a segunda recomendação é o labetalol, que tem um efeito anti-hipertensivo definitivo e mais estável. A segunda recomendação é o labetalol, que tem um efeito hipotensor definitivo e estável. Vale a pena estar vigilante na escolha dos medicamentos, uma vez que ACEI ou ARB não devem ser usados, pois estes dois medicamentos podem asfixiar o feto. Além disso, o propranolol e o atenololol podem também asfixiar o feto e deve ter-se cuidado na sua utilização. O quadro 1 abaixo mostra as drogas recomendadas para a hipertensão na gravidez e quando as drogas devem ser iniciadas.
Gestão hipotensiva da hipertensão com AVC
Em doentes com hipertensão com AVC, se o AVC for recente, em princípio o tratamento anti-hipertensivo não deve ser iniciado a menos que a pressão arterial do doente seja muito elevada, com uma SBP acima dos 200 mmHg, e deve ser moderadamente controlada. após 1 semana, recomenda-se uma terapia anti-hipertensiva convencional agressiva para controlar a pressão arterial a 140/90 mmHg, tal como recomendado pelas nossas directrizes actuais. diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio ( CCB), ACEI, ARB sozinho ou em combinação. É importante notar que os beta-bloqueadores não são utilizados como regra em pacientes com hipertensão com AVC.
Além disso, em doentes de idade avançada, doentes com estenose bilateral carotídea ou intracraniana grave, e doentes com hipotensão postural grave, é necessário ter cuidado no tratamento anti-hipertensivo. Os medicamentos anti-hipertensivos devem ser iniciados em pequenas doses, os níveis de tensão arterial e as reacções adversas devem ser monitorizados de perto, e os medicamentos anti-hipertensivos e as suas doses ajustadas de acordo com a tolerância do doente. Em caso de efeitos adversos significativos tais como tonturas, a dose deve ser reduzida ou o medicamento anti-hipertensivo deve ser descontinuado e a pressão sanguínea deve ser controlada dentro de uma gama segura (160/100 mmHg ou menos) se possível.
Gestão anti-hipertensiva da hipertensão com doença arterial coronária
A primeira escolha de medicação para hipertensão com doença arterial coronária estável, angina instável, elevação do segmento não-ST e enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST é um beta-bloqueador, ao qual um ACEI ou ARB pode ser considerado se a pressão arterial não atingir o alvo. Este é o procedimento geral para o uso de medicamentos para este tipo de doença. A tabela 2 abaixo mostra a escolha de medicamentos para hipertensão com doença arterial coronária para referência.
Gestão anti-hipertensiva da hipertensão com insuficiência cardíaca
A hipertensão com insuficiência cardíaca é tratada de forma muito semelhante à hipertensão com doença arterial coronária acima descrita, com um nível de BP alvo de 130/80 mmHg e sendo o fármaco de escolha um beta-bloqueador mais um ACEI ou ARB.
Gestão anti-hipertensiva da hipertensão com diabetes ou doença renal crónica
O alvo da hipertensão com diabetes mellitus ou doença renal crónica é também <130/80 mmHg. ACEI ou ARB são os medicamentos de eleição para doentes com hipertensão com doença renal, especialmente proteinúria, e hipertensão com diabetes mellitus, especialmente microalbuminúria, ambos com um efeito anti-hipertensivo estável e um efeito benéfico sobre o metabolismo dos rins e da glucose. Se o efeito anti-hipertensivo da ACEI ou ARB por si só não for alcançado, o CCB pode ser combinado com ele e podem ser adicionados diuréticos se o objectivo não for alcançado.