>br />CASE RELATÓRIO: A criança era um homem, 12 anos de idade. Foi internado no hospital a 5 de Novembro de 2008 devido a 8 anos de confusão de visão dupla. Não houve desconforto associado a vermelhidão ocular, dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, ou distorção visual. Estava em boa saúde física e negou qualquer história de trauma ocular ou alergia genética ou a drogas. Exame especializado: acuidade visual: olho direito 0,15, corrigido 0,15. olho esquerdo 0,15, corrigido 0,15. PIO: olho direito 14 mmHg, esquerdo 13 mmHg, ambos os olhos sem congestão conjuntival, transparência corneana, câmara anterior profunda, KP (-), flash atrial (-), pupila redonda, 3 mm de diâmetro, responsiva à luz, lente A lente estava desigualmente turvada (Figura 1), e o humor vítreo e o fundo não eram claros. Exames auxiliares: O ultra-som ocular A/B mostrou que o olho direito tinha um comprimento axial de 23,5 mm e o olho esquerdo um comprimento axial de 23,3 mm, a lente estava turva em ambos os olhos, e o quilometro posterior direito não era anormal. A contagem de células endoteliais da córnea: 2911,8 células/mm2 no olho direito (Figura 2) e 2910 células/mm2 no olho esquerdo. a morfologia das células endoteliais da córnea era normal. Diagnóstico: catarata congénita em ambos os olhos. A aspiração da catarata combinada com a implantação da IOL foi realizada no olho direito sob anestesia local às 14:30 do dia 10 de Novembro de 2008, com uma IOL +19 D implantada na bolsa da cápsula e redução da pupila de carbimicrina a 1% seguida de substituição da solução de irrigação ocular. No primeiro dia pós-operatório às 20:00 horas (14 horas de pós-operatório), o estado geral era bom, sem dor ocular; a acuidade visual do olho direito era 0. 12, a pressão intra-ocular era de 5 mmHg, congestão ciliar ligeira, edema central ligeiro da córnea, KP (+), flash atrial (++), câmara anterior ligeiramente rasa, aderência parcial da íris posterior, pupila sub arredondada cerca de 4 mm, ultra-sonografia da pupila A/B mostrou uma ligeira turvação do vítreo anterior do olho direito. Foi feito o diagnóstico clínico de endoftalmite infecciosa, e foram administradas ceftizoxima sistémica e dexametasona como gotas sedativas, injecções subconjuntival de gentamicina e dexametasona, e foram administrados fármacos de nutrição tópica da córnea como gotas compostas de sulfato de neomicina, gotas compostas de tropicamida, gotas de diclofenaco de sódio e gel vitamínico de palma. No 2º dia pós-operatório, a acuidade visual do olho direito foi de 0,1, com edema difuso da córnea nebulosa, aumento da exsudação da câmara anterior, a maioria das aderências posteriores da íris, e uma pupila em forma de ameixa; o tratamento acima foi continuado. A lavagem da câmara anterior foi realizada sob anestesia superficial no 3º dia de pós-operatório, e foram injectadas vancomicina 1 mg e dexametasona 400 μg. A operação foi bem sucedida, e o tratamento anti-inflamatório sistémico pós-operatório prosseguiu. O fluido da câmara anterior extraído durante a cirurgia foi enviado para cultura bacteriana e fúngica. No 4º dia pós-operatório, o olho direito teve uma acuidade visual nua de 0,04, uma PIO de 23 mmHg, um aumento acentuado da exsudação da câmara anterior, e um aumento do edema difuso da córnea. Após consulta e discussão, foi considerada a possibilidade de “síndrome do segmento anterior tóxico (TASS)”, mas a possibilidade de infecção intra-ocular não pôde ser completamente excluída. Continuámos a dar gotas de ceftizoxima e dexametasona sistemicamente, e intensificámos o tratamento anti-inflamatório local com gotas de dexametasona de tobramicina uma vez/hora, gotas de diclofenaco de sódio 6/dia, e gotas de tropicamida composta para continuar a mover a pupila. No 5º dia pós-operatório, a acuidade visual do olho direito foi de 0,06, o congestionamento ciliar foi reduzido, o edema da córnea foi reduzido, e a exsudação da câmara anterior foi significativamente reduzida. Foram obtidas culturas bacterianas e fúngicas negativas do fluido da câmara anterior no 7º dia pós-operatório. Em combinação com a impressão clínica, a terapia medicamentosa sistémica foi descontinuada. No 10º dia de pós-operatório, a acuidade visual nua do olho direito foi de 0,1 e a pressão intra-ocular de 22 mmHg. Considerando os danos epiteliais causados por gotas oculares frequentes, a frequência das gotas foi reduzida, e o factor de crescimento epitelial da córnea e o soro autólogo foram adicionados ao olho. Depois disso, a condição melhorou gradualmente. No 21º dia pós-operatório, a acuidade visual do olho direito foi de 0,1 com uma correcção de 0,15. A pressão intra-ocular era de 19 mmHg, a zona clara periférica da córnea foi aumentada, a zona central ainda estava edematosa, e o epitélio estava intacto. Teve alta no 22º dia de pós-operatório. Na revisão 2 semanas após a alta, a acuidade visual do olho direito era de 0,15, a pressão intra-ocular era de 16 mmHg, a zona central da córnea ainda estava ligeiramente edematosa (Figura 3), e o epitélio estava intacto.
Discussão Em 1992, Monson et al [1] propuseram pela primeira vez o conceito de TASS, que é uma inflamação aguda não infecciosa do segmento anterior do olho e uma complicação pós-operatória da cirurgia do segmento anterior, mais frequentemente após a cirurgia da catarata. É geralmente aceite que a TASS é uma inflamação asséptica pós-operatória causada por factores não infecciosos que entram na câmara anterior, incluindo danos nos tecidos intra-oculares causados por instrumentos intra-operatórios e medicamentos utilizados.
TASS é mais comumente observada nas fases iniciais da cirurgia do segmento anterior com um início rápido (12 a 24 horas). Os casos típicos apresentam um início agudo e uma reacção inflamatória estéril confinada ao segmento anterior logo após a cirurgia da catarata ou de outro segmento ocular. As características são edema córneo difuso (causado por danos celulares endoteliais extensos), exsudado fibrinoide na câmara anterior, pupilas irregularmente dilatadas, e PIO que pode ser normal ou baixa nas fases iniciais, com danos como o trabalho de malha trabecular levando à hipertensão secundária e formação de glaucoma nas fases posteriores. Em casos graves de TASS com formação de fibrina na superfície da câmara anterior, íris e/ou IOL, a TASS pode levar a danos permanentes na íris, constrição pupilar e fraqueza diastólica, e danos na malha trabecular. Acredita-se que o edema corneal provém mais frequentemente da quebra das junções celulares endoteliais, e da perda aguda da função de barreira. Se as restantes células endoteliais viáveis forem incapazes de migrar eficazmente e cobrir a área lesada, o edema permanente da córnea pode resultar. As marcas histopatológicas da TASS são danos no segmento anterior – necrose e/ou apoptose celular e destruição do tecido extracelular. O endotélio corneal é o tecido do segmento anterior mais sensível a factores tóxicos, e portanto a córnea é o tecido mais afectado na TASS [2].
O actual diagnóstico de TASS baseia-se em (1) na sua maioria visto 12 a 24 horas após a cirurgia do segmento anterior com um procedimento cirúrgico suave; (2) visão desfocada sem dor significativa ou dor ligeira; (3) edema difuso da córnea, que pode ser acompanhado por ligeira congestão ciliar, exsudado fibrinoide ou acumulação de pus na câmara anterior, atrofia da íris e/ou pupilas irregularmente dilatadas, e em casos graves, glaucoma secundário; (4) nenhum envolvimento significativo do tecido do segmento posterior; (5) culturas de bactérias atriais ou vítreas negativas; e (6) terapia glucocorticoide eficaz [3]. O principal diagnóstico diferencial é a endoftalmite infecciosa. A endoftalmite infecciosa ocorre mais frequentemente 2 a 7 dias de pós-operatório com manifestações de inflamação vítrea. O envolvimento vítreo é evidente em doentes com endoftalmite, e 75% dos doentes com endoftalmite têm dor ocular e outros sinais de infecção, tais como inchaço das pálpebras, edema conjuntival, aumento da descarga, e congestão conjuntival difusa. A TASS com inflamação grave do segmento ocular anterior com acumulação de pus na câmara anterior ou exsudado fibrinoide é difícil de diferenciar da endoftalmite, e a dependência precoce da cultura bacteriana do líquido atrial só confirma a TASS se a coloração grama ou a cultura bacteriana for negativa. nenhuma dor ocular significativa; elevação subsequente da PIO acima do normal; ultra-som ocular A/B sugerindo nenhum envolvimento do tecido do segmento posterior; cultura bacteriana do fluido atrial (-); melhoria após aplicação tópica sistémica e ocular de glucocorticoides, antimicrobianos, e anti-inflamatórios não esteróides. Na análise retrospectiva, o paciente foi clinicamente consistente com as características da TASS.
TASS é uma inflamação asséptica pós-operatória causada por factores não infecciosos que entram na câmara anterior. As causas de ocorrência incluem composição química, pH, concentração ou osmolaridade na solução de perfusão intra-ocular, consumíveis oculares desnaturados, substâncias viscoelásticas, anestésicos oculares, factores antibióticos, iões metálicos, conservantes, aditivos, detergentes, desinfectantes, água e vapor de água em autoclaves, endotoxinas bacterianas, acumulação e resíduos de óxidos, e polimento e desinfecção da IOL, utilização repetida de instrumentos intra-oculares, portadores de drogas, etc. Também foram comunicados surtos de TASS [6] Os surtos de TASS são uma questão de factores ambientais e do grau de controlo da toxicidade das drogas, e requerem uma análise abrangente de todas as drogas utilizadas durante a cirurgia e a concentração e pH das soluções que entram no olho, bem como uma revisão e análise abrangente do processo de esterilização na sala de operações. A solução de perfusão, os medicamentos viscoelásticos e de redução das pupilas utilizados neste caso eram todos consumíveis descartáveis qualificados produzidos por fabricantes regulares e estavam dentro dos seus prazos de validade, pelo que é menos provável que tenham causado TASS. É difícil esclarecer a causa específica deste caso.
Once TASS ocorre, os glucocorticoides e os anti-inflamatórios não esteróides devem ser aplicados aos olhos o mais cedo possível. Em casos graves, os glicocorticóides sistémicos podem ser aplicados. Embora a maioria da TASS possa ser controlada com esteróides tópicos ou/e AINEs, também podem causar danos no tecido ocular e levar a danos epiteliais na córnea. A irrigação da câmara anterior não é actualmente defendida para o tratamento do TASS. O PIO também deve ser acompanhado de perto. A PIO pode inicialmente ser baixa, e à medida que a função do corpo ciliar é restaurada, ou seja, tarde no episódio TASS, o fluido atrial segregado pelo processo ciliar produz um pico íngreme, causando inflamação aguda da malha trabecular devido a danos na malha trabecular por componentes tóxicos, e danos crónicos a longo prazo na malha trabecular em fases posteriores, levando a uma maior PIO ou formação de glaucoma. O prognóstico da TASS depende de muitos factores, tais como o tipo e nível de indutor, duração da exposição, e quando iniciar o tratamento [4].
TASS a prevenção é extremamente importante para toda a equipa cirúrgica oftálmica, incluindo o cirurgião, enfermeiros de bloco operatório, e aqueles que limpam ou esterilizam instrumentos cirúrgicos. Em particular, é importante assegurar que os instrumentos cirúrgicos reutilizados sejam absolutamente estéreis e limpos; os instrumentos ou tubos descartáveis devem ser utilizados sempre que possível, e os instrumentos reutilizáveis devem ser preferencialmente esterilizados por radiação ou gás; e os lavatórios de ultra-sons devem ser mudados uma vez por dia, uma vez que os lavatórios contaminados são propensos ao crescimento de bactérias gram-negativas, tais como Klebsiella ou Pseudomonas spp. que podem levar à acumulação de endotoxinas bacterianas resistentes ao calor. Quando a autoclavagem é aplicada, a água utilizada deve ser mudada pelo menos uma vez por semana para evitar a contaminação com bactérias Gram-negativas, bem como com endotoxinas bacterianas virulentas latentes. Um elevado grau de vigilância deve ser exercido sobre quaisquer substâncias aplicadas durante a cirurgia do segmento anterior, tais como soluções de irrigação, agentes viscoelásticos, e quaisquer outros medicamentos aplicados intra-ocularmente, bem como o uso adequado da concentração, pH, e osmolaridade dos medicamentos oculares é também muito importante [5].
Nos últimos anos, a TASS tem vindo a aumentar gradualmente na cirurgia do segmento anterior, especialmente porque a TASS pode ocorrer num surto epidemiológico num determinado centro oftalmológico. Por conseguinte, esta grave complicação deve ter alta prioridade por parte de todo o pessoal associado à cirurgia.