Esta meta-análise de 147 (958.000 sujeitos) ensaios clínicos controlados aleatórios relacionados com medicamentos anti-hipertensivos mostrou que os cinco principais medicamentos anti-hipertensivos [diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs), inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEIs), e antagonistas dos receptores da angiotensina (ARBs)] eram semelhantes na prevenção de doenças coronárias e acidentes vasculares cerebrais. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), e os antagonistas dos receptores da angiotensina (ARB)] foram semelhantes na prevenção da doença coronária e do acidente vascular cerebral, sendo a CCB ligeiramente mais eficaz na prevenção do acidente vascular cerebral e os beta-bloqueadores tendo um efeito preventivo sobre os eventos coronários no início do período pós-infarto.
Os investigadores concluíram assim que as actuais directrizes para o uso de medicamentos anti-hipertensivos poderiam ser simplificadas para significar que qualquer pessoa até uma certa idade deveria tomar medicamentos anti-hipertensivos, independentemente do nível de tensão arterial da população, sem necessidade de medir a tensão arterial, para prevenir doenças coronárias e eventos de AVC. O que fazer com esta conclusão? Ouçamos os peritos a decomporem-no. O conceito de que todos devem tomar medicamentos anti-hipertensivos é inaceitável A meta-análise publicada no BMJ por Law et al. pode ter tido como objectivo aumentar o uso de medicamentos anti-hipertensivos, mas os resultados não são necessariamente fiáveis.
1. dos 147 ensaios, 74 foram realizados em doentes com doença coronária e 13 em doentes com AVC, e os sujeitos incluídos eram principalmente doentes de alto risco, pelo que as conclusões retiradas dos mesmos não podem ser simplesmente generalizadas à população em geral na gestão da hipertensão.
2. estas grandes metanálises de amostras são geralmente de baixa qualidade e não permitem o acesso aos dados originais de cada paciente. Por exemplo, nesta meta-análise, a variação da pressão arterial antes e depois do tratamento de pacientes refere-se à diferença entre a pressão arterial média de referência de todo o grupo de pacientes e a pressão arterial média após o tratamento, ou seja, os dados médios de milhares de pessoas são tomados como uma única medida, o que é evidente na sua crueza. Além disso, os ensaios analisados não eram homogéneos e os critérios para definir os eventos dos pontos finais eram inconsistentes. Portanto, os resultados deste tipo de meta-análise só podem, na melhor das hipóteses, sugerir hipóteses e não podem confirmá-las, especialmente aquelas com significado clínico significativo.
A meta-análise foi realizada em pessoas com idades compreendidas entre os 60-69 anos, mas concluiu que “qualquer pessoa até uma certa idade deve tomar medicamentos anti-hipertensivos”; o limite inferior da tensão arterial de base na análise de eficácia foi de 110/70 mmHg, mas concluiu que “não é necessário medir a tensão arterial”. Isto parece ser uma interferência excessiva e leva a uma falta de rigor nas conclusões.
4. estas conclusões são inconsistentes com as conclusões de alguns estudos recentes. Por exemplo, algumas análises agrupadas demonstraram que embora o benefício do tratamento anti-hipertensivo se deva principalmente à redução da própria tensão arterial, existe algum benefício extra-hipertensivo de diferentes medicamentos. As directrizes nacionais para a hipertensão também recomendam que haja indicações prioritárias para vários agentes anti-hipertensivos em diferentes situações clínicas. Descobertas como o Estudo Internacional Verapamil/Gundopril (INVEST) sugerem que, pelo menos nos doentes com doença arterial coronária, existe uma relação “curva J” entre os níveis de pressão arterial e o risco de grandes eventos cardiovasculares, ou seja, o risco de eventos cardiovasculares aumenta quando a pressão arterial, particularmente a diastólica, é reduzida abaixo de um certo limite inferior, e estas descobertas estão a ser cada vez mais reconhecidas.
Um grande número de estudos demonstrou que quanto maior o risco de eventos cardiovasculares, maior o benefício da utilização de uma medida preventiva eficaz. As directrizes existentes advogam a utilização de métodos como a pontuação para avaliar o risco cardiovascular global de um paciente e a adopção de uma estratégia de prevenção estratificada baseada na relação benefício/risco. A afirmação nesta meta-análise de que o benefício clínico dos medicamentos anti-hipertensivos é independente do nível de risco básico do doente é contrária à evidência baseada em provas e não deve ser tomada de ânimo leve.
6) A alegação de que todos usam drogas anti-hipertensivas não é inovadora. Após terem sido demonstrados os efeitos protectores cardiovasculares da aspirina, ACEI e estatinas, a ideia de que todos deveriam usar estes medicamentos foi rejeitada ou rejeitada.Law et al há seis anos propuseram o conceito de prevenção das doenças cardiovasculares com uma polipílula, que consiste em seis medicamentos, incluindo três medicamentos anti-hipertensivos. Alegaram que a toma do polipílula reduziu o risco de doença coronária em 88% e o risco de AVC em 80%, e que deveria ser tomada por todas as pessoas com mais de 55 anos de idade. A alegação de que todos devem tomar uma pílula anti-hipertensiva é, de certa forma, uma extensão do conceito de multi-pílulas. No entanto, os benefícios clínicos e a segurança das multi-pílulas ainda não foram testados em ensaios clínicos de alta qualidade.
Conclusões derivadas da análise retrospectiva, processamento estatístico e fórmulas matemáticas por si só dificilmente são, portanto, convincentes para o autor. A meta-análise publicada na BMJ a 19 de Maio incluiu 147 ensaios clínicos aleatórios de cinco medicamentos anti-hipertensivos diferentes, diferentes níveis de tensão arterial (110-180 mmHg sistólica, 75-110 mmHg diastólica) e diferentes quantidades (simples, duas drogas, combinações de três drogas) e doses (meia dose, regular, dose dupla) dos medicamentos. A análise conduziu a um conceito importante na redução da tensão arterial: todas as cinco classes de medicamentos anti-hipertensivos previnem doenças coronárias (CHD) e acidentes vasculares cerebrais, independentemente do nível de tensão arterial, pelo que os medicamentos anti-hipertensivos devem estar disponíveis para todos. Como é entendida esta filosofia?
1. é indiscutível que os pacientes beneficiam de uma diminuição da pressão arterial, mas existe uma diferença entre o nível de pressão arterial e o grau de benefício. Quanto maior for o nível de tensão arterial, maior é o benefício de baixar a tensão arterial. A níveis de tensão arterial mais baixos, o benefício de baixar a tensão arterial com o mesmo tipo de medicamento ou a mesma dose é visível, mas menor, porque o risco é menor. Portanto, é apenas decidindo sobre a intensidade da redução da pressão arterial de acordo com o nível de pressão sanguínea que se pode visar.
2. embora os investigadores tenham sugerido que as cinco classes de medicamentos anti-hipertensivos têm efeitos semelhantes na redução de CHD e AVC, os dados dos estudos ainda mostram diferenças individuais nos medicamentos. Por exemplo, em doentes hipertensivos com historial de CHD, os beta-bloqueadores tiveram um efeito mais forte na redução de eventos coronários (30%), o que se tornou evidente nos primeiros anos após o enfarte do miocárdio (dentro de poucos anos) e depois gradualmente tornou-se semelhante a outras drogas anti-hipertensivas. Isto sugere que as 5 classes de medicamentos ainda têm propriedades preferenciais de selecção em pacientes com diferentes condições subjacentes.
A meta-análise forneceu informações clínicas importantes: quando os pacientes com idades compreendidas entre os 60-69 anos tinham uma tensão arterial de 150/90 mmHg, um aumento de 30/10 mmHg na tensão arterial foi associado a um aumento de 10% no risco cardiovascular, e o risco aumentou aproximadamente 5% por cada aumento de 10 anos de idade. O risco de CHD foi reduzido em 45% e o risco de AVC em 60% com os 3 medicamentos em meia dose. Esta informação sugere que o envelhecimento e o aumento da pressão arterial são factores de risco importantes para eventos cardiovasculares e que uma redução eficaz da pressão arterial e uma grande redução apropriada da pressão arterial podem ter um efeito benéfico nos eventos cardiovasculares.
No entanto, a ideia de que todos devem ser tratados com medicação anti-hipertensiva não é inteiramente apropriada e uma redução moderada da pressão arterial, em combinação com medicação apropriada de acordo com o risco do paciente, pode ser mais conducente a um bom prognóstico. Por conseguinte, ao analisar um relatório clínico, é importante ver os pontos fortes da informação nele contida, mas também examinar cuidadosamente os possíveis problemas que possam existir, a fim de orientar a prática clínica.
Medição precisa da tensão arterial para assegurar o benefício do tratamento anti-hipertensivo Wang Jiguang, Hospital Ruijin, Shanghai Jiaotong University School of Medicine Estudos epidemiológicos confirmaram que a tensão arterial elevada está associada a um aumento significativo do risco de doenças cardiovasculares, tais como acidentes vasculares cerebrais e doenças coronárias. Os ensaios clínicos demonstraram que em doentes com hipertensão, a redução da pressão arterial reduz substancialmente o risco de acidente vascular cerebral e doença coronária. A investigação básica sobre pressão arterial melhorou consideravelmente a compreensão do sistema regulador neuroendócrino cardiovascular e levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de medicamentos para doenças cardiovasculares, tais como diuréticos, beta-bloqueadores, CCBs, ACEIs e ARBs.
Todos estes estudos requerem medições precisas da tensão arterial. Infelizmente, recentemente, tem havido uma proliferação de afirmações que descartam parcial ou completamente a importância da medição da pressão arterial na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares. Mais tipicamente, uma meta-análise recente publicada na BMJ faz dois pontos espectaculares.
(i) Todas as pessoas em risco cardiovascular devem tomar medicamentos anti-hipertensivos, especialmente comprimidos multi-pílulas contendo beta-bloqueadores e diuréticos, sem a necessidade de medir a tensão arterial;
② Os beta-bloqueadores são mais eficazes na prevenção do AVC e do enfarte do miocárdio do que outros tipos de medicamentos anti-hipertensivos. Qualquer uma destas ideias pode ter efeitos adversos nos pacientes e nos médicos quando posta em prática. Um tratamento anti-hipertensivo multi-pílulas deve incluir um CCB com eficácia comprovada e menos efeitos adversos e um inibidor do sistema de renina para aqueles com tensão arterial elevada ou cuja tensão arterial não é controlada eficazmente pela monoterapia.
Um multi-pílula contendo um beta-bloqueador e um diurético, mesmo em doses ditas pequenas, não é amplamente utilizado em doenças crónicas como a hipertensão. Os graves efeitos adversos metabólicos da combinação dos dois medicamentos levam a perturbações do metabolismo da glucose, que podem aumentar significativamente a complexidade e o custo da gestão de doenças, se não o risco cardiovascular. Os beta-bloqueadores são sem dúvida um dos medicamentos mais importantes no campo do tratamento de doenças cardiovasculares para doenças coronárias e insuficiência cardíaca não controladas pela ACEI, mas as suas limitações não podem ser negadas.
No entanto, esta meta-análise conflita uma série de ensaios clínicos controlados por placebo e anti-hipertensivos realizados em doentes com insuficiência cardíaca muito antes da utilização de ACEIs, numa tentativa de criar a ilusão de que “os beta-bloqueadores parecem ser mais eficazes na prevenção de AVC e enfarte do miocárdio”. É importante notar que o mecanismo de acção dos beta-bloqueadores no tratamento da doença coronária e da insuficiência cardíaca não é, de forma alguma, uma redução da pressão sanguínea e, portanto, não deve ser confundido com o benefício anti-hipertensivo dos beta-bloqueadores no tratamento da hipertensão.
Os doentes com tensão arterial >140/90 mmHg que estejam a receber medicação anti-hipertensiva devem ter a sua tensão arterial medida com precisão, a fim de baixar adequadamente a sua tensão arterial, evitando simultaneamente efeitos adversos, especialmente as consequências potencialmente graves da hipotensão. Os doentes com doença arterial coronária e insuficiência cardíaca que tenham tensão arterial normal devem monitorizar mais de perto a sua tensão arterial quando usam medicamentos anti-hipertensivos para evitar possíveis efeitos adversos dos medicamentos.
As directrizes para o tratamento anti-hipertensivo devem ser seguidas Wang Wen, Fu Wai Cardiovascular Hospital, Beijing Existem 200 milhões de pessoas com hipertensão na China, e um inquérito em 2002 mostrou uma taxa de tratamento de apenas 25%, que se estima ter aumentado para 30% nos últimos anos, com 70% a usar medicamentos anti-hipertensivos por várias razões. Alguns dos dados da meta-análise publicada na BMJ são informativos, mas a conclusão de que os medicamentos anti-hipertensivos são utilizados para todos, independentemente do nível de tensão arterial, carece de provas científicas e é desaconselhável na prática clínica, particularmente na China.
A China é um país em desenvolvimento com recursos médicos limitados, e não é possível ou desejável dar medicamentos anti-hipertensivos a todas as pessoas acima de uma certa idade. Naturalmente, aqueles que correm um risco elevado de doença cardiovascular (por exemplo, pós-cidente, doença arterial coronária, diabetes mellitus, doença renal crónica) com níveis de tensão arterial >130/80 mmHg podem beneficiar de tratamento anti-hipertensivo, e para este grupo de doentes de alto risco, devem receber medicação anti-hipertensiva mesmo que os seus níveis de tensão arterial não cumpram os critérios diagnósticos de hipertensão.
Para aqueles com níveis de pressão arterial <120/80 mmHg, não é possível obter mais nenhum benefício significativo do tratamento anti-hipertensivo. Em conclusão, a principal tarefa na prevenção e tratamento da hipertensão na China é aumentar a taxa de tratamento da hipertensão e assim melhorar o controlo da pressão sanguínea.