Os pacientes com diferenciação e desenvolvimento sexual anormal são normalmente observados para amenorreia primária ou secundária, malformações genitais externas, falência puberal, ou anomalias de altura. Devido às manifestações clínicas complexas e variáveis e às múltiplas etiologias, existem dificuldades no seu diagnóstico e diagnóstico diferencial. Para além de algumas manifestações específicas que sugerem diagnóstico, o diagnóstico e diagnóstico diferencial dependem de medidas endócrinas ginecológicas, e algumas doenças só podem ser diagnosticadas através de cirurgia e diagnóstico patológico. A diferenciação sexual e as anomalias de desenvolvimento são classificadas como anomalias cromossómicas sexuais, anomalias de desenvolvimento gonadal, e hormonas sexuais e anomalias funcionais de acordo com três componentes-chave da diferenciação e desenvolvimento sexual: cromossomas sexuais, gónadas, e hormonas sexuais [1]. Além disso, o processo de diferenciação e desenvolvimento sexual é influenciado por uma variedade de factores a diferentes níveis, e anormalidades em qualquer um deles durante a diferenciação e desenvolvimento e interacção das glândulas hipotálamo-hipófise-alvo (ovários, glândulas supra-renais e tiróide) – os órgãos-alvo podem levar a manifestações anormais de diferenciação e desenvolvimento sexual. Além disso, as hormonas endócrinas precisam de actuar através dos seus receptores específicos, e anormalidades em vários receptores podem também levar a diferentes anormalidades na diferenciação e desenvolvimento sexual. A medição e análise das hormonas endócrinas ginecológicas de diferenciação e desenvolvimento sexual anormal baseiam-se nos dois eixos de cromossomas sexuais, gónadas, hormonas sexuais e hipotálamo, hipófise, glândulas alvo e órgãos alvo. 1.Sex determinação dos cromossomas O cariótipo humano normal é 46XX ou 46XY. As anomalias cromossómicas sexuais incluem anomalias no número e estrutura dos cromossomas sexuais. 1.1 Anormalidades no número de cromossomas sexuais: incluindo aumento ou diminuição do número de cromossomas X ou Y, tais como a hipoplasia ovariana congénita 45X (síndrome de Turner) com um cromossoma X em falta, e superfêmeas com mais de dois cromossomas X, 47XXX, 48XXXXXX. No cariótipo masculino, os cromossomas sexuais adicionais têm um maior impacto, independentemente do aumento dos cromossomas X ou Y, o que pode afectar seriamente o desenvolvimento testicular e causar alterações nas características e sinais sexuais, como 47XXY na síndrome de Creutzfeldt-Jakob. 1,2 Aberrações estruturais cromossómicas: os cromossomas são afectados por vários factores durante a divisão e quebra, e os segmentos quebrados podem estar ligados uns aos outros de formas diferentes, formando uma variedade de aberrações estruturais cromossómicas. As aberrações estruturais cromossómicas são essencialmente adições, supressões, ou alterações posicionais de material genético ou informação genética, incluindo várias supressões e translocações. Anormalidades no número e estrutura dos cromossomas sexuais podem existir sozinhas, juntas, ou em combinação com as normais, tais como a disgénese gonadal 45X/46XY e vários tipos de quiméricos na síndrome de Turner e o verdadeiro hermafroditismo. A determinação dos cromossomas sexuais é o primeiro passo fundamental para identificar a diferenciação sexual e as anomalias de desenvolvimento. 2.Hormone medição As matérias-primas para a síntese de hormonas sexuais são derivadas do colesterol circulante ou sintetizado localmente. Os pacientes com diferenciação e desenvolvimento sexual anormal apresentam principalmente uma deficiência ou excesso de certas hormonas sexuais, e as hormonas geralmente medidas incluem gonadotropinas (principalmente FSH e LH) e gonadotropinas. Esta última refere-se ao estrogénio, progesterona e andrógenos. O estrogénio é segregado principalmente pelos ovários, com pequenas quantidades segregadas pelos testículos e glândulas supra-renais. Os andrógenos são principalmente sintetizados e secretados pelos testículos, com pequenas quantidades também secretadas pelas glândulas supra-renais e pelos ovários. Por conseguinte, após a compreensão dos resultados dos cromossomas sexuais, as anomalias das hormonas sexuais podem ser classificadas em deficiência hormonal e excesso hormonal. (1) Excesso de androgénio: refere-se a 46XX doentes, geralmente em hiperplasia adrenocortical congénita, verdadeiro hermafroditismo e excesso de androgénio exógeno. Na hiperplasia adrenocortical congénita, 17 hidroxiprogesterona e androstenediona estão significativamente aumentadas. (3) Deficiência de estrogénio: em 46XX pacientes, a deficiência de estrogénio combinada com o aumento dos níveis de gonadotropina sugere hipoplasia gonadal (por exemplo, XX hipoplasia gonadal simples); (4) Deficiência de estrogénio: em 46XY pacientes, a deficiência de estrogénio combinada com o aumento dos níveis de gonadotropina sugere hipoplasia gonadal (por exemplo, XX hipoplasia gonadal simples). (3) Carência de estrogénio: em doentes com 46XX, a deficiência de estrogénio combinada com níveis aumentados de gonadotropina sugere anomalias hipotalâmico-hipófise; (4) Excesso de estrogénio: raro, visto em doentes com 46XY verdadeiro hermafroditismo ou síndrome de insensibilidade ao androgénio; além disso, a diferenciação e o desenvolvimento da genitália externa depende da conversão local da testosterona em dihidrogenase pela enzima 5a reductase. 5a reductase a dihidrotestosterona; portanto, anormalidades da 5a reductase podem também levar a uma diferenciação anormal da genitália externa. Quando a acção dos andrógenos é insuficiente, a genitália externa terá apenas masculinização parcial, como pénis pequeno, hipospádia, fusão parcial do escroto, etc., e alguns podem ter uma vagina cega, resultando em sexo ambíguo da genitália externa. Neste caso, são necessários alguns testes funcionais para identificar a causa. 3.Functional teste Teste de função endócrina pode reflectir o estado funcional da glândula endócrina, dividido em teste de estimulação ou excitação e teste de inibição. O teste de estimulação observa se a resposta da glândula estimulada é normal, enquanto que o teste de inibição observa se a glândula com função elevada pode ser inibida. A capacidade de estimular e ser inibido indica que existe uma função normal de feedback positivo e negativo. (1) Teste de estimulação de GnRH: quando o LH, FSH e estrogénio ou androgénio são baixos, deve distinguir-se entre deficiência hipotalâmica de GnRH ou deficiência de secreção pituitária, e pode ser utilizado o teste de injecção intravenosa de GnRH. Se o valor de LH subir 2-3 vezes, é uma resposta normal, o que se verifica no hipogonadismo hipogonadotrópico com perda de cheiro (como a síndrome de Kallmann); se o LH não mudar ou subir ligeiramente e o FSH mudar pouco, não é uma resposta ou uma resposta baixa, o que sugere uma anormalidade do próprio tecido pituitário (como lesão) ou receptores anormais de GnRH. (2) teste de excitação ACTH e teste de inibição de dexametasona: excesso de androgénio, quer dos ovários ou dos testículos, quer das glândulas supra-renais. O teste de excitação ACTH e o teste de inibição de dexametasona podem ser utilizados para identificar a fonte de andrógenos. (3) teste de estimulação hCG: hCG tem actividade de LH e pode ser usado para testar a função das células intersticiais testiculares. Ajuda a compreender a causa da deficiência da hormona sexual e pode ser utilizado para identificar deficiência de 5a-reductase, distúrbio de síntese de andrógenos e síndrome de insensibilidade incompleta dos andrógenos. (4) Teste de excitação de andrógenos: É utilizado principalmente para identificar a desordem de síntese de andrógenos e a síndrome da insensibilidade aos andrógenos incompleta. Com o rápido desenvolvimento da biologia molecular, algumas doenças podem ser diagnosticadas a nível celular e molecular, utilizando ferramentas de diagnóstico específicas. (1) Teste SRY: Existe um gene estrutural no braço curto do cromossoma Y, chamado região sexual-determinante do Y (SRY), que é actualmente considerado o melhor gene candidato para determinantes testiculares. O DNA genómico foi extraído do sangue periférico através do isolamento de leucócitos e de biópsias de pele e gónadas bilaterais de pacientes cirúrgicos, e a sequência conservada do gene SRY foi amplificada pela reacção em cadeia da polimerase (PCR). O significado dos testes SRY é que o gene SRY é o melhor candidato para determinantes testiculares, mas não o único determinante da formação testicular; os cromossomas sexuais do sangue periférico não representam o sexo das gónadas; e os doentes com desenvolvimento sexual anormal devem ser rotineiramente testados para SRY, mesmo na ausência de Y Se o SRY for positivo, as gónadas devem ser exploradas mesmo que não haja cromossoma Y [2]. (2) Ligação do receptor androgénio e ensaio do gene receptor: a ligação dos andrógenos aos tecidos-alvo pode ser medida para identificar a causa da ambiguidade externa do género genital 46XY, e a causa da síndrome da insensibilidade ao androgénio pode ser compreendida medindo directamente a alteração do gene receptor androgénio [3]. (3 ) Ensaio da actividade 5a reductase: a determinação da actividade 5a reductase nos tecidos-alvo é importante para o diagnóstico da etiologia de alguma disforia do género genital externo [4]. (4 ) A forma mais comum de hiperplasia adrenocortical congénita é a deficiência de 21 hidroxilase, que é responsável por cerca de 95% ou mais. 95% dos pacientes com hiperplasia adrenocortical congénita têm a eliminação do gene da 21 hidroxilase. Mutações pontuais ou deleções podem agora ser diagnosticadas utilizando as suas sondas PCR [5].