As hemorróidas são uma doença comum e frequente. Em Julho de 2006, o Grupo de Cirurgia Colorectal da Associação Médica Chinesa, a Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa, e o Comité de Doenças Colorectal e Anal da Sociedade Chinesa de Medicina Integrativa discutiram a fisiopatologia das hemorróidas e os protocolos de tratamento das hemorróidas com base no Projecto de Directrizes Clínicas para as Hemorróidas. A Comissão de Doenças Colorrectais e Anorretais da Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa e a Comissão de Doenças Colorrectais e Anorretais da Sociedade Chinesa de Medicina Integrativa discutiram novamente a patofisiologia das hemorróidas e os protocolos de tratamento das hemorróidas. A classificação das hemorróidas está dividida em hemorróidas internas, externas e mistas. As hemorróidas internas são alterações patológicas e deslocamento das estruturas de suporte da almofada anal (almofada vascular do canal anal), do plexo vascular e da anastomose arteriovenosa; as hemorróidas externas são plexo vascular subcutâneo dilatado distalmente à linha dentada, fluxo sanguíneo estagnado, trombose ou hiperplasia tecidual; de acordo com as características histopatológicas, as hemorróidas externas podem ser divididas em quatro categorias: tecido conjuntivo, trombótico, varizes e hemorróidas externas inflamatórias; as hemorróidas mistas são a fusão mútua das hemorróidas internas e as partes correspondentes do plexo vascular externo São uma fusão de hemorróidas internas e hemorróidas externas na área correspondente. O diagnóstico de hemorróidas (a) Manifestações clínicas 1. Hemorróidas internas: As principais manifestações clínicas são hemorróidas e prolapso, que podem ser complicadas por trombose, impacção, estrangulamento e dificuldades de defecação. A gravidade das hemorróidas internas é dividida em 4 graus de acordo com os seus sintomas. grau I: sangue nas fezes, sangue a pingar, hemorragia pode parar por si só após as fezes; não há prolapso das hemorróidas. Grau II: há frequentemente sangue nas fezes; as hemorróidas prolapsam durante a defecação e podem ser devolvidas posteriormente. Grau III: Pode ocorrer sangue nas fezes; a hemorróida pode prolapsar durante a defecação ou em pé prolongado, tosse, esforço ou peso, e precisa de ser recolhida à mão. Grau IV: O sangue nas fezes pode estar presente; a hemorróida pode continuar a prolapso ou é propensa a prolapso após a retracção. 2. hemorróidas externas: As principais manifestações clínicas são massas de tecido mole no ânus, desconforto anal, prurido húmido ou sensação de corpo estranho, e dor se ocorrer trombose e inflamação. 3.Mixed hemorróidas: As principais manifestações clínicas são a coexistência de sintomas de hemorróidas internas e externas, e em casos graves, a manifestação é o prolapso das hemorróidas em forma de anel. (2) Métodos de exame 1) Exame visual do ânus: verificar se há hemorróidas internas prolapsadas, hemorróidas externas varicosas, hemorróidas externas trombosadas e marcas cutâneas em redor do ânus, e se necessário, agachamento. Observar a localização, tamanho e sangramento da hemorróida interna prolapsada e se a mucosa está congestionada e edemaciada, erosão e ulceração. 2.Anal palpação rectal: um método de exame importante. graus I e II. Para hemorróidas internas com prolapsos repetidos dos graus III e IV, o exame do dedo pode por vezes tocar o tecido hemorroidário fibrótico na linha denteada. O exame anorrectal pode excluir tumores anorretais e outras doenças. 3.Anorectal microscopia: Pode esclarecer a localização, tamanho e número de hemorróidas internas e se há hemorróidas, edema e erosão da membrana mucosa na superfície das hemorróidas internas. 4.Fecal teste de sangue oculto: É um instrumento de rastreio comum para excluir tumores gastrointestinais inteiros. 5.Whole colonoscopia: A colonoscopia total é recomendada para quem apresenta sangue, para quem tem uma história familiar de tumores gastrointestinais ou a sua própria história de pólipos, para quem tem mais de 50 anos de idade, para quem tem testes de sangue oculto fecal positivos e para quem tem anemia por deficiência de ferro. Mesmo que existam hemorróidas, estas devem ser diferenciadas do cancro colorrectal, cancro do canal anal, pólipos, prolapso da mucosa rectal, abcesso perianal, fístula anal, fissura anal, papilomegalia anal, doenças sexualmente transmissíveis do anorectum e doença inflamatória intestinal. Identificação pela medicina chinesa das hemorróidas 1. lesão dos ligamentos intestinais pelo vento: gotejamento de sangue, tiroteio ou com sangue nas fezes, sangue vermelho vivo, fezes secas, comichão anal, boca e garganta secas. A língua é vermelha, o pêlo é amarelo e o pulso flutua. O tratamento é arrefecer o sangue e parar a hemorragia. 2. infusão de calor húmido: O sangue nas fezes é vermelho vivo e em grande quantidade. Inchaço anal, inchaço, dor ardente ou água nutritiva. Fezes secas ou soltas e urina curta e vermelha. A língua é vermelha, o revestimento é amarelo e gorduroso, e o pulso é flutuante. O tratamento é para limpar o calor e a humidade seca. 3. estagnação Qi e estase sanguínea: o inchaço é prolapsado fora do ânus, edemaciado, com formação de trombos no interior, ou embutido, com superfície roxa, erosão, gotejamento, dor intensa, sensibilidade e aperto evidente do canal anal. Obstipação intestinal e micção inconveniente. A língua é púrpura e escura ou com petéquias, o pulso é rigoroso ou adstringente. O tratamento é para revigorar o sangue e subjugar o inchaço. 4. deficiência de baço e armadilha de Qi: o inchaço prolapsa fora do ânus e não é facilmente reposto, com inchaço anal, fraqueza na defecação e sangue pálido nas fezes. O rosto está menos florido, tonto e cansado, com pouca comida e fraqueza, e com pouca respiração e discurso preguiçoso. A língua é pálida e gorda, o pêlo é fino e branco, e o pulso é fraco. O tratamento é para beneficiar o Qi e levantá-lo. V. Tratamento das hemorróidas Princípios de tratamento: As hemorróidas assintomáticas não necessitam de tratamento. O objectivo do tratamento é eliminar e reduzir os sintomas das hemorróidas. O alívio dos sintomas é mais significativo do que a alteração do tamanho da hemorróida e deve ser considerado como o padrão de eficácia do tratamento. O médico deve utilizar um tratamento não cirúrgico ou cirúrgico razoável, de acordo com o estado do paciente, a sua experiência e condições médicas. (i) Tratamento geral Melhorar a dieta, manter o intestino aberto, prestar atenção à limpeza perianal e tomar banhos de sitz são todos eficazes no tratamento de todos os tipos de hemorróidas. (ii) Terapia medicamentosa A terapia medicamentosa é um método importante de tratamento de hemorróidas e deve ser preferida para pacientes com hemorróidas internas de grau I e II. 1) Medicação local: incluindo supositórios, cremes e loções. Os supositórios e cremes contendo ácido queratânico reparador da mucosa e ingredientes lubrificantes têm um melhor efeito terapêutico sobre as hemorróidas. Os medicamentos que contêm derivados de esteróides podem aliviar os sintomas na fase aguda, mas não devem ser utilizados a longo prazo ou profilacticamente. 2. medicamentos sistémicos: Os fármacos comummente utilizados incluem melhoradores intravenosos e medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos. (1) Melhoradores venosos: comummente utilizados são ingredientes flavonóides micronizados purificados, comprimidos de infusão de fluidos herbáceos de rinoceronte, extracto de ginkgo biloba, etc., que podem aliviar os sintomas de hemorróidas internas na fase aguda, mas não há superioridade óbvia de vários melhoradores venosos utilizados em conjunto; (2) Analgésicos anti-inflamatórios: podem aliviar eficazmente a dor causada por hemorróidas internas ou trombosadas externas; (3) Tratamento dialéctico com medicina chinesa. (3) Escleroterapia A escleroterapia submucosa é um método eficaz comummente utilizado para tratar hemorróidas internas, principalmente para hemorróidas internas de grau I e II, com uma eficácia recente significativa. As complicações incluem dor local, sensação de queimadura na zona anal, ulceração necrótica ou estricção anal, trombose hemorroidária, abcessos submucosais e nódulos duros. As hemorróidas externas e hemorróidas durante a gravidez devem ser contra-indicadas. (iv) Tratamento instrumental 1. terapia de ligaduras: Para hemorróidas internas de todos os graus e a parte interna das hemorróidas mistas, especialmente as de grau II e III com hemorróidas e/ou prolapso. As complicações incluem desconforto rectal e inchaço, dor, escorregamento do colarinho, hemorragia retardada, edema anal da pele, hemorróidas externas trombosadas, formação de úlceras, infecção pélvica, etc. 2.Medicinal ligação do fio: A raiz do núcleo hemorroidário é envolvida com fio de seda ou seda medicinal ou de papel para tornar o núcleo hemorroidário necrótico e cair, e a ferida é curada por reparação. 3.Physical terapia: incluindo terapia laser, crioterapia, terapia de corrente directa e terapia electroquímica de iões de cobre, terapia de coagulação térmica por microondas, terapia de coagulação por infravermelhos, etc. As principais indicações são hemorróidas internas de grau I, II e III. As principais complicações são hemorragias, edema, cicatrização retardada de feridas e infecção. (v) Indicações de tratamento cirúrgico: hemorróidas internas que se desenvolveram até grau III ou IV, ou hemorróidas internas de grau II com hemorróidas graves; hemorróidas agudas incrustadas, hemorróidas necróticas, hemorróidas mistas e hemorróidas externas com sintomas e sinais significativos; o tratamento não cirúrgico é ineficaz e não há contra-indicações à cirurgia. A cirurgia de hemorróidas está dividida nas seguintes categorias. 1. hemorroidectomia: Em princípio, o núcleo da hemorróida é total ou parcialmente removido. São comummente utilizados os seguintes procedimentos cirúrgicos: (1) cirurgia aberta de peeling externo e ligadura interna (Milligan-Morgan); (2) cirurgia semi-aberta de trauma (Parks); (3) cirurgia fechada de trauma (Ferguson); (4) peeling externo e ligadura interna mais escleroterapia; (5) A hemorroidectomia circunferencial, incluindo a hemorroidectomia circunferencial semi-fechada (Toupet procedure) e a hemorroidectomia circunferencial fechada (whitehead procedure), tem sido largamente abandonada na prática clínica devido às muitas complicações. Durante a cirurgia, deve ser dada atenção à preservação das pontes de pele, pontes de mucosa e ao número de locais que podem encurtar o tempo de cicatrização da ferida. 2.Circular agrafagem da mucosa para hemorróidas prolapsadas (procedimento para hemorróidas prolapsadas, PPH): a utilização de uma anastomose para remover parte da mucosa rectal e tecido submucoso através do laço anal. É adequada para hemorróidas internas de grau III e IV com prolapso circunferencial e grau II com hemorragia recorrente. Devem ser tomados cuidados pós-operatórios para prevenir e controlar complicações tais como hemorragia, inchaço, estricção anal e infecção. 3.Multispectral ligação guiada da artéria hemorroidária: Utilizando uma sonda multiespectral, a artéria acima da hemorróida é detectada 2-3 cm acima da linha dentada e directamente ligada para bloquear o fornecimento de sangue à hemorróida para aliviar os sintomas. É adequada para hemorróidas internas de grau II-IV. 4. outros: Em doentes com hemorróidas internas de grau I ou II com o esfíncter interno em estado de alta tensão, podem ser utilizados procedimentos cirúrgicos visando o esfíncter anal interno, incluindo dilatação anal e incisão posterior ou lateral do esfíncter anal interno, quer por manipulação, quer com a ajuda de um dispositivo de balão. As complicações incluem a dilatação do canal anal, o prolapso da mucosa e a incontinência anal. Gestão perioperatória das hemorróidas: As investigações físicas e laboratoriais necessárias devem ser realizadas rotineiramente antes da cirurgia. A preparação pré-operatória do intestino pode ser realizada por lavagem oral, enemas ou outro tipo de estimulação intestinal. Os antibióticos pré-operatórios podem ser administrados de forma profiláctica. Prevenção e controlo de complicações pós-operatórias: 1. Sangramento: O sangramento pode ocorrer com todos os tipos de cirurgia de hemorróidas e alguns pacientes podem ter hemorragias atrasadas após a cirurgia. Deve ser dada atenção ao encerramento da hemostasia durante a cirurgia e observação pós-operatória, e a hemostasia cirúrgica é necessária se necessário. 2. retenção urinária: O esvaziamento pré-operatório da bexiga, o controlo do volume e da taxa de infusão e a selecção de um tipo apropriado de anestesia podem prevenir a ocorrência de retenção urinária. Se ocorrer retenção urinária pode ser tratada por acupunctura em pontos de Guan Yuan, San Yin Jiao e Zhi Yin, e também por pressão auricular e administração interna de ervas chinesas, e cateterização, se necessário. 3. dor: A utilização de protectores de mucosas e analgésicos locais pode reduzir a dor pós-operatória em hemorróidas, incluindo a aplicação tópica de protectores de mucosas, tais como lidocaína composta, mentol composto, supositórios antipiréticos e analgésicos, creme nitroglicerina e a utilização de bombas analgésicas auto-controladas; fumigação herbal chinesa para revigorar o sangue e reduzir o inchaço e a dor, e também pode ser utilizada a acupunctura da junção gengival, Erbai, Baihuangyu ou estimulação eléctrica perianal. 4.Anal edema de bordo: banho de sitz, aplicação externa de drogas, tratamento cirúrgico, se necessário. 5. estenose anorrectal: Como existe a possibilidade de estenose anal após cirurgia de hemorróidas, deve-se ter o cuidado de preservar a pele do canal anal durante a cirurgia. O tratamento inclui a dilatação anal e aplastia do canal anal. 6. incontinência anal: É provável que a incontinência anal ocorra após o tratamento, tal como dilatação anal excessiva, lesão do esfíncter anal e esfincterotomia interna. Os pacientes com disfunção do canal anal pré-existente, síndrome do cólon irritável, trauma obstétrico, perturbações neurológicas e outras condições podem aumentar o risco de incontinência anal. 7. outras complicações: incluindo a cicatrização tardia de feridas cirúrgicas, ectasia da mucosa rectal, redundância da pele perianal, infecção, etc., precisam de ser prevenidas e tratadas. (vi) Gestão de doentes especiais 1. hemorróidas agudas incrustadas: Este é um caso de emergência de hemorróidas. Dependendo do estado do paciente, pode ser escolhido o reposicionamento manual ou a cirurgia. A cirurgia precoce não aumenta o risco de cirurgia e complicações; para aqueles que estiveram embutidos durante muito tempo, ou têm erosão superficial e necrose, os medicamentos para libertar o espasmo do esfíncter podem ser aplicados localmente; para aqueles que não conseguiram reposicionar a hemorróida embutida por manipulação, ou que estiveram embutidos durante muito tempo e tiveram necrose estrangulada, o tratamento cirúrgico deve ser tomado para libertar a incrustação, remover o tecido necrótico e prevenir a infecção. 2. hemorróidas externas trombosadas: Esta é uma forma aguda de hemorróida. Para aqueles com início precoce, dores fortes e sem tendência para reduzir o tamanho da massa, é indicada a cirurgia de emergência. O tratamento conservador é aconselhável se o início for superior a 72 horas. 3. hemorróidas na gravidez e no período pós-parto precoce: é preferível um tratamento conservador. Em pacientes com complicações graves de hemorróidas e onde o tratamento medicamentoso tenha falhado, deve ser escolhido um procedimento cirúrgico simples e eficaz. As injecções de escleroterapia são contra-indicadas. 4. hemorróidas complicadas pela anemia: Deve ser dada atenção à exclusão de outras doenças que conduzam à anemia, e o tratamento com injecções de escleroterapia e cirurgia deve ser activamente prosseguido. 5, hemorróidas combinadas com imunodeficiência: a presença de imunodeficiência (SIDA, supressão de medula óssea, etc.) é uma contra-indicação às injecções de escleroterapia e ligação do anel de cola. Os antibióticos profilácticos devem ser utilizados durante o tratamento cirúrgico. 6.Hemorrhoids em doentes de idade avançada, doença hipertensiva e diabetes: o tratamento não cirúrgico é a base. Em casos graves, o tratamento de doenças relacionadas deve ser abordado e métodos cirúrgicos simples de tratamento devem ser utilizados conforme apropriado após a sua estabilização.