As vértebras lombares humanas normais estão bem alinhadas. Se, por razões congénitas ou adquiridas, uma das vértebras lombares desliza para a frente em relação às vértebras lombares adjacentes, isto é conhecido como espondilolistese lombar. Se a continuidade das vértebras lombares com o arco vertebral ou pequenos processos articulares for interrompida por degeneração, trauma ou factores congénitos, isto é conhecido como ruptura do istmo lombar; se as vértebras forem deslocadas de modo a que a continuidade seja prolongada e as vértebras superiores, arco vertebral, processo transverso e processos articulares superiores forem deslocados juntos para a frente acima do segmento vertebral inferior, isto é conhecido como ruptura do istmo lombar combinado com um deslizamento da coluna lombar. Os factores degenerativos causam mais de 60% de espondilolistese lombar. A idade de início é de 20 a 50 anos.
Diagrama de espondilolistese lombar
Etiologia
As causas da espondilolistese lombar não são bem compreendidas, mas um grande número de estudos demonstrou que os defeitos de desenvolvimento congénitos e as lesões crónicas por esforço ou stress são duas possíveis causas importantes, sendo a última geralmente considerada como a causa principal.
A causa do deslizamento da coluna lombar pode ser congénita (presente no nascimento), onde o istmo da coluna lombar desaba, resultando em danos nas estruturas estáveis da coluna lombar e consequente deslizamento. Estes doentes desenvolvem frequentemente dores crónicas nas costas numa idade jovem, que se agravam progressivamente, com episódios que se tornam mais frequentes e mais graves a cada ano até aparecerem sintomas de lesão nervosa, todos acabando por requerer cirurgia; o deslizamento também pode ser adquirido, ocorrendo na infância ou muito mais tarde. É principalmente causada por stress mecânico excessivo de vários tipos, com gatilhos que incluem levantamento pesado, levantamento de peso, futebol, treino desportivo, trauma, abrasão e rasgamento, e eventualmente também requer cirurgia. Há também um tipo de espondilolistese lombar que é degenerativa, ou seja, uma anomalia estrutural que ocorre devido ao envelhecimento de várias estruturas da coluna lombar. Este tipo de espondilolistese está normalmente associado à estenose lombar espinal, a que muitas vezes nos referimos como espondilolistese lombar degenerativa e que na maioria das vezes requer cirurgia.
A espondilolistese lombar degenerativa ocorre geralmente por volta dos 50 anos de idade e é mais comumente vista nas mulheres. As principais causas da espondilolistese lombar são as seguintes: alterações degenerativas: desidratação e degeneração do disco intervertebral, o que reduz o seu tamanho e diminui o espaço vertebral correspondente, resultando em laxismo dos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Durante a flexão para a frente e a extensão para trás, o movimento normal do corpo vertebral não pode ser contido, resultando em movimento excessivo para a frente ou para trás da parte superior do corpo vertebral, causando deslizamentos vertebrais. Desordens endócrinas: alterações endócrinas nas mulheres durante a menstruação ou menopausa causam osteoporose e, ao mesmo tempo, fazem com que os ligamentos e as cápsulas articulares relaxem e se tornem menos flexíveis, resultando em espondilolistese lombar, pelo que é mais comum nas mulheres após a menopausa. Os sintomas de escorregamento não são óbvios em casos ligeiros, mas em casos graves, existe muita dor lombar, principalmente na região lombar e nádegas, e a dor caracteriza-se por dor, dor de arrastamento e inchaço. Devido à instabilidade das vértebras, os pacientes estão relutantes em permanecer de pé durante longos períodos de tempo ou confiam noutros objectos ou seguram as mãos na cintura para reduzir a carga na região lombar.
Factores predisponentes
As causas da espondilolistese lombar não são bem compreendidas, mas numerosos estudos demonstraram que os defeitos de desenvolvimento congénitos e as lesões crónicas por esforço ou stress são duas causas possíveis, sendo a última geralmente considerada como a causa principal.
Traumático
As fracturas agudas do istmo lombar podem ocorrer como resultado de traumas agudos, particularmente traumas posteriores de extensão, mais comumente vistos em cenas de desporto atlético ou em fortes carregadores de trabalho de parto, quedas de altura ou lesões de acidentes de automóvel.
Herança congénita
A coluna lombar nasce com o corpo vertebral e centros de ossificação do arco, com dois centros de ossificação por lado do arco, um dos quais se desenvolve para a eminência articular superior e raiz do arco, e o outro para a eminência articular inferior, placa e metade do processo espinhoso. Se os dois não sararem, ocorre um colapso do istmo congénito (espondilólise), também conhecido como descontinuidade istámica, resultando em alterações pseudo-articulares localizadas. A espondilolistese também pode ocorrer quando o arco sacral superior ou arco L5 está anormalmente desenvolvido, resultando em espondilolistese sem ruptura do istmo.
Fracturas por fadiga ou lesões crónicas por esforço
De um ponto de vista biomecânico, o corpo está numa posição de pé e a coluna lombar inferior é fortemente pesada. As forças que causam o deslocamento para a frente actuam no istmo, que é relativamente fraco no osso, e isto pode levar a fracturas por fadiga e lesões crónicas por esforço ao longo do tempo e repetidamente.
Factores degenerativos
Como resultado de instabilidade prolongada e sustentada da região lombar ou do aumento do stress, as pequenas articulações correspondentes desgastam-se e ocorrem alterações degenerativas, com a articulação saliente ao nível, combinada com degeneração discal, instabilidade intervertebral e laxidão do ligamento longitudinal anterior, resultando em deslizamento gradual, mas o istmo permanece intacto, daí o termo pseudoslip. Ocorre após os 50 anos de idade e é três vezes mais comum nas mulheres do que nos homens, principalmente na L4 e, em menor grau, nas vértebras L5, com o grau de deslizamento geralmente dentro de 30%.
Fracturas patológicas
Trata-se de uma lesão sistémica ou localizada envolvendo o arco, istmo, sinapses superiores e inferiores, resultando numa perda de estabilidade da estrutura vertebral posterior e escorregamento patológico. As lesões ósseas localizadas podem ser tumores ou condições inflamatórias.
Sintomas
Quando ocorre uma espondilolistese lombar, o paciente pode não ter sintomas e só ser detectado em radiografias; pode também experimentar uma variedade de sintomas associados, tais como dores nas costas, dores nos membros inferiores, dormência, fraqueza e, em casos graves, movimentos intestinais anormais. Os pacientes com escorregamentos mais graves podem experimentar depressão da parte inferior das costas, protrusão do abdómen, ou mesmo encurtamento do tronco e oscilação ao andar. Se não houver um agravamento significativo da espondilolistese lombar, esta pode ser tratada de forma conservadora com revisão regular das radiografias da coluna lombar para verificar o estado da espondilolistese. Se houver dor nas costas e desconforto nas pernas, os sintomas podem normalmente ser aliviados após o repouso
Raio-x de deslizamento da coluna lombar
Ressonância magnética da espondilolistese lombar
Tratamento
Quais são os tratamentos para a espondilolistese lombar? Se não houver um agravamento significativo da espondilolistese lombar, esta pode ser tratada de forma conservadora com uma revisão regular das radiografias da coluna lombar para compreender o deslizamento. Se houver dores lombares baixas e desconforto nas pernas, os sintomas podem normalmente ser aliviados com repouso.
O tratamento conservador inclui repouso na cama, proibição de actividades que aumentem o peso na zona lombar, tais como levantar objectos pesados e curvar-se, combinado com fisioterapia, tais como infravermelhos e terapia de calor, e medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos orais, tais como ibuprofeno e fenbendazol. Além disso, pode ser instalada uma cinta lombar ou um suporte para reduzir a carga sobre a parte inferior das costas e aliviar os sintomas. Os pacientes com escorregamentos mais graves podem experimentar depressão da região lombar, convexidade do abdómen, ou mesmo encurtamento do tronco e oscilação ao caminhar. Os pacientes com deslizamento da coluna lombar devem considerar a cirurgia se tiverem dores lombares crónicas de longa duração que afectem o seu trabalho e qualidade de vida, ou se desenvolverem sintomas neurológicos que não sejam significativamente aliviados por um tratamento conservador regular e ainda tiverem dores lombares de longa duração e outros sintomas concomitantes de deslizamento, ou seja, o tratamento conservador é ineficaz e afecta seriamente a sua vida e trabalho. Existem vários métodos cirúrgicos para espondilolistese lombar, os métodos mais comuns e eficazes são o reposicionamento de deslizamento posterior, fixação interna de parafusos pediculares, fusão intervertebral de implantes, etc.
Precauções
Se houver compressão das raízes nervosas, é também necessária a descompressão do canal radicular nervoso e do canal espinal para eliminar a dor e dormência nos membros inferiores causada pela espondilolistese lombar.
Tratamento da espondilolistese lombar
Prevenção
(1) Reforçar o exercício funcional dos músculos lombares. Músculos fortes das costas lombares podem aumentar a estabilidade da coluna lombar e contrariar a tendência de deslizamento da coluna lombar. Os dois métodos seguintes podem ser usados para exercitar os músculos lombares. Um está na posição prona, com os dois membros superiores na posição raptada, cabeça para cima, peito para cima e membros superiores fora da cama, enquanto os membros inferiores são também endireitados e levantados para trás numa posição de andorinha voadora. O segundo está na posição supina, com ambos os joelhos dobrados e ambos os pés na cama. Inspire, levante o peito e a cintura para que as ancas deixem a cama e exalem para recuperar.
(2) Reduzir a rotação excessiva da cintura, agachamento e outras actividades para reduzir o peso excessivo que suporta na cintura. Isto pode reduzir a tensão excessiva e a degeneração das pequenas articulações da coluna lombar e, até certo ponto, evitar a ocorrência de espondilolistese lombar degenerativa.
(3) Reduzir o peso corporal, especialmente reduzir a acumulação de gordura abdominal. O excesso de peso aumenta a carga e a tensão na coluna lombar, especialmente a acumulação de gordura abdominal, o que aumenta a tendência para que a coluna lombar escorregue para a frente no sacro.
Caso 1: Li XX, mulher, 60 anos de idade, com uma vértebra lombar deslizante de 2° 4.
Radiografias pré-operatórias Ressonância magnética pré-operatória Radiografias pós-operatórias Radiografias pós-cirúrgicas