A pré-excitação é uma anormalidade da condução atrioventricular em que um impulso percorre um canal adicional e excita parte ou todo o ventrículo precocemente, provocando a excitação prematura de parte do músculo ventricular. A pré-excitação é uma arritmia relativamente rara e é diagnosticada principalmente por electrocardiografia. A causa da pré-excitação é a presença de uma via atrioventricular adicional congénita (referida como um bypass) fora do sistema normal de condução atrioventricular. A maioria dos doentes não tem doenças cardíacas orgânicas. É também observada em certas doenças cardíacas congénitas e adquiridas, tais como a subluxação da válvula tricúspide e a cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. Manifestações clínicas A pré-excitação por si só é assintomática. A taquicardia supraventricular complicada é semelhante à taquicardia supraventricular normal. Em casos de flutter atrial ou fibrilação atrial, a frequência ventricular é normalmente de cerca de 200 batimentos/min. Para além de palpitações e outros desconfortos, pode ocorrer choque, insuficiência cardíaca ou mesmo morte súbita. Se a frequência ventricular for extremamente rápida, por exemplo 300 batimentos/min, os sons auscultatórios do coração podem ser apenas metade da frequência ventricular do ECG, sugerindo que metade da excitação ventricular é incapaz de produzir uma contracção mecânica eficaz. As características electrocardiográficas de cada desvio causando pré-excitação são as seguintes: 1. desvio atrial (1) encurtamento do intervalo PR (essencialmente o intervalo P-δ) para menos de 0,12 segundos, na sua maioria 0,10 segundos; (2) prolongamento do período de tempo QRS para 0,11 segundos ou mais; (3) embotamento do início do grupo de ondas QRS, que forma uma gaguez com o resto do grupo, conhecido como pré-excitação; (4) alterações secundárias das ondas ST-T. As alterações do ECG acima são também classificadas como tipo A e tipo B. No tipo A, tanto a onda de pré-excitação como o grupo de ondas QRS são ascendentes no chumbo V1, enquanto que no tipo B, tanto a onda de pré-excitação como a onda principal do grupo de ondas QRS são descendentes no chumbo V1; a primeira sugere pré-excitação miocárdica de base ventricular esquerda ou posterior do ventrículo direito, enquanto que a segunda sugere pré-excitação miocárdica de parede ântero-lateral do ventrículo direito. Esta classificação é limitada pelo facto de a pré-excitação ser um grupo de ondas QRS variável devido a diferentes locais de bypass, mas ajuda a distinguir entre o extremo ventricular esquerdo ou direito, anterior ou posterior do bypass, sendo por isso utilizada até aos dias de hoje. 2. nó atrioventricular, o intervalo PR do bypass atrioventricular é inferior a 0,12 segundos, na sua maioria a 0,10 segundos; os grupos de ondas QRS são normais e não há ondas pré-excitadas. Esta apresentação do ECG é também conhecida como PR curto, síndrome de QRS normal ou síndrome de L, G, L (Lown-Ganong-Levine). 3. ligações ventriculares juncionais e de feixe Intervalos PR normais, grupos de ondas QRS alargados e ondas de pré-excitação. Na síndrome de pré-excitação a taquicardia supraventricular está na sua maioria ausente, e o ECG mostra taquicardia supraventricular com padrão normal de grupo de ondas QRS. Na presença de flutter atrial ou fibrilação atrial, não é raro o QRS permanecer pré-excitado, e o ECG mostra flutter atrial ou fibrilação atrial com um grupo de ondas QRS anormalmente largo; a taxa ventricular é maioritariamente superior a 200 batimentos/min, e pode mesmo ser de 300 batimentos/min. No flutter atrial, pode estar presente uma condução atrioventricular 1:1, e as ondas de flutter atrial podem ser identificadas. Na fibrilação atrial, o ritmo ventricular é irregular, e após longos intervalos, grupos individuais de ondas QRS podem ser vistos com um padrão normal (provavelmente devido a intervalos de bypass prolongados e à perda da condução enigmática no nó AV, com todo ou a maior parte do impulso conduzido através do nó AV), e as ondas de fibrilação atrial podem ser identificadas. Taxas ventriculares muito rápidas podem também estar associadas a alterações de condução intraventricular dependentes da frequência. Diagnóstico 1. síndrome típica de pré-excitação (1) intervalo P-R <0,12 segundos, com ondas P normais; (2) tempo QRS >0,11 segundos; (3) embotamento do início do grupo de ondas QRS, chamado onda pré-excitação ou onda delta; (4) alterações ST-TT secundárias. (4) Mudanças secundárias de ST-TT. Clinicamente, existem dois tipos de pré-excitação: pré-excitação tipo A: os grupos de ondas de pré-excitação e QRS estão para cima no chumbo V1, com os seus canais colaterais localizados em torno do anel atrioventricular esquerdo. pré-excitação tipo B: os grupos de ondas de pré-excitação e QRS estão para baixo no chumbo V1 e para cima no chumbo V5 no chumbo torácico esquerdo, com os seus canais colaterais localizados em torno do anel atrioventricular direito. 2. pré-excitação variável (1) síndrome tipo LGL intervalo P-R ≤ 0,11 s; tempo normal do grupo de ondas QRS; sem δ ondas. (2) Intervalo pré-excitação tipo Mahaim P-R ≥ 0,12 seg; onda de início de onda integrada QRS com ondas δ, mas pequenas ondas δ; tempo QRS ≥ 0,12 seg, mas ligeiro alargamento. Para além das características do ECG acima referidas, o vectorograma do ECG pode ser utilizado como base de diagnóstico e caracteriza-se pelo início do laço QRS a funcionar lentamente em linha recta em todas as superfícies até 0,08 s, rodando depois subitamente e continuando à velocidade normal. o laço QRS pode funcionar por mais de 0,12 s. Os electrogramas de feixe de Hirschsprung e as marcações da superfície corporal ou endocárdica são úteis na identificação dos estímulos paraesternos e na localização do bypass, e desempenham um papel importante na determinação se o bypass está envolvido no laço dobrável da taquicardia. V. Tratamento Não é necessário nenhum tratamento específico para pré-excitação per se. Na presença de taquicardia supraventricular, o tratamento é o mesmo que para a taquicardia supraventricular geral. Em casos de fibrilação atrial ou flutter atrial, se a taxa ventricular for rápida e a circulação estiver prejudicada, recomenda-se a reanimação síncrona de corrente contínua o mais cedo possível. Lidocaína, procainamida, propafenona e amiodarona retardam a condução do bypass, diminuindo a velocidade ventricular ou convertendo a fibrilação atrial e a agitação atrial em ritmo sinusal. O digitalis acelera a condução do bypass e o verapamil e propranolol retarda a condução no nó AV, o que pode aumentar significativamente a taxa ventricular e até levar à fibrilação ventricular, pelo que não deve ser utilizado. Se episódios de taquicardia supraventricular ou fibrilação atrial ou flutter atrial forem frequentes, é aconselhável utilizar os medicamentos antiarrítmicos acima mencionados para a prevenção oral a longo prazo. Nos últimos anos, devido ao rápido desenvolvimento da tecnologia de ablação por radiofrequência de cateter percutâneo, a síndrome de pré-excitação pode ser considerada em primeiro lugar para este tratamento minimamente invasivo e a maioria dos pacientes pode ser curada com bons resultados.