Um grande conjunto de dados previamente publicados na literatura revista pelos pares mostra que a cirurgia de cataratas a laser de femtosegundo (LRLS) oferece vantagens de segurança em relação à cirurgia manual.
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No entanto, os médicos que realizam a cirurgia assistida por laser devem estar cientes de que a selecção dos casos certos é fundamental para que possam tirar partido dos seus benefícios em termos de segurança.
“Se conseguirmos controlar eventos imprevisíveis, conseguir maior precisão, reduzir danos nos tecidos circundantes, introduzir opções que anteriormente eram difíceis de executar, e tudo o que foi dito acima pode ser repetido exactamente, então teremos uma abordagem cirúrgica mais segura”, disse o Dr. Lawless, que é o médico chefe do Eye Institute of New South Wales, Austrália. médico chefe e professor catedrático de oftalmologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Sydney.
“A esmagadora evidência da literatura revista por pares sugere que a cirurgia LRLS é mais segura do que a cirurgia manual”, disse ele.
Durante o seu tempo de apresentação, o Dr. Lawless partilhou 74 trabalhos relatando a eficácia do LRLS, quatro foram ensaios controlados aleatorizados, 12 foram estudos controlados longitudinalmente, sete forneceram provas de Nível A ou B e sete forneceram provas de Nível C.
Summarizando todos os resultados, o Dr. Lawless concluiu que uma incisão da córnea mais precisa e preditiva pode ser feita usando o laser. Além disso, a capsulotomia anterior a laser é mais precisa do que a capsulotomia manual.
Dr. Lawless observou também que existem alguns estudos que sugerem que a capsulotomia anterior a laser não proporciona uma boa continuidade da superfície cortada.
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No entanto, estes estudos utilizaram dispositivos laser de geração mais antiga, que requerem maior energia do que os utilizados actualmente. Descobertas recentes mostram que quando a capsulotomia anterior é realizada utilizando uma energia mais baixa (7 microjoules), o laser quebra a capsulorhexis com um desempenho contínuo da borda da capsulorhexis semelhante ao da capsulotomia manual.
“Os lasers que usamos agora são todos de baixa energia, e muitos dispositivos são mesmo inferiores a 7 microjoules”, disse o Dr. Lawless, que espera que muitos dispositivos laser produzam em breve margens de bursal que se encontram ou excedem os resultados do rasgamento manual da bursal. A relação entre a qualidade do aro capsular e a integridade da cápsula anterior continua por demonstrar.
>br />Muitos estudos têm demonstrado que a cirurgia de catarata assistida por laser utiliza energia ultra-sónica em 40 a 90 por cento menos tempo. Além disso, vários estudos demonstraram que a redução da energia de ultra-sons reduz a perda de células endoteliais.
Além disso, há dois estudos e muitos relatos de casos que mostram uma probabilidade reduzida de edema macular após a cirurgia assistida por laser. Há também uma série de estudos de casos que sugerem que o laser-assistido ajuda em procedimentos mais difíceis, incluindo cataratas totais, glaucoma dilatado por cataratas, transplante pós-corneal, e os casos que requerem dilatação mecânica da pupila.
Com respeito a complicações cirúrgicas, o Dr. Lawless citou a sua literatura sobre um estudo prospectivo analisando resultados pós-operatórios em 1500 olhos. Usando dados publicados de cirurgia manual como referência, o Dr. Lawless descobriu que a incidência de lágrimas de cápsulas posteriores de cirurgia a laser, tanto com como sem descolamento de vítreo, e lágrimas de cápsulas anteriores eram significativamente inferiores aos melhores resultados da literatura publicada.
A incidência de complicações de cápsulas posteriores utilizando a assistência laser (com descolamento de vítreo em 0,08% ou 0,23% dos casos) foi também muito melhor do que a incidência anteriormente reportada de 2% (análise de dados de 600.000 olhos no Registo de Cataratas Sueco), disse o Dr. Lawless.
“No meu caso pessoal de 981 olhos, as lágrimas de cápsulas anteriores ocorreram em 0,1% dos casos, e a incidência de lágrimas de cápsulas posteriores foi 0. Nunca tive tais resultados em cirurgia manual”. Disse ele.
Vozes contrárias: A cirurgia a laser não é tão segura como a cirurgia manual
Dr. Maloney começou por afirmar a sua preferência pela cirurgia a laser. Ele tem realizado rotineiramente LRLS durante dois anos e utilizou três dos quatro aparelhos disponíveis nos Estados Unidos.
No entanto, ele também mencionou as complicações encontradas com os três dispositivos e enfatizou que os lasers também introduzem diferentes questões de segurança. Ele cita a literatura do Dr. Lawless, que destaca alguns problemas de curva com a cirurgia assistida por laser.
Além disso, o Dr. Maloney utilizou vídeos cirúrgicos para recriar o risco potencial de rasgar a cápsula anterior que pode ocorrer com o laser durante a aspiração cortical e a cirurgia ocular a pequenos pupilos.
“Tento evitar realizar cirurgia laser de femtossegundo em pacientes com pupilas pequenas porque para estes pacientes, o laser de femtossegundo pode enfrentar maiores dificuldades,” disse o Dr. Maloney, que é professor clínico de oftalmologia no Instituto Jules Stein Eye da UCLA e director do Maloney Vision Institute . “Além disso, os cirurgiões devem estar cientes de que estes pacientes terão mais dificuldades com a cirurgia assistida por laser, tanto durante a aspiração cortical, uma condição que raramente tem sido relatada antes”.
Ela explicou que na cirurgia assistida por laser, a separação da água é feita separando o córtex do núcleo central, não do saco capsular, e é difícil para a cabeça I/A agarrar o córtex depois de o laser realizar uma capsulotomia anterior.
Ao discutir casos de cirurgia assistida por laser, o Dr. Maloney falou sobre como remover pequenos pedaços do córtex e achou particularmente difícil aspirar o córtex subincisional.
Ao discutir as lacerações das cápsulas anteriores, o Dr. Maloney observou que à medida que a tecnologia melhora e os cirurgiões ganham experiência, a incidência de lacerações das cápsulas anteriores na cirurgia LRLS irá diminuir significativamente.
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No entanto, esta complicação não foi eliminada, disse ele.
Dr. Maloney explicou que os rasgões da cápsula anterior ocorrerão se o laser não criar uma membrana de cápsula anterior flutuante livre, uma vez que qualquer irregularidade na margem de incisão aumentará o risco de rasgamento.
No entanto, porque a pressão criada pelas bolhas de ar dentro da lente permite que o núcleo se desloque anteriormente, isto pode fazer com que a laceração continue a desenvolver-se antes de o olho abrir.
Dr. Maloney também mostrou casos em que a laceração da cápsula anterior se estendeu para a cápsula posterior, e dependendo da extensão da laceração, foi tomada a decisão final sobre o tipo e a opção de implantação da IOL.
>br /> Apesar destes desafios, o Dr. Maloney continua a acreditar que a LRLS é uma das abordagens cirúrgicas mais seguras para a maioria dos pacientes com cataratas.