Abordagem diagnóstica da etiologia da febre prolongada (I)
As doenças infecciosas são uma causa importante de febre prolongada de origem desconhecida
A febre de origem desconhecida (FUO ou FOU) é definida como uma febre que dura mais de 2-3 semanas com uma temperatura corporal ≥38 5°C, que não é claramente diagnosticada após história detalhada, exame físico e testes laboratoriais de rotina.
A infecção é ainda a causa mais comum e importante da FUO. De acordo com a análise clínica de 110 casos de febre prolongada inexplicada no nosso departamento nos últimos anos, as doenças infecciosas representaram 52,7% das causas de FUO, incluindo 47 casos de infecções bacterianas incluindo febre tifóide, endocardite infecciosa, sepsis e abcessos abdominais, enquanto a tuberculose representou 46,6% das doenças infecciosas, sendo a tuberculose extra-pulmonar a mais comum (responsável por 2/3 da tuberculose); seguida pelo vírus CMV e outros agentes patogénicos anteriormente incomuns, tais como os espiroquetas de Burkitt. O segundo é o CMV e outros agentes patogénicos anteriormente pouco comuns, tais como o Burkholderia pseudomallei e HIV, amebas e fungos, que também se podem manifestar como FUO e são dignos de nota.
Nos últimos anos tem havido um aumento da tuberculose, especialmente nos idosos, e a apresentação clínica é variada e atípica. A tuberculose, especialmente a tuberculose extrapulmonar, como a tuberculose linfonodal profunda, a tuberculose hepática, a tuberculose esplénica, a tuberculose geniturinária, a tuberculose do sangue disseminado e a tuberculose espinal, tem uma apresentação clínica complexa e é responsável por uma proporção significativa de febres inexplicáveis de longa data e deve ser levada a sério. Uma história detalhada e um exame físico minucioso podem fornecer algumas pistas, e é essencial dar seguimento a quaisquer resultados positivos suspeitos para um diagnóstico definitivo. O início da tuberculose é geralmente lento, com uma febre baixa prolongada que começa no final da tarde ou à noite e desce para uma temperatura normal na manhã seguinte. Pode ser acompanhado de mal-estar, suores nocturnos e perda de peso, ou pode ser desconfortável, mas a temperatura é instável e aparece frequentemente após a actividade. Alguns doentes podem ter febre alta intermitente, ou podem desenvolver febre alta à medida que a doença progride, sob a forma de retenção ou de febre flácida. Apesar da febre alta, o estado geral do paciente é relativamente bom, em oposição ao desperdício geral e à extrema fraqueza dos pacientes com infecções bacterianas ou lesões malignas com febre. O doente pode ter uma contagem normal de leucócitos no sangue periférico, uma relação gama-globulina elevada, frequentemente uma taxa de sedimentação rápida e um teste de tuberculina forte positivo (PPD). No entanto, um teste PPD negativo não exclui a tuberculose, especialmente a tuberculose hematogénica. Li Longyun et al. resumiram a discussão clinicopatológica de 124 casos febris no Jornal Chinês de Medicina Interna de 1953 a 1997, relatando que quatro dos sete casos com confirmação post mortem de tuberculose hematogénica disseminada nos pulmões tinham radiografias torácicas normais, e que as biópsias hepáticas feitas antes da morte eram frequentemente úteis. Neste grupo de 14 pacientes com TB, apenas um dos diagnósticos ante-mortem foi consistente com a autópsia, enquanto os restantes 13 casos foram mal diagnosticados e são dignos de nota. O diagnóstico da tuberculose linfática pulmonar e cervical não é geralmente difícil e pode ser confirmado por um exame radiográfico do tórax, exame da saliva para bacilos antiácidos e biópsia dos gânglios linfáticos. Os pacientes queixam-se frequentemente de dores lombares ou nas ancas, que são piores com a actividade e não diminuem numa posição deitada. A tuberculose hepatoesplénica é difícil de diagnosticar, geralmente requerendo confirmação patológica, e o tratamento experimental anti-TB é difícil de alcançar resultados a curto prazo. Em casos clínicos de febre prolongada inexplicável com hepatoesplenomegalia progressiva, dor e pressão persistentes no fígado, deve suspeitar-se da possibilidade de tuberculose hepática. Se o doente estiver em bom estado geral e for negativo para os marcadores de hepatite B, deve ser realizada uma laparotomia precoce para confirmar o diagnóstico. Em casos de tuberculose esplénica, FUO e esplenomegalia podem ser a principal manifestação. Em casos de febre com desconforto abdominal superior esquerdo, deve ser realizada uma ecografia ou TAC abdominal, que pode por vezes revelar lesões ocupacionais intra-esplenulares. Em conclusão, a dissecação precoce deve ser realizada em casos de FUO com massas intra-abdominais. É importante notar que a tuberculose também pode ter uma apresentação metaplásica, com poliartrite ou artralgia errante e eritema e febre nos membros inferiores. A tuberculose não responsiva é geralmente observada em doentes que são severamente imunossuprimidos e podem apresentar febre alta, supressão da medula óssea ou reacções semelhantes à leucemia que devem ser levadas a sério. A biopsia precoce do fígado, baço e gânglios linfáticos deve ser realizada em doentes suspeitos.
A febre tifóide, endocardite infecciosa, abcesso subfrénico ou abcesso hepático são também causas comuns de FUO. Em casos de febre prolongada com contagem normal ou baixa de glóbulos brancos, especialmente no Verão e Outono, febre, esplenomegalia com função hepática anormal, diarreia e distensão abdominal, devem ser efectuados testes de hemocultura repetidos. Durante o curso da doença, a potência de aglutinação dos anticorpos “O” e “H” à reacção de Fester deve ser monitorizada dinamicamente. Um aumento de quatro ou mais vezes no período de recuperação é útil para o diagnóstico. O diagnóstico de casos típicos de endocardite infecciosa não é difícil. No entanto, o diagnóstico é mais difícil naqueles sem doença cardíaca subjacente e sem um sopro cardíaco significativo. O uso repetido de antibióticos a curto prazo e as febres recorrentes devem alertar o doente para a possibilidade desta doença. Em particular, deve ser feita uma auscultação cuidadosa do coração para os sopros e a dinâmica dos sopros, e o paciente deve ser notado por anemia progressiva inexplicável, esplenomegalia, hematúria microscópica e hematúria e outros fenómenos embólicos. As culturas de sangue devem ser feitas várias vezes antes da administração de medicamentos antimicrobianos. Um ecocardiograma trans-superfície 2D imediato é útil para detectar a localização, tamanho, número e morfologia dos organismos volumosos. Se necessário, um ecocardiograma transesofágico 2D pode detectar um abcesso de 1-1 mm e não é afectado pela ecogenicidade mecânica da válvula, com uma taxa de detecção positiva de 90-95%, o que é significativamente melhor do que um ecocardiograma transesofágico 2D. Os abcessos intra-abdominais são uma causa comum de FUO, sendo os abcessos hepáticos e os abcessos subdiafragmáticos os mais comuns. Os abcessos hepáticos podem ser mal diagnosticados se forem profundos, a hepatomegalia não é óbvia, e os sinais locais são suaves ou ausentes, mas o FUO é a apresentação principal. Os doentes têm frequentemente fosfatase alcalina sérica aumentada, enzimas hepáticas anormais e bilirrubina aumentada, e ainda podem ser encontradas dores de pressão no fígado ao exame mais atento. O abscesso hepático bacteriano está associado a sintomas toxaémicos graves, incluindo arrepios, hipertermia flácida, inchaço e dor na área hepática, e é facilmente complicado por choque tóxico, com aumento da contagem de leucócitos e neutrófilos no sangue periférico. O diagnóstico de abscesso hepático é de 90%-97% no TAC do abdómen e pode ser confirmado por punção diagnóstica com pus guiada por ultra-sons ou TAC. Além disso, a doença pode ser secundária à sepsis, e as culturas de sangue podem isolar Staphylococcus aureus ou Escherichia coli e outros bacilos gram-negativos. Os abcessos hepáticos amebicos são na sua maioria abcessos solitários com ligeira toxemia, e são diagnosticados por aspiração de pus cor de chocolate e ELISA para anticorpos amebicos séricos. Os abcessos subdiafragmáticos são frequentemente secundários à doença da úlcera perfurada ou apendicite ou após laparotomia. Os doentes apresentam sintomas toxaémicos tais como febre alta, dor no abdómen inferior ou superior, e podem ter derrame pleural ou atelectasia do lobo inferior.
As doenças virais são geralmente auto-limitadas, mas as infecções por EBV e citomegalovírus podem ser a causa de FUO e o diagnóstico baseia-se no isolamento do vírus ou em testes serológicos para o antigénio apropriado ou anticorpos IgM específicos.
Além disso, nos doentes que tomam antibióticos de largo espectro a longo prazo ou medicamentos imunossupressores, a febre febril de origem desconhecida deve ser excluída.
Perturbações do sangue que causam febre
A febre à espera de investigação é um desafio clínico comum e difícil. Alguns distúrbios hematológicos podem causar eles próprios febre e devem ser levados a sério.
1. anemia hemolítica
A anemia hemolítica pode causar febre baixa ou moderada, mas raramente febre alta. O mecanismo pode estar relacionado com a destruição de glóbulos vermelhos e a causa primária de hemólise (por exemplo, perturbações do tecido conjuntivo). As anemias hemolíticas febris comuns incluem púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, outras hemólises intravasculares e anemia hemolítica auto-imune. A febre associada à anemia hemolítica é combinada com anemia e manifestações hemolíticas, e a temperatura corporal regressa gradualmente ao normal à medida que a hemólise é controlada. A anemia hemolítica induzida pela malária pode resultar em febre alta (acima dos 39°C), arrepios e suores abundantes.
2. hiperplasia histiocítica maligna (grupo maligno)
A doença é geralmente acompanhada de febre alta, que pode ser persistente ou irregular. O controlo antibiótico é ineficaz, e alguns casos respondem aos adrenocorticosteróides. O mecanismo de hipertermia no grupo maligno é desconhecido. Estas febres têm manifestações de grupos malignos, tais como grandes gânglios linfáticos do fígado e do baço, icterícia, emaciação, ascite, hemocitopenia, e a presença de grupos malignos de células na medula óssea.
3. síndrome fagocítica reactiva
Esta doença causa febre semelhante à do grupo maligno. No entanto, é essencialmente uma doença benigna. A doença é geralmente auto-limitada com terapia de suporte apropriada, e a febre pode desaparecer à medida que o quadro sanguíneo melhora; no caso de fagocitose reactiva causada por infecção, a febre está frequentemente relacionada com a infecção. Se a infecção for controlada, a febre é controlada.
4.Lymphoma
O linfoma pode causar febre alta e irregular. Também não responde aos antibióticos. Os corticosteróides adrenais e a quimioterapia são eficazes. Estas febres são combinadas com manifestações linfoma, tais como aumento linfonodal superficial ou profundo, alargamento mediastinal, hepatoesplenomegalia ou infiltração gastrointestinal, infiltração cutânea, e células linfoma podem ser detectadas pela patologia. Em alguns doentes que desenvolvem leucemia linfoma, os linfócitos podem ser vistos no sangue periférico e na medula óssea.
5. leucemia aguda não linfoblástica tipo M7
Este tipo de leucemia caracteriza-se pela proliferação maligna de megacariócitos primitivos e ingénuos, que podem ser combinados com mielofibrose aguda, acompanhada de febre alta e utilização ineficaz de antibióticos. Em pacientes em remissão completa, a temperatura corporal pode ser normal.