A pneumonia por radiação é uma reacção inflamatória causada por danos no tecido pulmonar normal no campo de radiação após radioterapia para cancro do pulmão, cancro da mama, cancro do esófago, linfoma maligno ou outros tumores malignos do tórax. Em casos ligeiros, não há sintomas e a inflamação pode dissipar-se por si só; em casos graves, ocorre uma fibrose extensa nos pulmões, o que leva a uma insuficiência respiratória e mesmo a uma insuficiência respiratória. Portanto, a pneumonia por radiação tem gradualmente atraído a atenção dos trabalhadores clínicos, este artigo revê a literatura recente, a sua etiologia e os avanços diagnósticos e terapêuticos são revistos como se segue.
1.Risk factores
1.1 Factores relacionados com a radioterapia A ocorrência e gravidade da pneumonia por radiação estão intimamente relacionados com o método de radiação, a quantidade de radiação, a área de radiação, e a velocidade da radiação. Uma vez que são utilizados diferentes métodos de irradiação de segmentação no processo de radioterapia para tumores, tais como irradiação convencional, irradiação de super-segmentação, irradiação de conformidade, etc., a fim de comparar os efeitos biológicos dos diferentes métodos de radioterapia, sugere-se a normalização dos efeitos biológicos através de modelos matemáticos.
De acordo com as estatísticas do Hospital Zhongshan da Universidade Médica de Xangai, a pneumonia por radiação raramente ocorre naqueles cuja dose de radiação é inferior a 2000 rad dentro de 6 semanas, enquanto a pneumonia por radiação aumenta significativamente naqueles cuja dose excede 4000 rad, e naqueles cuja dose de radiação excede 6000 rad, deve haver pneumonia por radiação. Quanto maior for o campo de radiação, maior será a incidência, mais graves serão os danos dos tecidos pulmonares da radiação de grandes áreas do que a radiação local; quanto mais rápida for a velocidade de irradiação, maior será a probabilidade de produzir danos pulmonares; a probabilidade de ocorrer pneumonia por radiação na irradiação convencional do que a irradiação super-segmentada e a irradiação conforme.
1.2 Outros factores A ocorrência de pneumonia por radiação está também relacionada com o frio e a gripe, quimioterapia combinada, história de doença pulmonar crónica, história de tabagismo, e idade. A aplicação de medicamentos quimioterápicos pode também reduzir a tolerância do pulmão e aumentar os danos causados pela radiação no pulmão, e alguns medicamentos quimioterápicos podem agravar a resposta do pulmão ao tratamento com radiação. A baixa tolerância à radiação, lesões pulmonares pré-existentes, tais como pneumonia, bronquite crónica, doença pulmonar obstrutiva crónica, e terapia de radioterapia, contribuem para o desenvolvimento da pneumonia por radiação. Má tolerância à terapia de radiação.
2.Occurrence mecanismo
2.1 Teoria tradicional A visão convencional é que a pneumonia por radiação é principalmente devida à produção local de citocinas no campo irradiado causada pela radiação, resultando em fibrose pulmonar. Os mecanismos de ocorrência são.
① Pequeno vaso e lesão celular pulmonar tipo II As alterações patológicas na fase aguda ocorrem principalmente 1 a 2 meses após a radioterapia, manifestando-se como lesão capilar resultando em congestão, infiltração de células de edema, e diminuição da regeneração celular alveolar tipo II, enfraquecendo o efeito inibidor no crescimento de fibroblastos e causando a proliferação de fibroblastos.
②Increased produção de radicais livres: experiências em animais revelaram um aumento progressivo do conteúdo de radicais livres no pulmão após a irradiação, que pode ser uma causa directa de danos nos tecidos pulmonares após a irradiação.
(③) Aumento do conteúdo de citocinas: Factor de crescimento fibroblástico e quimiocina actuam em conjunto na área irradiada para causar danos nos tecidos pulmonares.
④Multiprogenitor factores: A ocorrência de pneumonia por radiação é multiprogenitor na natureza, em que macrófagos, mastócitos, fibroblastos e células pulmonares tipo II estão envolvidos no processo de formação.
2.2 Teoria da disseminação A teoria da pneumonia por radiação disseminada sugere que a doença é uma reacção imuno-mediada que produz alveolite linfocítica bilateral e campo de radiação local. As alterações patológicas são devidas aos radicais livres produzidos pela ionização da radiação, que danificam as membranas celulares e o ADN, levando ao mau funcionamento celular e à morte. Seis a nove meses após a radioterapia, as alterações patológicas no pulmão são principalmente fibrose progressiva, com extensa fibrose alveolar, mas a maioria delas não produz sintomas, e se acompanhadas de infecção, produzem sintomas, ou seja, pneumonia por radiação, mas os sintomas variam em gravidade. Os sintomas desaparecem em 2-3 meses após o tratamento activo, e gradualmente transformam-se em fibrose pulmonar crónica.
3.Diagnosis visão geral
3.1 Manifestações clínicas
3.1.1 Pneumonia por radiação: Há um período de incubação após a exposição à radiação, geralmente de 1 a 3 meses entre a conclusão da radioterapia e o aparecimento dos sintomas, e os sintomas podem aparecer antes das alterações de imagem. A pneumonia por radiação pode ocorrer durante a radioterapia para qualquer doença no peito e varia muito desde a falta de manifestações clínicas em casos ligeiros até à insuficiência respiratória rápida e com risco de vida e doença cardíaca pulmonar aguda dentro de poucos dias em casos graves. As manifestações clínicas mais comuns são a falta de ar e a tosse, que varia em gravidade, apresentando-se geralmente como tosse seca, com expectoração do sangue (filamentos) nas fases posteriores. O exame físico é normalmente banal. Ocasionalmente, podem-se ouvir, na zona irradiada, barulhos húmidos e sons de fricção pleural. Podem ocorrer alterações cutâneas no campo de radiação. Os testes laboratoriais na fase aguda carecem de especificidade e podem
Pode haver neutrofilia e taxa acelerada de sedimentação de eritrócitos.
3.1.2 Fibrose pulmonar por radiação: É uma síndrome clínica causada pela ocorrência de danos pulmonares crónicos, e o processo de fibrose pulmonar permanente demora cerca de 6 a 24 meses. Pode não haver história de pneumonia aguda antes do início da fibrose pulmonar, e os pacientes podem estar assintomáticos ou presentes apenas com falta de ar. Os doentes com irradiação Ohno podem desenvolver insuficiência pulmonar crónica e eventualmente doença cardíaca pulmonar crónica e hipertensão pulmonar. Em doentes com sintomas ligeiros, pode não haver anomalias óbvias no exame físico, e algumas áreas irradiadas podem ter sons respiratórios alterados e turbidez de percussão.
3.1.3 Pneumonia mecanizada oclusiva por bronquiectasia fina: apenas alguns casos foram relatados na literatura, todos eles ocorridos em doentes com cancro da mama que receberam radioterapia e podem aparecer 1,5-6,0 meses após o fim da radioterapia. A linfocitose é observada no exame do fluido de lavagem broncoalveolar (BAL), e a patogénese não é clara.
3.2 Manifestações de imagem
3.2.1 Radiografia de tórax [14]: a pneumonite aguda por radiação ocorre perto do fim da radioterapia até 2 meses após a radioterapia, e é vista como uma sombra de densidade homogénea lamelar no campo de radiação pulmonar, com múltiplas sombras pequenas e irregulares com bordas pouco claras, e o bordo da lesão é consistente com o campo de tratamento de radiação, e há uma demarcação clara com tecido pulmonar normal.
A fibrose pulmonar por radiação começa como uma sombra reticulada esguia ou com tiras finas no campo de radiação, que pode aumentar gradualmente após 1 mês, com maior densidade, e as lesões podem expandir-se e fundir-se numa massa densa.
As principais características do desempenho dos raios X são
①fibrous cord shadow: variação em comprimento, espessura, com sombra de hiperdensidade pontilhada no meio, desordem de textura pulmonar, parede torácica e hipertrofia pleural;
sombra semelhante à ②Sheet: sombra do campo de irradiação superior do pulmão em forma de folha com borda proximal clara;
③ alterações pleurais: aderências de hipertrofia pleural, ângulo de diafragma-costela borrado, efusão pleural;
④Pulmonary atelectasia: pode manifestar-se como atelectasia segmentar ou lobar;
⑤ deslocamento mediastinal: mostra deslocamento para a esquerda ou direita, e por vezes mostra apenas deslocamento torcido da traqueia.
3.2.2 Manifestação CT: A fase inicial da pneumonia por radiação mostra pequenas manchas dispersas de sombra de densidade ténue no campo irradiado com bordas borradas, acompanhadas por vasos sanguíneos espessos e sombra brônquica, e a pleura circundante ainda é brilhante e limpa. Na fase intermédia, observam-se alterações pulmonares sólidas, incluindo sinais bronquiais e sacos alveolares, e algumas das margens podem ser estreladas, que se podem estender para além do campo de radiação; observam-se as bandas espessas e longas à volta, e a pleura local perto da parede torácica é espessada e puxada. A fase final mostra grande sombra lamelar hiperdensa no campo irradiado com bordas afiadas, estrias fibrosas aumentadas, espaços lobulares espessados, espessamento pleural ipsilateral, deslocamento mediastinal, e redução do volume pulmonar [15].A TC é melhor do que a película plana de raios X ao mostrar as estruturas internas subtis da sombra da pneumonia radiográfica, tais como sinais vasculares, sinais de inflação brônquica, grandes alvéolos, e dilatação brônquica.
3.3 Encenação e classificação
3.3.1 Encenação clínica O desenvolvimento da pneumonia por radiação típica pode ser dividido em 4 fases.
① Fase inicial: 0,5 a 1 mês, principalmente exsudado;
②Middle fase: 2-3 meses, predominantemente crescimento granulomatoso;
③Late fase: 3 a 6 meses, principalmente fibroplasia, ;
④Late estágio: após 6 meses, principalmente lesões fibróticas.
3.3.2 Critérios de classificação De acordo com os critérios de classificação para a pneumonia por radiação aguda desenvolvida pelo American Cancer Research Collaborative Group (RTOG) em 1995 Classificação:
①Grade 0: sem alterações;
②Grade 1: tosse seca ligeira ou dispneia ao esforço;
③Grade 2: tosse persistente que necessita de supressores de tosse narcóticos, dispneia com ligeiro esforço, sem alteração no raio-X ou ligeira lã de algodão ou sombra escamosa;
Grau 3: tosse severa, supressor de tosse narcótico ineficaz, dispneia com silencioso, imagem de raio-X densa, requerendo oxigenoterapia intermitente ou terapia hormonal;
⑤ Grau 4: insuficiência respiratória, exigindo oxigenação contínua ou ventilação mecânica assistida;
Grau 5: problemas respiratórios fatais.
4.Treatment estratégia
4.1 Princípios de tratamento Nenhum tratamento especial pode ser dado para a pneumonia por radiação com apenas manifestações de imagem e sem sintomas clínicos. Se houver tosse ligeira e expectoração, o tratamento sintomático é suficiente. Os antibióticos são administrados para infecções pulmonares secundárias, a aplicação precoce de glicocorticóides é eficaz, a terapia anticoagulante é administrada, e a inalação de oxigénio pode melhorar a hipoxemia.
4.2 Os adrenocorticosteróides são normalmente utilizados e medicamentos eficazes no tratamento da pneumonia por radiação, especialmente na fase inicial. Podem reduzir o grau de dano das células parenquimatosas pulmonares e microvasos, reduzir a exsudação e edema do tecido pulmonar, e melhorar efectivamente os sintomas. A dose inicial de prednisona é de 60-100mg/d em doses divididas por via oral, e a dose é gradualmente reduzida para 10-15mg/d após a melhoria dos sintomas, por uma duração total de 3-6 semanas. Em casos graves, a dexametasona pode ser administrada por via intravenosa a 10-15mg/d, e depois oralmente a 15mg três vezes por dia após os sintomas terem sido aliviados. A dexametasona também pode ser utilizada para inalação nebulizada, o que é eficaz na redução de reacções sistémicas.
4.3 Anti-infecção A pneumonia por radiação é muito fácil de combinar com a infecção bacteriana, se houver febre alta, contagem elevada de glóbulos brancos totais e neutrófilos, tosse da expectoração do pus amarelo, na utilização de glicocorticóides ao mesmo tempo, deve ser administrada uma quantidade suficiente de tratamento antibiótico eficaz de largo espectro, pode ser mais eficaz.
4.4 Os medicamentos não esteróides indometacina e aspirina podem reduzir eficazmente a lesão celular endotelial vascular e inibir a produção de prostaglandinas e leucotrienos, reduzindo assim os sintomas clínicos de pneumonia por radiação, que pode desempenhar um papel auxiliar [17].
4.5 Redução e prevenção da fibrose pulmonar D-penicilamina, que tem uma afinidade significativa com o tecido pulmonar, é um agente quelante que impede a maturação do colagénio solúvel em sal in vivo, e tem um bom efeito na melhoria dos sintomas subjectivos e da função pulmonar dos pacientes com fibrose pulmonar. Pode retardar a ocorrência de pneumonia por radiação e prolongar o período de sobrevivência.
4.6 Tratamento de medicina chinesa Segundo a medicina tradicional chinesa, a radiação é um mal térmico e venenoso, o calor pode incendiar, e os doentes com cancro têm, na sua maioria, energia positiva insuficiente e estase interna do sangue, pelo que o tratamento deve adoptar o método de nutrir o Yin e humedecer o pulmão, bem como reduzir o veneno e eliminar a estase. A investigação farmacológica moderna prova que a salva do norte tem efeitos antipiréticos e analgésicos; a maidenhair, Zhi Mu, pólen, terra crua, Xuan Shen e gardénia têm efeitos antibacterianos e anti-inflamatórios; o lírio e a maidenhair têm efeitos anti-hipóxicos; a sálvia tem o efeito de prevenir lesões pulmonares radioactivas. Combinadas com drogas ocidentais, podem aliviar significativamente os sintomas, melhorar as alterações patológicas da fibrose pulmonar após radioterapia, e acelerar a recuperação da função pulmonar [18,19].
5. Medidas preventivas
5.1 Dominar a dose total de irradiação A dose de radiação absorvida correlaciona-se com o grau de lesão pulmonar, mas o seu efeito é significativamente influenciado pela divisão diária. um estudo de Graham et al [ 4 ] mostrou que pacientes com cancro do pulmão de células não pequenas foram submetidos a radioterapia quando o V20 (ou seja o volume do pulmão que recebeu >20 irradiação GY em relação ao volume total) foi <22%, 22%-30%, 31%-40% e >40%, respectivamente A incidência de pneumonia por radiação em 2 anos é de 0, 7%, 13% e 36% respectivamente, pelo que, para evitar pneumonia por radiação grave, recomenda-se que a V20 seja <25%.
5.2 Dominar o número de divisões/dose de fractura As divisões reduzem os efeitos biológicos da radiação e são um factor importante que afecta os danos causados pela radiação tardia. Estudos multicêntricos demonstraram que a gama de segmentação, o número de segmentos e a dose total de radiação estão significativamente associados ao risco de pneumonia por radiação, sendo a gama de segmentação >2,67Gy o factor de risco mais importante para a pneumonia por radiação. A dose total de radiação é a mesma, e comparada com uma única exposição, 2 exposições divididas por dia podem reduzir o risco de radiação. Portanto, a dose total de radiação e a sua distribuição de dose única e a dimensão do campo de irradiação devem ser rigorosamente controladas. É melhor efectuar uma projecção tangencial para a radioterapia do cancro da mama, a fim de evitar tanto quanto possível danos pulmonares.
5.3 Controlo do volume de irradiação Geralmente a gama de irradiação pulmonar <25% tem a possibilidade de danos locais no pulmão, mas não causa pneumonia por radiação. Campos mais pequenos, especialmente importantes do ponto de vista funcional e campos pulmonares inferiores volumetricamente maiores, podem produzir sintomas clínicos com irradiação de dose elevada (>50Gy). A incidência de pneumonia por radiação será significativamente mais elevada se o intervalo de irradiação pulmonar for >50%, especialmente se ambos os pulmões forem irradiados em simultâneo. A irradiação de ambos os pulmões >30Gy é uma dose letal, mas foi notificada a morte em doses tão baixas como 13Gy. No entanto, o tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas requer uma dose de irradiação >60Gy para se obterem melhores resultados. De acordo com o protocolo de estudo do Grupo de Radioterapia Oncológica, a irradiação deve ser limitada a 50 px do tumor primário e dos gânglios linfáticos afectados, para além dos quais o grau de lesão pulmonar aumenta significativamente.
5.4 Conhecer o historial do tratamento anterior O risco de lesão pulmonar por radiação aumenta significativamente com ou sem sintomas ou sinais de lesão por radiação anterior. Se a pneumonia por radiação estiver presente no primeiro tratamento, o segundo tratamento pode causar uma reacção grave. Muitos agentes quimioterápicos não só têm efeitos tóxicos pulmonares directos, como também podem agravar os efeitos das lesões pulmonares provocadas pela radioterapia. A bleomicina, quando utilizada em conjunto com a radioterapia, será mais tóxica do que qualquer um deles isoladamente. Outros agentes quimioterápicos que podem aumentar o grau de lesão pulmonar provocada pela radioterapia são a actinomicina, a ciclofosfamida, a vincristina e a adriamicina, etc. A toxicidade da utilização simultânea é novamente maior do que a da utilização alternativa. Se as condições acima mencionadas existirem, é necessário um cuidado especial na formulação de planos de radioterapia e na implementação de radioterapia.
5.5 Observação atenta das alterações das condições No decurso da radioterapia, os pacientes devem ser observados de perto quanto a sintomas respiratórios e temperatura corporal elevada. O exame radiográfico revela pneumonia, a radioterapia deve ser interrompida imediatamente. Uma vez ocorrida a pneumonia por radiação, esta é frequentemente irreversível, o que mostra a importância da prevenção. Além disso, é importante prevenir constipações, deixar de fumar, e tratar activamente as doenças pulmonares crónicas.
Em conclusão, a ocorrência de pneumonia por radiação é o resultado de múltiplos factores, e uma vez que tenha progredido para a fase de fibrose pulmonar, é frequentemente irreversível, pelo que a prevenção e o tratamento precoce são essenciais. Com a contínua actualização do equipamento de imagiologia e o desenvolvimento da tecnologia de diagnóstico por imagem, espera-se uma detecção mais precoce da pneumonia por radiação.