O delírio induzido por drogas é uma doença farmacogénica relativamente comum e é mais comum em doentes com factores predisponentes (por exemplo, idade avançada, perturbações neurológicas, cirurgia e doença crítica). O delírio induzido por drogas está principalmente associado a perturbações neurológicas causadas por drogas que afectam a síntese, a libertação e o metabolismo dos neurotransmissores. As combinações de fármacos são geralmente relatadas em casos de delírio farmacogénico, especialmente em pacientes gravemente doentes com múltiplas condições subjacentes e em pacientes idosos. A combinação de múltiplos medicamentos que afectam a função neurotransmissora é mais susceptível de induzir delírios devido à sobreposição de efeitos farmacológicos. O reconhecimento precoce dos sintomas de delírio e a gestão atempada são particularmente importantes.
Este artigo revê os medicamentos comuns que induzem o delírio, a fim de facilitar o reconhecimento clínico, a prevenção e a gestão adequada.
I. Anti-colinérgicos
Os medicamentos anticolinérgicos são utilizados principalmente clinicamente para antiespasmódicos, inibição da secreção glandular, regulação da paralisia muscular ciliar, etc. O efeito terapêutico no sistema nervoso central não é óbvio, mas à medida que a dose aumenta, irá produzir inibição central, que é a droga mais comum causadora de delírios, tais como atropina, escopolamina, escopolamina, solifenacina, etc.
Segundo, o tratamento de medicamentos neurodegenerativos centrais de patologia
1. medicamentos anti-parkinsonianos
As drogas semelhantes à dopamina amantadina e levodopa, os agonistas dopaministas bromocriptina, carmeglumina e pramipexole, os bloqueadores de receptores colinérgicos biperidina e o inibidor selectivo de monoamina oxidase B selagilina podem induzir delírios, alucinações, paranóia e outros sintomas de hidroxil, especialmente os inibidores selectivos de monoamina oxidase podem causar delírios tóxicos com doses excessivas.
2. medicamentos contra a doença de Alzheimer
A degeneração neuronal colinérgica é um dos factores mais importantes causadores de deficiências cognitivas na doença de Alzheimer, e os inibidores da acetilcolinesterase são actualmente utilizados clinicamente. Foi relatado que o Donepezil e o tacrine nesta classe de drogas causavam delírios.
III. Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos de segunda geração não atravessam facilmente a barreira hemato-encefálica, são altamente selectivos para os receptores H1 e têm um fraco efeito sedativo central, mas doses elevadas podem causar bloqueio do canal de cálcio e induzir delírios. O delirium tem sido relatado como resultado de envenenamento grave com difenidramina e delirium de prometazina e ciclo-heximida.
IV. Drogas para o sistema digestivo
Cimetidina, ranitidina e famotidina são bloqueadores dos receptores H2 que atravessam a barreira hemato-encefálica e têm alguma neurotoxicidade. Quando usados para tratar complicações gastrointestinais em alcoólicos, podem ocorrer delirium tremens, com sintomas semelhantes aos da síndrome de abstinência. A metoclopramida antiemética causa delírios associados ao seu bloqueio de receptores dopaminérgicos. O agente protector da mucosa gástrica bismuto pode causar encefalopatia com um longo curso ou overdose, e o delírio pode ocorrer em envenenamento grave.
V. Drogas para doenças psiquiátricas
1. sedativos-hipnóticos e ansiolíticos
Os graves efeitos adversos das benzodiazepinas tais como lorazepam, triazolam e zolpidem são o delírio, especialmente quando utilizadas em combinação com antidepressivos, a incidência do delírio aumenta significativamente. As benzodiazepinas como o alprazolam são dependentes de drogas e o delírio pode ocorrer quando a droga é subitamente parada. A utilização de midazolam, propofol e dexmedetomidina para sedação e analgesia em pacientes gravemente doentes deve ser gradualmente reduzida.
2. antipsicóticos
A clozapina pode bloquear receptores D1, D2, D3, D4, 5-HT e receptores de histamina H1, e tem uma elevada probabilidade de induzir delírios.
3. antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos tais como amitriptilina e nortriptilina, que têm fracos efeitos anticolinérgicos, podem induzir delírios em doentes idosos, especialmente se a dose for subitamente aumentada. Clomipramina, desipramina e mianserina foram todas relatadas para desencadear delírios. Amitriptilina e o seu metabolito desoxetina têm um elevado risco de delirium a níveis sanguíneos superiores a 450 ng/ml, e o controlo clínico dos níveis sanguíneos pode ser utilizado para evitar efeitos adversos. As instruções para a mirtazapina sugerem que a incidência de delírio é de 0,10-10~1%.
4.Anti drogas-maníacas
O carbonato de lítio deve ser utilizado para tratar a mania através do controlo da concentração sanguínea de lítio, que é de 0,8-1,5 mmol/L em doses terapêuticas. A acumulação de lítio no corpo pode levar a delírios e outras síndromes de encefalopatia. Além disso, a combinação de carbonato de lítio com antipsicóticos tais como tioridazina, clozapina e risperidona pode causar delírios e agravar reacções extrapiramidais. Os sais de lítio devem ser evitados em doentes com neuropatia.
5. drogas anti-epilépticas e anticonvulsivantes
A fenitoína de sódio aumenta o potencial de repouso negativo das células ao inibir o fluxo interno de sódio, aumenta o limiar de excitação das células cerebrais e estabiliza o potencial da membrana, e também aumenta o nível de ácido acridobutírico no cérebro. O envenenamento suave com carbamazepina também pode causar delírios.
Sexto, analgésicos
Os efeitos adversos dos opiáceos incluem alucinações, confusão e delírios. Um inquérito aberto a longo prazo realizado por Wallace et al. mostrou uma incidência de 0,8% de delírios graves em 644 pacientes externos tratados com ziconótido intratecal (dose máxima 240 pLg/d) para dor crónica. A combinação do analgésico tramadol com o antagonista selectivo do receptor 5-HT3 ondansetron pode aumentar o risco de delírio pós-operatório.
VII. medicamentos antipiréticos e anti-inflamatórios
A overdose de aspirina pode desencadear toxicidade do ácido salicílico, que pode progredir para o delírio e a agitação. A toxicidade crónica do ácido salicílico ocorre frequentemente em doentes que utilizam grandes doses de salicilatos há muito tempo, especialmente em doentes idosos. Quando aparecem sintomas de toxicidade, a droga deve ser parada imediatamente e o bicarbonato de sódio deve ser administrado por via oral ou intravenosa para alcalizar a urina, reduzir a reabsorção do salicilato e acelerar a sua excreção, e tomar o tratamento sintomático adequado. Após a concentração de salicilato plasmático ter sido reduzida, o estado mental do paciente melhora. O delirium também foi relatado com celecoxib e ibuprofeno.
VIII. medicamentos anti-microbianos
1. antibióticos
Os antibióticos que têm sido relatados como causadores de delírio incluem cefuroxima, cefepime, ertapenem, meropenem, azitromicina, gentamicina, cloranfenicol, levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina e sulfametoxazol. Os doentes com doenças renais são propensos a reacções neurológicas aos antibióticos, dos quais o delírio é mais comum e principalmente relacionado com a dose.
2. antivíricos
A US Food and Drug Administration emitiu instruções de medicamentos declarando que o aciclovir, o famciclovir e o famciclovir podem causar delírios, epilepsia e outras reacções adversas do sistema nervoso central, e que os doentes idosos ou com insuficiência renal estão em maior risco, enquanto que a toma de medicamentos nefrotóxicos pode aumentar o risco de sintomas reversíveis do sistema nervoso central. O oseltamivir pode induzir comportamentos anormais e delírios e levar a lesões, e os sintomas neurológicos em pacientes pediátricos tendem a ser súbitos e abruptos, pelo que o comportamento dos pacientes deve ser acompanhado de perto durante a administração e, se forem detectadas anomalias, devem ser avaliados os méritos da continuação do medicamento. As reacções adversas graves ao zanamivir incluem também o delírio.
3. agentes anti-fúngicos
Winn et al. relataram um caso de meningite em que a anfotericina B intratecal causou delírios tóxicos graves e anomalias das ondas cerebrais, que se recuperaram após a descontinuação da droga. Os autores concluíram que o efeito adverso estava relacionado com a dose. Também foram relatados eventos adversos de delírio associados ao fluconazol e itraconazol.
IX. medicamentos para o sistema cardiovascular
As drogas envolvidas em eventos adversos de delírio incluem a droga antiarrítmica quinidina; as drogas anti-anginais nitroglicerina, nitrato de isosorbido, e tocainida; a droga cardiotónica digoxina; e as drogas anti-hipertensivas nitroprussiato de sódio, colistina, e metildopa.
X. Hormonas adrenocorticotrópicas
O delírio ocorre normalmente nas primeiras 2 semanas de tratamento. Cerca de metade dos doentes recuperam completamente dentro de 2 semanas após a redução ou descontinuação da dose, e mais de 90% recuperam dentro de 6 semanas. Para sintomas graves, podem ser administrados antipsicóticos de fenotiazina. Os antidepressivos tricíclicos podem exacerbar os sintomas e não são recomendados.
XI. Outros
A ingestão prolongada de sais alcalinos de cálcio pode causar síndrome alcalina láctica, incluindo hipercalcemia e alcalose metabólica, e a crise hipercalcémica pode causar delírio, dor abdominal e cálculos renais. Outros fármacos que têm sido relatados como causadores de delírio são o imunossupressor ciclosporina, os anestésicos cetamina, bupivacaína, propanacol e desflurano, os estimulantes respiratórios centrais metilfenidato e niclosamida, o agente antiasmático terbutalina, o dextrometorfano supressor de tosse, o desinfectante de pele hexaclorofeno, o ácido aminocapróico procoagulante, e o agente antimalárico hidroxicloroquina.